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1、1,布病临床及治疗,包头市疾控中心 王肇军 2011年10月,2,不同情况的临床表现 布病诊断 临床分期 布病治疗,3,不同情况的临床表现,布病是一种全身性的疾病，在不同的情况下患布病，可以出现多种多样的临床症状和体征，但往往又缺乏特异性。因为这些症状和体征也可以在患有其它疾病的患者身上存在。这一点称之为布病临床表现的多形性。另一个特点是病人的主诉颇多，经常改变，检查时却很少发现异常所见。,4,再次感染布病患者的临床特点接种过布氏菌活菌苗的人患布病的临床特点人、畜免疫用活菌苗感染后的临床特点儿童布病 布氏菌的L型与慢性布病的关系不同种的布氏菌感染患者的临床特点,5,常见临床表现,主要症状发热出
2、汗乏力肌肉和骨关节疼痛,6,主要体征,淋巴结肿大肝、脾肿大睾丸肿大骨关节肿大,7,再次感染布病患者的临床特点,有关布氏菌的再次感染是我们在实际工作中经常遇到的一个非常复杂的问题。人患布病后，机体对布氏菌的再次攻击具有一定的免疫力。但是，这种免疫力是不够巩固的，是相对的和暂时的，当过量的布氏菌再次侵入具有一定免疫力的机体时，能够突破免疫作用，引起感染发病。,8,病愈的人又长期生活或工作在与布氏菌相接触的环境中，由于反复接触病原菌是可以再次感染发病的。因此，在有流行病学先决条件存在时，病人经过治疗恢复健康或症状自行缓解持续一定时间后，再次出现布病固有的临床症状时，应当考虑有再感染的可能。,9,严格
3、说来，再感染有以下三种可能性：一种是机体内保留布氏菌并存在免疫反应时的再感染(又叫重复感染)；另一种是机体中没有布氏菌但免疫反应仍为阳性的再感染；第三种是体内既没有布氏菌又没有免疫反应的再感染。,10,再次感染和发病一般都在首次患病后的一个较长时间内发生。但到底在第一次病愈后的多长时间内可能发生再感染，比较难回答，一般再感染发生的时间在病后的1年以上。,11,再次感染时也可分为急性和慢性两种形式的临床经过：急性期病人的特点是起病急剧，大部分病人有寒战、发烧、多汗、乏力、关节肌肉疼痛等症状，体温可达39或40。无论急性期还是慢性期病人，局部损害都是比较明显的，尤其是关节和神经系统的损害。病人几乎
4、都有关节、肌肉疼痛症状。机体在重复感染时是从局部表现进行的应答反应。,12,再感染和复发的鉴别,再感染和复发的鉴别是比较困难的。特别是在与传染源反复接触的环境中或生活在疫区的，更为困难。到底在什么时间出现布病的临床症状才能算复发，一般复发是在完成治疗以后的10个月内出现。但脾内产生布氏菌局限化的病人，在更长的时间后才复发。,13,在有流行病学先决条件存在时，在持续时间不少于一年的缓解之后，出现了布病的症状，这时应考虑再感染，而不是复发。总之，再感染和复发没有客观指标能够加以区别，可供参考的指标一是发病的时间，二是看是否存在流行病学先决条件。而感染后经过5年以上，发生了疾病的急性期的症状，凝集反
5、应和血培养阳性，可以说是支持再感染，不支持复发。,14,接种过布氏菌活菌苗的人患布病的临床特点,人群的活菌苗接种，确实能增强机体的免疫力，这种免疫力并不是绝对的。接受过活菌苗预防接种的人，当遭受布氏菌的侵袭时，也有可能感染发病，患病后的临床表观，轻重不一，多数人患病后的疾病经过轻，持续时间较短。特别是第一次接种菌苗者更是如此。,15,菌苗接种者患慢性布病后其症状是不典型的, 临床症状轻微的主要原因是机体已具有一定的免疫力。侵入机体的细菌很快被这种防卫功能所杀灭或局限。即使发生病理过程损伤也较轻，使之呈轻型经过。 但是，部分接受过预防接种的病人，与没有免疫过的病人相比，网状内皮系统、骨关节系统、
6、神经系统和心血管系统的损害是比较严重的。出现发热、多汗、头疼、头昏、腰痛，全身虚弱等症状。,16,人、畜免疫用活菌苗感染后的临床特点,人、畜免疫用的活菌苗，虽然对人或家畜来说是弱毒菌株，但如果使用不当，可以引起人的感染发病。,17,人群免疫用活菌苗，引起的感染发病,人群免疫用的19-BA、104M等活菌苗，引起人感染发病的主要原因:使用剂量过大，使用途径错误。 如把皮上划痕用的剂量误作皮下或皮内注射，这样就可以突破机体的自卫防御功能、引起感染发病。,18,19-BA和104M活菌苗感染后，大部分人于612小时出现急性期布病的症状，发冷发烧，体温高达39以上，多汗，全身不适，关节或肌肉疼痛，有的
7、出现肝脾肿大，睾丸肿痛，孕妇发生流产。少部分病人可转为慢性，甚至在1、2年后仍表观虚弱，乏力、多汗和关节疼痛等症状。注射菌苗的局部反应较重，皮肤充血肿胀,注射部位出现硬结，逐渐化脓，流淡黄色或粉红色脓汁，伤口不易愈合，甚至45个月时仍有脓性分泌物溢出。注射后310天左右，注射侧腋下淋巴结肿大，上肢不能抬举。从血液中分离出布鲁氏菌。,19,畜用活菌苗引起人的感染发病,国内外经常有关于畜用活菌苗引起人感染发病的报道。我国自从在畜间应用M5号和S2号菌苗以来，一些从事兽用菌苗研制、生产和使用的人员，出现类似布病的临床症状。从血、尿中可分离出布鲁氏菌。,20,感染发病,急性感染如果一次大剂量M5号菌或
8、S2号菌进入机体，表现为急性布病的症状:寒战、高烧、全身无力，关节疼痛。有的反复发作，影响劳动。,21,慢性感染：这种情况多发生于从事菌苗生产的人员，而且经常是反复感染的结果。患者没有明显的局部反应，全身症状也不典型。多为不知不觉的发病，发病初期虽然可能有轻微症状，但往往不被重视。多呈慢性经过，表现为低烧、乏力、关节酸痛。临床症状较强毒菌感染者轻。肝、脾肿大、滑囊炎少见。也有部分慢性感染者的症状比较严重。,22,儿 童 布 病,近年来儿童感染布病逐渐增多。各年龄的儿童都可以感染发病，其中以学龄儿童尤为多见。主要是经口或接触感染的。,23,儿童布病的临床经过和成人基本上是一样的，也表现为症状的多
9、样性。常见的临床表现是发烧、多汗、关节疼痛。有的患儿因关节疼痛而不敢站立，通常为一过性的（95%）。在少数病例中也可形成关节炎及各种皮疹。患儿表现为头痛、失眠、情绪不稳定和肝、脾肿大等。,24,但由于儿童正处在生长发育阶段，与成人比较反应性较低，致使临床表现与成人也有些不同之处。病人多无前驱期症状，临床表现轻微，病程较短，各系统的损害均较轻微，且发生率低。出现的症状多为一过性的，很少造成器质性损害及明显后遗症。中枢神经和周围神经系统的损害少见。,25,布氏菌的L型与慢性布病的关系,许多微生物，不管其种的来源如何，均可转化为L型。在不同条件下，布氏菌除了能够以光滑型和粗糙型形态存在外，也可有L型
10、。布氏菌的光滑型在体内具有较强的繁殖能力和毒力，在体内生存的能力强，是产生布病急性期症状的主要形态，粗糙型布氏菌致病力较弱，人感染后产生的临床症状轻微。,26,关于L型布氏菌与人感染发病的关系，国外进行了深入的研究，认为L型布氏菌与布病的慢性感染有关。L型布氏菌可以在体内长期生存，该型布氏菌在体内有很高的繁殖能力，因为细胞内的原生质体同时保持着二分裂的能力。L型布氏菌在敏感动物体内长期存在是和这种繁殖方法的多样性密切相关。,27,L型布氏菌和布病复发也有一定关系，复发乃是由L型又变为S型的结果。L型布氏菌虽然毒力低，致病力弱，但可以在体内较长时间存在，使疾病呈慢性经过，一旦返祖，毒力也相应的得
11、以恢复，对机体构成一种潜在危险，可以引起疾病的复发。,28,青霉素诱导的布氏菌L型对机体的毒力虽然大为减弱，但这种L型布氏菌在机体内不仅能长期存在，而且对抗生素有较高的抵抗力。在对慢性布病进行治疗时，长期应用各种抗生素和化学疗法，就可能使患者机体内布氏菌形成L型，当形成L型时，就对抗生素表现出较高的抵抗力。布氏菌对抗生素不敏感，或产生耐药性，与这种现象有一定关系。,29,由于L型布氏菌毒力低，其致病性也非常弱，往往只引起机体出现轻微的病理组织学改变，或根本不引起任何病理改变和临床症状。某些人呈隐性感染与L型布氏菌有一定关系。 目前对这个问题的研究还很不够。今后应加强L型布氏菌与慢性布病、隐性感
12、染关系的研究。,30,不同种的布氏菌感染患者的临床特点,由于菌种毒力等因素的不同，患病后的临床表现也不完全一样：羊种布氏菌毒力最强，患者中毒症状严重，多有典型的发烧，多汗，头痛，虚弱，关节痛，肝脾及睾丸肿大等急性症状。猪种布氏菌毒力次之，患者临床症状多不典型，一般表现无力和关节疼痛。,31,牛种布氏菌毒力最弱，对人的致病力轻，只有散在的轻症病例。犬种布氏菌感染常常没有严重的症状，病程短没有并发症。近年来急性期布病患者临床症状非常典型，出菌率也很高。,32,病程与预后,病程长短不一，以312个月者居多，多数患者只要治疗及时，一般预后良好。有些患者未经治疗也可以自愈。但也有些患者没有及时治疗，易由
13、急性转成慢性，反复发作，迁延数年，严重影响劳动能力。,33,临床分类规则,临床分期1、急性期：发病3个月以内，凡有高热者有明显其他症状、体征（包括慢性期患者急性发作），并出现较高的血清学反应者。2、亚急性期：发病在3-6个月，凡有低热和有其他症状、体征（即有慢性炎症），并出现血清学阳性反应或皮肤变态反应阳性者。,34,3慢性期：发病6个月以上，体温正常，有布病症状、体征，并出现血清学阳性反应或皮肤变态反应阳性者。4残余期：体温正常，症状、体征较固定或功能障碍往往因气候变化，劳累过度而加重者。,35,布病的治疗,布病是一种传染变态反应性疾病。因此尽快消灭病原体，才能收到良好的疗效。所以，应该早期
14、诊断，在急性期按照规定全程治疗。并且要不断的消除病人疑虑，增强信心，坚持治疗，适当增加蛋白质，维生素等营养物，提高患者的抵抗力。治疗方法要适当，急性期要采用中、西医结合方法治疗。,36,急性、亚急性期布病治疗,（一）抗生素疗法 1、传统抗菌药物的应用 （1）四环素类抗生素，并用链霉素治疗 一般应用四环素抗生素类药物有四环素，土霉素，金霉素，最常用的是四环素。三种抗生素用法大致相同，21日为一疗程，可再重复12个疗程，一般疗程间隔57天。 第一疗程并用链霉素。应用此治法，一般治疗后4872小时，体温开始下降，平均退热期为57天。,37,利福平（Rifampicin）,并用强力霉素（doxycyc
15、line）治疗利福平成人每天600900毫克，分两次口服；并且每天早晨口服强力霉素200毫克，连续给药最短6周。,38,2、新型抗菌药物的应用,随着医药学的不断发展，一些新型抗生素被应用于布病的治疗。（1）喹诺酮类抗菌药物的应用 是新一代抗菌药物（环丙沙星、氧氟沙星及氟派酸），不仅抗菌谱广，且抗菌作用强，对革兰氏阴性菌有较强杀菌作用，对布氏菌有效。临床治疗有一定疗效。,39,（2）头孢菌素类抗生素的应用,头孢菌素类根据其抗菌谱、抗菌活性、对内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，目前分为四代。第一、二代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性，第三、四代头孢菌素对革兰阴
16、性杆菌具有抗菌作用。,40,（3）大环内酯类抗生素的应用,红霉素等大环内酯类抗生素,作用于细胞核糖体50S 亚单位，阻碍细菌蛋白质合成，临床上主要用于治疗由革兰氏阳性菌、支原体等引起的感染和部分革兰氏阴性菌，在临床上应用较广，可用于治疗多种微生物感染引起的疾病。近几年来，新型大环内酯类抗生素抗菌谱广，已上升为仅次于青霉素、头孢菌素的第3大类抗生素。口服后生物利用度仅为37。换言之，绝大部分在消化道中并未被吸收利用。,41,3、孕妇的抗菌治疗,妇女在怀孕期，患有急性或亚急性布病时都可以引起胎儿死亡，因此更要给予及时的妥善治疗。治疗方法,42,（二）对症治疗,头疼或失眠者，可口服止痛剂或镇静剂，如
17、复方阿斯匹林，苯巴比妥等。高热持续不退者，可采用物理方法降温或服退热剂。关节疼痛严重者，可用510%硫酸镁局部湿热敷，每日23次，局部关节腔积液时，可行关节腔穿刺，抽出其内积液，注入链霉素0.10.2克。12周注谢一次。,43,(三）激素治疗,当患者血小板严重减少或有明显的血管内凝血时，应用氢化考的松，可以挽救生命。 中毒症状严重，睾丸显著肿胀者，可使用激素治疗。 但一般情况下禁用激素治疗。,44,慢性期布病治疗,利福霉素类抗生素，并用四环素或磺胺类，以口服为主，配合中药进行治疗。,45,中医中药治疗,肝肾虚亏型：1阴虚症：乏力盗汗，自觉发烧，手足发热，口燥咽干，虚烦不眠，腰、髋、骶膝关节或肌
18、肉酸痛。2阳虚症：乏力自汗，四肢发凉，畏寒喜暖，阳痿不举，遗精崩带，小便溺频，大便溏泻，筋脉拘紧，肌肉酸麻，腰、髋、脊、骶、膝关节酸痛。,46,处方：全归饮 菟丝子20、狗脊20、骨碎补20、怀牛膝20、枸杞子25、黄精20、五味子15、当归20、陈皮15。用法 水煎服，煎三次，分二次饭后口服，一日一剂，10天为一疗程，间隔3-5天，连服6-8个疗程。,47,经络阻滞型（痹痛型） 关节肌肉游走性、固定性疼痛，肿胀，活动受限，气温变化时疼痛加剧。 处方：蠲痛汤 骨碎补15、炒桃仁15、红花15、莪术15、怀牛膝15、丹参15、续断15、桂枝15、防风15、穿山龙30、炒苍术20、陈皮15、羌活1
19、5、当归15、川芎15。 用法：同全归饮。,48,疗效判定,治疗布病的根本目的的在于消除病人临床症状，使体力和劳动能力得到恢复，防止复发。因此，在评价治疗效果时不仅要看到近期疗效，还应特别注意远期效果，暂定试行治疗效判定标准如下：,49,（一）近期疗效的判定 1、治愈（1）体温恢复正常，其他临床症状，体征消失。（2）体力和劳动能力恢复。（3）原有布氏菌培养阳性者，应两次（间隔半个月，至一个月）细菌培养转阴。临床化验检查各脏器功能均正常（布病血清学反应不一定转为阴性）。,50,2、基本治愈： （1）体温恢复正常，其他主要临床症状和体征消失。（2）体力和劳动能力基本恢复。 （3）原布氏菌培养阳性者
20、，两次细菌培养转阴。,51,3、好转：上述三项指标达到两项者，或一，二项指标比治疗前有好转。 4、无效（1）治疗前后无显著变化或无变化（2）治疗后有短期症状改善，但停药两周又复发者。,52,远期（一年以上）疗效,1治愈：近期治愈的三个指标维持一年以上 而无复发。 2基本治愈：近期治愈的三个指标能维持一年以上仅有轻度反复，但不经治疗自行缓解。3 好转：仍有轻微症状（如关节疼痛），劳动能力受到一定的影响，但较治疗前有增强。4、无效：同近期疗效的无效指标。,53,对布氏菌病治疗手段的展望,布氏菌细胞内寄生和变态反应的特点使得临床治疗工作多年来进展不大。如何进一步提高临床治疗效果，是我们深入探索的课题。,54,