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1、氟烷的临床应用-夏中元,1,七氟烷（Sevoflurane）的临床应用,武汉大学人民医院麻醉科 夏中元,氟烷的临床应用-夏中元,2,吸入麻醉面临的挑战,丙泊酚药理作用特点和临床应用(新发现),诱导迅速半衰期短:适合维持麻醉苏醒快及完全恶心呕吐发生率低,“丙泊酚时代”国外:1990年(英国和法国为代表) 国内:九十年代中期,氟烷的临床应用-夏中元,3,异丙酚临床应用问题(再思考),循环和呼吸剂量依赖性抑制无镇痛作用或镇痛作用弱 术中知晓 灌注综合征, 复合麻醉重新认识吸入麻醉,吸入麻醉面临的挑战,氟烷的临床应用-夏中元,4,对吸入麻醉的再认识,吸入麻醉的优点(对比认识), 作用全面:易满足全麻“
2、四要素”易于调控:麻醉容易加深或减浅,便于苏醒 脏器保护:麻醉药的治疗作用,对吸入麻醉药的再认识(“纠正错误”), “不适合”全身麻醉诱导“无蓄积”:对其分布的再认识吸入方式与苏醒的特点的再认识 “ 0.1MAC效应”的发现:减少苏醒期的躁动,氟烷的临床应用-夏中元,5, 吸入麻醉“新浪潮”,美国90%的全麻手术使用七氟烷(维持) 欧洲70%-85%的麻醉医生常规使用七氟烷或地氟烷 日本麻醉医生近95%的全身麻醉使用吸入麻醉,氟烷的临床应用-夏中元,6,七氟烷是吸入麻醉的里程碑 吸入麻醉药的第一选择 (SEVOFLURANE IS THE BEST VOLATILE ANESTHETIC EV
3、ER DEVELOPED),七氟烷的药理特点,C. Philip Larson,血/气分配系数低 对呼吸系统影响小：无味（水果芳香气味）； 呼吸道刺激最小对心血管系统影响小：心肌抑制小 不刺激儿茶酚胺的释放 特有的心肌保护作用，保护心肌细胞缺血后再灌注损伤恶心和呕吐发生率低(相对于其它吸入麻醉药)安全且对脏器具有保护作用：优越于其它吸入麻醉药,氟烷的临床应用-夏中元,7, 1960s: Travenol 实验室合成 化学结构:,七氟烷的发展史,CF3,CF3,HC,O,CF,H,H,三个国家的研究表明：七氟烷的代谢产物-化合物A - 乙烯醚（PIFE） 具有肾毒性，对小鼠肾功能造成损害 ),
4、七氟烷应用安全吗？（延缓了七氟烷的临床应用）,氟烷的临床应用-夏中元,8,九十年代起陆续在西方国家使用 1994年美国FDA批准 广泛使用国内自2000年开始应用于临床, 但Frank等人研究:化合物A的产生条件是CO2吸收罐的温度50C 使用钙石灰时化合物A产生非常少 和新鲜气流 速度均2 L/min化合物A产生非常少 该化合物降解快 ，发现对人、狗和猪等肾功能无损害七氟烷是肝损伤最小的吸入麻醉剂且对心脏、脑具有保护作用ASA一系列研究表明：微量吸入包括七氟烷等对麻醉医师是安全的！,氟烷的临床应用-夏中元,9,七氟烷的临床特点,对七氟烷特点的认识,诱导-舒适 控制-精确 苏醒-快捷循环-影响
5、小（心脏手术首选） 脏器-保护（心脑手术麻醉首选）,氟烷的临床应用-夏中元,10,诱导-舒适,水果味对咽喉、气道无刺激 不引起咳嗽反射或喉痉挛不增加呼吸道分泌;扩张支气管快速-血/气分配系数低（血气溶解度低） 适合于：难以静注的小儿患者 门诊病人 采用面罩诱导,七氟烷的临床特点,适于面罩诱导: 患者的接受度高:无异味;免除注射疼痛 自主呼吸的维持:适于特殊气道;可避免了神经肌肉阻断药,氟烷的临床应用-夏中元,11,七氟烷诱导可明显减少病人咳嗽,七氟烷 异氟烷,在麻醉诱导时咳嗽病人的百分比,舒适（1）,氟烷的临床应用-夏中元,12,七氟烷能和异丙酚一样快速诱导,舒适（2）,氟烷的临床应用-夏中元
6、,13,控制-精确,血/气分配系数低，0.630.69 肺泡浓度（FA）和吸入浓度（FI） 之间的差值越大，麻醉控制越精确,七氟烷的临床特点,快速起效，快速排出更精确控制麻醉深度控制麻醉诱导和苏醒,SEVOFLURAN,Eger, E., Eisenkraft J, et al.吸入麻醉剂药理学 第二版, 2003,氟烷的临床应用-夏中元,14,苏醒-快捷 (1),对246例外科门诊手术病人的研究提示：七氟烷麻醉后复苏指标优于异氟烷,达到恢复指标的分钟数,氟烷的临床应用-夏中元,15,苏醒-快捷(2),肥胖病人长时间麻醉后，七氟烷复苏时间明显小于异氟烷,麻醉后的分钟数,肥胖病人可以出PACU百
7、分比,七氟烷,异氟烷,氟烷的临床应用-夏中元,16,苏醒-快捷(3),在50例泌尿外科及眼科手术病人中，七氟烷麻醉后复苏时间明显小于异丙酚,七氟烷,异丙酚,达到对指令有反应的分钟数,Motsch et al. Anaesthesist， 1996;45:S57-62,氟烷的临床应用-夏中元,17,循环-影响小,七氟烷的临床特点,与异氟烷相比，七氟烷在心率控制方面更有优势,Frink et al. Anesth Analg ,1992;74:241-5,清醒 术2min 手术15min 手术60min 术毕前5min,氟烷的临床应用-夏中元,18,器官保护-心脏, 七氟烷不释放儿茶酚胺不引起心律
8、失常扩张冠状血管增加冠脉血流量 缺血预适应：激活KATP通道抑制缺血期线粒体功能减少自由基产生,七氟烷的临床特点,氟烷的临床应用-夏中元,19,器官保护-心脏(1),在冠脉搭桥病人中应用七氟烷麻醉较异丙酚出现更少的心肌损害,肌钙蛋白水平(ng/ml),冠脉搭桥术后天数,氟烷的临床应用-夏中元,20,器官保护-心脏(2),应用七氟烷麻醉的冠脉搭桥病人在PACU的时间较异丙酚更短,在PACU的小时数,氟烷的临床应用-夏中元,21,器官保护-肝脏,七氟烷的临床特点,七氟烷是肝损伤最小的吸入麻醉剂,氟烷的临床应用-夏中元,22,器官保护-脑,抑制缺氧缺血性去极化(Hypoxic/Ischemic De
9、polarization) 减少缺血期间ATP的消耗,维持神经元所需的能量七氟烷预处理的剂量依赖性激活KATP 抑制缺血期神经元的钙离子和兴奋性氨基酸浓度升高 增加神经元的存活率和促进神经元功能恢复,七氟烷的临床特点,氟烷的临床应用-夏中元,23,器官保护-脑(1),七氟烷能减少缺氧期间神经元ATP的消耗,J Wang, JE. Neuroscience, 145:1097, 2007,Effect of sevoflurane on ATP during hypoxia,氟烷的临床应用-夏中元,24,器官保护-脑(2),七氟烷预处理的剂量依赖性(ATP敏感性钾通道),Franz K. Bra
10、in Res ,1021:76,2004,Sevoflurane-induced preconditioning is dose-dependent in vitro.,氟烷的临床应用-夏中元,25,器官保护-脑(3),七氟烷降低缺血脑细胞内钙离子浓度,J Wang, JE. Cottrell, IS. Kass. Neuroscience 145:1097, 2007,Effect of isoflurane and sevoflurane on intracellular Ca+ concentrations,氟烷的临床应用-夏中元,26,器官保护-脑(4),七氟烷预处理改善缺血1星期后C
11、A1神经元的存活率,J Wang, JE. Cottrell, IS. Kass. Neuroscience 145:1097, 2007,氟烷的临床应用-夏中元,27,七氟烷的临床应用,应用范围,全身麻醉：麻醉诱导、麻醉维持 镇痛 其他：哮喘及持续状态,诱导: 小儿麻醉诱导(已取代氯胺酮) 气道困难的“试验性”吸入,氟烷的临床应用-夏中元,28,术前给药,麻醉诱导,麻醉维持,呼吸管理气管插管控制呼吸辅助呼吸,循环管理麻醉深度容量血管活性药,苏醒,麻醉恢复,静脉诱导,全凭静脉麻醉（TIVA）,拔管,术后疼痛管理,吸入诱导,吸入麻醉,静吸复合麻醉,全身麻醉过程,七氟烷的临床应用,氟烷的临床应用-
12、夏中元,29,与丙泊酚(静脉麻醉药“金标准”)比较,诱导：呼吸抑制程度相对较轻 重新建立自主呼吸的时间更短 血流动力学更平稳 呼吸道刺激小，肺顺从性好,七氟烷的临床应用,氟烷的临床应用-夏中元,30,与丙泊酚(静脉麻醉药“金标准”)比较,维持:血/气分配系数低，快速准确调控麻醉深度 血流动力学稳定，维持心率、血压、心脏指数的平稳 直接监测麻醉气体浓度,七氟烷的临床应用,麻醉作用完全:足够的麻醉深度 :术中知晓发生率远低于丙泊酚 镇痛协同作用 肌松协同作用,氟烷的临床应用-夏中元,31,与丙泊酚(静脉麻醉药“金标准”)比较,苏醒：快速苏醒，认知清晰,七氟烷的临床应用,氟烷的临床应用-夏中元,32
13、,七氟烷麻醉的临床实施,诱导的实施-面罩诱导,常用方法: 潮气量法 (相对较慢, 简单操作方便,较少并发症) 逐步递增法 (起效缓慢, 易出现兴奋期) 深吸气法(相对较快,要求病人配合) “一口气”法 (起效快,预充呼吸环路，病人配合),氟烷的临床应用-夏中元,33,面罩诱导常用方法的比较,七氟烷麻醉的临床实施,一口气法深吸气法潮气量法逐步递增法,1 min,2 min,呼气末喜保福宁浓度,氟烷的临床应用-夏中元,34,潮气量吸入诱导法,面罩诱导常用方法的比较,面罩吸氧去氮； 新鲜气流量流量6L/min; 病人自主呼吸； 七氟烷蒸发罐开至3.5%或以上； 病人自主呼吸，必要时辅助呼吸；直至病人
14、意识消失（1 2min)，进入麻醉状态,氟烷的临床应用-夏中元,35, “一口气”诱导法,面罩诱导常用方法的比较,环路预充(排空手控呼吸囊; 打开逸气阀 将挥发罐设定到浓度为8%; 新鲜气流量8L/min,并持续60秒后再给患者面罩吸入 从呼气末容量到最大吸气容量的一次单一呼吸, 之后-简单深呼吸 -1min内意识消失,目前最常用,氟烷的临床应用-夏中元,36,维持及注意事项,常用 12MAC 可预测相关剂量对心率、血压、全身血管阻力和心脏指数的影响 快速增加浓度没有交感刺激 剂量相关的心脏抑制 七氟烷加强非去极化肌松药的作用: 七氟烷安氟烷异氟烷氟烷,七氟烷麻醉的临床实施,氟烷的临床应用-夏中元,37,苏醒,常停止使用和排出七氟烷1015min苏醒 可出现躁动和恶心呕吐,七氟烷麻醉的临床实施,氟烷的临床应用-夏中元,38,麻醉期间可能出现的不良反应(与丙泊酚比较),七氟烷麻醉的临床实施,氟烷的临床应用-夏中元,39,七氟烷麻醉尚待探讨的问题,临床中发现的新问题,中枢神经系统: 癫痫样脑电活动(诱导期) 脑血管扩张(咪唑安定或异丙酚复合麻醉时可避免!) 谵妄(吸入麻醉药共同问题之一)需要钙石灰(减少乙烯醚的产生)恶心呕吐(吸入麻醉药共同问题之一)相对的经济负担 (相对于异氟烷),氟烷的临床应用-夏中元,40,谢谢！,