腹痛的诊断思路.ppt

1、腹痛的腹痛的诊断思路断思路 十堰市人民医院 湖北医药学院附属人民医院 袁良俊 腹痛是临床最常见症状之一，其病因繁杂，腹痛是临床最常见症状之一，其病因繁杂，病情多变；涉及学科广，内、外、妇产、病情多变；涉及学科广，内、外、妇产、儿及传染病等科疾病均可引起，诊断处理儿及传染病等科疾病均可引起，诊断处理不当，常可造成恶果，因而对腹痛尤其是不当，常可造成恶果，因而对腹痛尤其是急性腹痛必须尽快作出定位、定性及病因急性腹痛必须尽快作出定位、定性及病因诊断，以防误诊、漏诊及误治，以挽救患诊断，以防误诊、漏诊及误治，以挽救患者生命。者生命。n腹痛（据起病缓急、病程长短）腹痛（据起病缓急、病程长短）u急性腹痛急

2、性腹痛u慢性腹痛慢性腹痛急性腹痛常见病因急性腹痛常见病因(1)(1)n腹腔脏器疾病腹腔脏器疾病(1)(1)u急性炎症急性炎症 急性胃炎、胃肠炎、胆囊炎、胰腺炎及腹膜急性胃炎、胃肠炎、胆囊炎、胰腺炎及腹膜炎，急性泌尿系感染；急性细菌性或阿米巴性痢疾，炎，急性泌尿系感染；急性细菌性或阿米巴性痢疾，急性附件或盆腔炎，急性梗阻性化脓性胆管炎，急性附件或盆腔炎，急性梗阻性化脓性胆管炎，TBTB性性腹膜炎等。腹膜炎等。u急性穿孔急性穿孔 胃、十二指肠穿孔，肠穿孔，胆囊穿孔，子胃、十二指肠穿孔，肠穿孔，胆囊穿孔，子宫穿孔。宫穿孔。u急性梗阻、扭转急性梗阻、扭转 急性肠梗阻，结石嵌顿性绞痛，胆道急性肠梗阻，结

3、石嵌顿性绞痛，胆道蛔虫症，疝嵌顿，大网膜扭转，急性肠套叠，卵巢囊蛔虫症，疝嵌顿，大网膜扭转，急性肠套叠，卵巢囊肿扭转。肿扭转。急性腹痛常见病因急性腹痛常见病因(1)(1)n腹腔脏器疾病腹腔脏器疾病(2)(2)u急性内出血急性内出血 腹腔内各脏器急性自发破裂出血腹腔内各脏器急性自发破裂出血,胆道出血，异位妊娠破裂出血胆道出血，异位妊娠破裂出血u血管病变血管病变 急性肠系膜静脉血栓形成，肝门急性肠系膜静脉血栓形成，肝门静静 脉血栓形成，肠系膜动脉栓塞脾或脉血栓形成，肠系膜动脉栓塞脾或 肾梗塞。肾梗塞。u其其 他他 急性胃扩张，胃、肠痉挛，急性胃扩张，胃、肠痉挛，肠易激肠易激 综合症，痛经，胃神经官

4、能症。综合症，痛经，胃神经官能症。急性腹痛常见病因急性腹痛常见病因(2)(2)n腹腔外脏器疾病腹腔外脏器疾病u胸部胸部 心脏心脏:不典型心绞痛，急性心肌梗死，心包炎不典型心绞痛，急性心肌梗死，心包炎肺、胸膜肺、胸膜:下肺肺炎，肺脓肿，疝，胸膜炎，气胸下肺肺炎，肺脓肿，疝，胸膜炎，气胸u全身性全身性感染性感染性:腹型流感，疟疾，急性血行播散性腹型流感，疟疾，急性血行播散性TBTB，脓毒血症脓毒血症非感染性非感染性:腹型紫癜，腹型紫癜，EPEP，糖尿病，尿毒症，系统，糖尿病，尿毒症，系统 性红斑狼疮，铅、砷、汞、酒精中毒，性红斑狼疮，铅、砷、汞、酒精中毒，神经官能症。神经官能症。慢性腹痛慢性腹痛n

5、1 腹腔器官的慢性炎症：食管炎、胃炎、胆囊炎、腹腔器官的慢性炎症：食管炎、胃炎、胆囊炎、胰胰 腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、crohn病病n 2 空腔器官的张力变化空腔器官的张力变化 胃痉挛胃痉挛n 3胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡n 4 腹腔脏器扭转或梗阻腹腔脏器扭转或梗阻 慢性胃、肠扭转慢性胃、肠扭转n 5 脏器包膜的牵张脏器包膜的牵张 病变肿胀病变肿胀 肝炎、肝癌肝炎、肝癌n 6 中毒与代谢障碍中毒与代谢障碍n 7 肿瘤压迫及浸润肿瘤压迫及浸润n 8 胃肠神经功能紊乱胃肠神经功能紊乱腹痛发生机制腹痛发生机制腹腔内脏器腹腔内脏器 受脊髓后角受脊髓后角

6、 脊髓丘脑束脊髓丘脑束 （换元）（换元）大脑皮层感觉区大脑皮层感觉区 丘脑丘脑 （顶叶）（顶叶）（换元）（换元）腹膜壁、肠系膜根都及后腹膜脊髓对侧腹痛的类型：腹痛的类型：内内脏痛痛 深部的深部的钝痛或灼痛痛或灼痛 疼痛部位含混，通常比疼痛部位含混，通常比较广泛或接近中广泛或接近中线 不伴有局部肌不伴有局部肌紧张与皮肤感与皮肤感觉过敏敏 常伴有常伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋症状症状 放射痛（亦称放射痛（亦称为牵涉痛）涉痛）多多为锐痛，程度痛，程度较剧烈烈 位置明确、在一位置明确、在一侧 局部可有肌局部可有肌紧张或皮肤感或皮肤感觉过敏敏 躯体性腹痛（腹膜皮肤反射痛）躯体

7、性腹痛（腹膜皮肤反射痛）具有脊髓节段性神经分布的特点具有脊髓节段性神经分布的特点 程度剧烈而持续程度剧烈而持续 伴有局部腹肌的强直、压痛与反跳痛伴有局部腹肌的强直、压痛与反跳痛 一般代表有腹膜受侵。一般代表有腹膜受侵。诊断思路诊断思路1.病史及体检病史及体检1、年龄、年龄 性别性别 婴幼儿婴幼儿 先天性消化道畸形先天性消化道畸形 幼儿幼儿 肠寄生虫病、肠套叠、疝嵌顿等肠寄生虫病、肠套叠、疝嵌顿等 青壮年青壮年 急性阑尾炎、胃肠穿孔、肠梗阻腹部急性阑尾炎、胃肠穿孔、肠梗阻腹部外伤外伤 导致脏器破裂内出血等导致脏器破裂内出血等 老年人老年人 胃肠道癌肿及并发症、胆石症或胆囊胃肠道癌肿及并发症、胆石

8、症或胆囊炎炎 妇科疾病妇科疾病 急性附件炎、盆腔炎，异位妊娠或破裂急性附件炎、盆腔炎，异位妊娠或破裂 卵巢囊肿蒂扭转、子宫破裂穿孔、痛经卵巢囊肿蒂扭转、子宫破裂穿孔、痛经 男性男性 溃疡病穿孔、肠梗阻男多于女溃疡病穿孔、肠梗阻男多于女 女性女性 急性胆道疾病、胰腺炎女多于男急性胆道疾病、胰腺炎女多于男 2、既往史、既往史 有类似发作史有类似发作史 应考虑胆石症、胆囊炎应考虑胆石症、胆囊炎 泌泌尿系结石、慢性阑尾炎或慢性胃炎急性尿系结石、慢性阑尾炎或慢性胃炎急性发作，溃疡病活动或出血、穿孔、疝反发作，溃疡病活动或出血、穿孔、疝反复嵌顿，胃肠神经官能症等复嵌顿，胃肠神经官能症等 手术史手术史 胃次

9、全切除术后吻合口溃疡胃次全切除术后吻合口溃疡 出血出血或狭窄肠粘连或粘连性肠梗阻、膈下或或狭窄肠粘连或粘连性肠梗阻、膈下或盆腔脓肿等盆腔脓肿等3.常见脏器疼痛特点常见脏器疼痛特点（1）食管（）食管（T1T6）疼痛部位常在胸骨后疼痛部位常在胸骨后 疼痛常在病变水平（疼痛常在病变水平（T T1 1T T6 6）可伴有吞咽困难和吞咽疼痛可伴有吞咽困难和吞咽疼痛(2)胃与十二指肠胃与十二指肠(T7T9)部位通常在中上腹，有时可偏右或左部位通常在中上腹，有时可偏右或左 疼痛范围较广泛并放射至背部或肩胛疼痛范围较广泛并放射至背部或肩胛 具有以下特点具有以下特点 与饮食有关与饮食有关 可因进食、服用抗酸剂或

10、呕吐而减轻可因进食、服用抗酸剂或呕吐而减轻 常于夜间加重常于夜间加重 消化性溃疡的疼痛常有节律性和季节性消化性溃疡的疼痛常有节律性和季节性 （3）胰腺）胰腺 疼痛可在上腹部，但有时范围广泛疼痛可在上腹部，但有时范围广泛 头部病变位于中线右侧头部病变位于中线右侧 胰体病变痛在脐周或中线部位胰体病变痛在脐周或中线部位 胰尾病变在中线左侧胰尾病变在中线左侧 疼痛常可感觉于腰背部疼痛常可感觉于腰背部 疼痛通常为持续性且较重，但疼痛通常为持续性且较重，但 有时可以轻微有时可以轻微（4）胆道（T6T10）胆囊的疼痛和压痛通常位于右上腹胆囊的疼痛和压痛通常位于右上腹 胆管的疼痛位于剑突下或中上腹胆管的疼痛位

11、于剑突下或中上腹 疼痛常放射到右肩胛间区疼痛常放射到右肩胛间区 起起病病突突然然，为为剧剧烈烈绞绞痛痛，常常伴伴有有发发热热与黄疸与黄疸（5）小肠（T10）疼痛都位在脐周疼痛都位在脐周 通常为绞痛性质通常为绞痛性质(6)结肠（结肠（T8T12）部位：横结肠和乙状结肠在脐与耻骨之间，部位：横结肠和乙状结肠在脐与耻骨之间，升结肠的疼痛在脐右，降结肠在脐升结肠的疼痛在脐右，降结肠在脐 左，直肠在耻骨上或腰骶部左，直肠在耻骨上或腰骶部疼痛可为绞痛性质疼痛可为绞痛性质可因排便或排气可因排便或排气 减轻减轻可伴有排脓血或粘液可伴有排脓血或粘液（7）肾与输尿管（）肾与输尿管（T12L1）解剖部位在腹膜后，属

12、于体性痛，在患解剖部位在腹膜后，属于体性痛，在患侧腰部可有压痛和侧腰部可有压痛和 叩击痛叩击痛泌尿系结石呈绞痛，向下放射至会阴部泌尿系结石呈绞痛，向下放射至会阴部和大腿内侧。和大腿内侧。可伴有排尿痛或血尿可伴有排尿痛或血尿（8）妇科疾病）妇科疾病与急腹症鉴别诊断有关的妇科疾病主要有宫与急腹症鉴别诊断有关的妇科疾病主要有宫外孕，卵巢囊肿或肿瘤扭转和卵巢破裂。外孕，卵巢囊肿或肿瘤扭转和卵巢破裂。疼痛主要在下腹疼痛主要在下腹 与月经有关；可有停经史，疼痛发生在月经与月经有关；可有停经史，疼痛发生在月经 中期或中期后中期或中期后 可有内出血症状可有内出血症状 阴道、腹部双合诊有时可触及有压痛阴道、腹部

13、双合诊有时可触及有压痛 的肿块的肿块4、依急性腹痛部位诊断、依急性腹痛部位诊断最早发生腹痛及压痛最明显的部位常是发生最早发生腹痛及压痛最明显的部位常是发生病变的部位（早期及异位阑尾炎例外）病变的部位（早期及异位阑尾炎例外）剑剑突突下下及及（或或）右右上上腹腹痛痛：多多为为肝肝胆胆系系统统，胃胃或或十十 二二指指肠肠、结结肠肠肝肝曲曲、右右下下肺肺、右右侧侧 胸膜或右隔下、右肾病变胸膜或右隔下、右肾病变 剑突下及（或）左上腹痛：胃、胰腺、脾、结肠剑突下及（或）左上腹痛：胃、胰腺、脾、结肠 脾脾曲曲、左左下下肺肺、左左侧侧胸胸膜膜、左左隔隔下下、心心脏脏或或心心包包病变及左肾病变病变及左肾病变 腰

14、腹部、脐旁痛腰腹部、脐旁痛 肾、输尿管病变肾、输尿管病变脐周痛脐周痛 小肠病变、网膜、肠系膜淋巴结、小肠病变、网膜、肠系膜淋巴结、横结肠等横结肠等右右下下腹腹痛痛 回回肠肠末末端端、回回盲盲部部、阑阑尾尾、右右侧侧腹腹股股 沟疝、右侧卵巢、输卵管等病变沟疝、右侧卵巢、输卵管等病变左下腹痛左下腹痛 左半结肠、左侧腹股沟疝、左侧卵巢、左半结肠、左侧腹股沟疝、左侧卵巢、输卵管等病变输卵管等病变脐下腹痛脐下腹痛 膀胱、子宫或盆腔病变膀胱、子宫或盆腔病变弥漫性或部位不定 急急性性弥弥漫漫性腹性腹 膜膜 炎炎、消消 化化 道道 穿穿 孔孔，梗梗 阻阻 或或 缺缺血血性性病病变变、腹腹型型紫紫癜癜，疟疟 疾

15、疾、流流 感感 及及 风风 湿湿 热热、糖糖 尿尿 病、尿毒症或神经官能症等病、尿毒症或神经官能症等5、起病方式、起病方式突突发发剧剧痛痛 肠肠道道蛔蛔虫虫、结结石石嵌嵌顿顿、疝嵌疝嵌 顿、急性胆囊炎或胰腺炎、顿、急性胆囊炎或胰腺炎、消化道急性穿孔、急性心肌消化道急性穿孔、急性心肌 梗死、心绞痛等梗死、心绞痛等暴暴饮饮暴暴食食酗酗酒酒等等诱诱发发急急性性腹腹痛痛 急急性性胆囊胆囊 炎炎、胰胰腺腺炎炎或或肠肠胃胃炎炎、溃溃疡疡穿穿 孔，肠或卵巢囊肿蒂扭转等孔，肠或卵巢囊肿蒂扭转等6、伴发病症、伴发病症伴发热 先先发发热热后后腹腹痛痛多多为为急急性性炎炎症症，多无需多无需 手术治疗手术治疗 先腹痛

16、后发热，多为外科或妇产科疾先腹痛后发热，多为外科或妇产科疾 病，常需手术治疗病，常需手术治疗伴呕吐 多多为为急急性性胃胃、胆胆囊囊、胰胰腺腺等等炎炎症，肠症，肠 梗阻、结石嵌顿梗阻、结石嵌顿 胃型感冒、肠套叠、神经官能症等胃型感冒、肠套叠、神经官能症等伴腹胀 急急性性胃胃扩扩张张，麻麻痹痹性性肠肠梗梗阻阻、便秘、便秘、尿潴留等尿潴留等 伴黄疸 多多为为肝肝胆胆系系统统的的炎炎症症、结结石石、肿瘤等肿瘤等 7、与排便的关系、与排便的关系腹痛伴腹泻腹痛伴腹泻 多为炎症多为炎症腹腹痛痛伴伴血血便便 肠肠梗梗阻阻、肠肠套套叠叠、坏坏死死 性肠炎性肠炎腹痛伴便秘或停止排便、排气腹痛伴便秘或停止排便、排气

17、 肠梗阻、便秘肠梗阻、便秘 8、伴休克、伴休克急急性性内内出出血血:异异 位位妊妊娠娠破破裂裂或或腹腹腔腔内内脏脏器器 破裂破裂 急性穿孔致弥漫型腹膜炎急性穿孔致弥漫型腹膜炎 腹腔内脏器或卵巢囊肿蒂扭转腹腔内脏器或卵巢囊肿蒂扭转 腹腔内急性血管性病变腹腔内急性血管性病变 急性心肌梗死或休克型肺炎急性心肌梗死或休克型肺炎 辅助检查辅助检查血、尿、粪常规，血生化、心电图、血、尿、粪常规，血生化、心电图、x线线检查等检查等超超声声波波检检查查 对对肝肝、胆胆、胰胰、脾脾、肾肾、输输尿尿管、子宫及附件、盆腔及腹腔等均有较强管、子宫及附件、盆腔及腹腔等均有较强分辨及诊断能力，对胃肠道疾病可提供一分辨及诊

18、断能力，对胃肠道疾病可提供一定的诊断线索定的诊断线索内镜、内镜、CT诊断性腹腔穿刺、阴道后穹窿穿刺术。诊断性腹腔穿刺、阴道后穹窿穿刺术。超声在急腹症诊断中的评价超声在急腹症诊断中的评价超声在急诊中应用广泛，检出率高。通过超声在急诊中应用广泛，检出率高。通过超声检查，可确定病因，决定分科和是否超声检查，可确定病因，决定分科和是否需要手术和选择手术方式。需要手术和选择手术方式。多数受检者在术前能做出明确诊断，从而多数受检者在术前能做出明确诊断，从而降低了创伤探查率。降低了创伤探查率。对于不能获及肯定诊断者，也可缩小疾病对于不能获及肯定诊断者，也可缩小疾病可能范围，并可作出鉴别诊断。可能范围，并可作

19、出鉴别诊断。国内外学者报道，超声对急性胰腺炎的确诊国内外学者报道，超声对急性胰腺炎的确诊率为率为78.1%-92%；并可动态观察急性胰腺炎；并可动态观察急性胰腺炎的变化，可作为判断病变转归的指标。的变化，可作为判断病变转归的指标。对胆囊结石有很高的检出率，国内外报道为对胆囊结石有很高的检出率，国内外报道为89%-95%，且能发现，且能发现X线检不出的透光的结石。线检不出的透光的结石。因其具有无创伤、无放射、方法简捷，可重复因其具有无创伤、无放射、方法简捷，可重复检查的特点，且诊断符合率在检查的特点，且诊断符合率在90%以上，故可以上，故可作为急腹症检查的首选方法。作为急腹症检查的首选方法。谢 谢