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1、2018年7月综合康复科一级质控分析记录一、本月各项检查整体情况本月一级质控检查项目共5项，包括病区质量考核、基础护理考核、护理文 件书写质量考核、患者身份识别、急救物品质量考核，其中达标率最高为急救物 品管理和消毒灭菌质98.7%，其中合格率最低项目为合格率为 88%，具体数据 详见表11.12018年汇总扣分分值统计表 2项目目标值现况值病区官理质量考核9590急救物品质量考核9098基础护理考核9094护理文件书写质量考核9594.5核心制度中患者身份识9593别二、本月质控项目分析2.12018年月综合康复科各项图1:各项质控达标率图2O18ip7fl 综合康瑕内科一级丿贡控各项指标达
2、标t青况图lOO'Jtgg'SAd，a*7' '孔 93.3% 口标率 合格率制表说明：表示重点22本月扣分现状表2.3扣分现状扣分百分比2.32018年7月病区质量管理各项扣分详表1 :类扣分项目扣分原因扣分别病组织管理0区人员管理王凤燕工作流程回答不全5质王蓉交接班制度回答不全量春柳配制消毒液浓度不达标管环境管理处置室物品摆放不整齐2理1号病房卫生间不清洁药品管理咼危药品（50%GS20ml）无高危药品标示2物品管理紫外线灯车表面有灰尘1科教研管理0合计102.4r冃 忌严-rrrr / r r 亠2018 年7月病区质量管理各项扣分曰分比统计表2 :扣分项
3、目扣分百分比%组织管理00人员管理550环境管理220药品管理220物品管理110科教研管理00合计101002.42018年7月病区质量管理各项扣分比例占比图1 :2018年7 H病区质帚管理各项扣分百分比统计表改善重点制表说明:三、本月改善重点2018年7月一级质控小组针对病区质量管理进行每月不定期检查四次，其中人员管理扣5分，占扣分比例50%，为本月改善的重点，为提高病房管理质量针对人员管理进行系统分析，分析情况详见鱼骨图:3.12018年7月综合康复科病房质量管理中人员管理执行不到位原因分析图2：护士长督查不到位未引起护士重视工作忙要记忆的东 西太多不理解标准护士护士人员不足工作繁忙，
4、压力大惰性翻阅各种制度文件夹后不能及时归位责任护士对各项工作物品分布不合理啖护士站面积小环境流程、职责及核心制度 掌握不到位原因慎独性差'护士自主学习意识差护士责任心不强培训不到位6S管理执行不到位6S管理制度不完善护士不理解6S管理制度 因分析制表说明：主要原因四、整改措施1、护士长每天组织所有上班人员集体学习各班工作职责及工作流程，核心制度、消毒隔离 制度等，第二天考核提问。2、将各项核心制度简化，制成口袋书，分享到微信群，以利于全体人员随时随地学习。3、各项规章制度汇编成册统一放置。4、 护士长与一级质控小组成员不定期督察，将检查结构与责任人绩效挂钩，建立奖惩制度,推动学习。并及
5、时的反馈。5、整理病房质量管理细则，并组织所有护理人员学习。6、责任组长每天检查，护士长每周集中检查一次，并对存在问题及时反馈并整改。7、由责任组长乔彩霞护师按标准做出示病房、示工作室、供所有护士学习并按标准执行。五、质量持续改进效果评价2018年7月份病区质量管理改善重点为：人员管理。经过整改及追踪检查护理人员能熟练 掌握各班工作职责及工作流程，能严格执行各项护理操作技术规。5.1 人员管理检查记录表 3 :日期检查例数合格例数合格率2018年7月26日8675%2018年8月2日10880%2018年8月9日151386%5.2病区质量管理中人员管理整改前后效果比较图3 :腐区质量管理中人
6、员管理樂改前甘效果阳合格率如图3所示，经过整改人员管理项的合格率上升至86%，说明改进措施有效，继续持续改进。一级质控复检项目查检记录2018年7月复检项目复检日期存在冋题质控人签名护士长签名工作职责7月26日上午检查4名在岗护士工作职责，其中王凤燕护师对早班工 作职责回答不完整，王蓉护士对办公班工作职责不知晓。乔彩霞工作流程7月26日下午检查4名在岗护士工作流程，其中赫志芳护士对早班工 作职责回答不完整，春柳护士对辅助班工作职责不知晓。乔彩霞核心制度8月2日检查5名在岗护士核心制度，其中王欢护士对护理质量 管理制度回答不全。郭娜核心制度8月3日检查5名在岗护士核心制度，其中乔彩霞护师对病房管
7、 理制度。乔彩霞消毒隔离制度8月7日检查5名在岗护士消毒隔离制度，其中宋倩护士对手消 毒指针回答不全。乔彩霞消毒隔离制度8月8日检查5名在岗护士消毒隔离制度，其中靳莉护师对手卫 生五个重要指针即三前两后回答不全。靳莉核心制度8月9日检查5名在岗护士核心制度，全部合格。乔彩霞综合康复科2018年8月9日分值''''''''项目病区管理急救物品患者身份识别消毒隔离基础护理目标值现况值9595909590合格率合格数/总检数/率95%100%95%100%97%2018年7月份综合康复科护理质量持续改进分析记录存在问题分析原因整改措施病
8、区管理质量考核：责任护士对各项工作流程、职责及核 心制度掌握不到位原因（1）对病房管理质量标准掌握不到位（2 ）护理人员责任心不强。（3）质控力度不够，质控人员对持续改进认识不足（1、护士长每天组织所有上班人员集体学习各班工作职 责及工作流程，核心制度、消毒隔离制度等，第二天考核 提冋。2、将各项核心制度简化，制成口袋书，分享到微信群， 以利于全体人员随时随地学习。3、各项规章制度汇编成册统一放置。4、护士长与一级质控小组成员不定期督察，将检查结构 与责任人绩效挂钩，建立奖惩制度，推动学习。并及时的 反馈。5、整理病房质量管理细则，并组织所有护理人员学习。6、责任组长每天检查，护士长每周集中检查一次，并对 存在问题及时反馈并整改。7、由责任组长乔彩霞护师按标准做岀示病房、示工作室、 供所有护士学习并按标准执行。质 量 改 进复检结果时间：8月2日复检结果时间：8月9日护士长（建议）：每月从质检问题中选岀 1-2项，进行持续改进护士长审核: