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1、ICU 医院感染目标性监测 SOP 程序一、检测对象被监测对象为人住 ICU 满 48 h 的患者；与 ICU 感染率计算有关的感染必须是发生在 ICU ，即患者进 住 ICU 是，该感染不存在也不处于潜伏期，患者抓出 ICU 到其他病房后 48 小时内发生的感染仍属于 ICU 感染，感染日期为转出 ICU 日期。二、检测方法（一）前期准备工作： 监测开始前向微生物、 ICU 主任及护士长说明监测的意义和方法，取得支持与配 合；对 ICU 义务人员进行相关培训，使其掌握正确的 监测方法。（二）医院感染监测的方法1. 医院感染专职人员每周 2-3 次到 ICU 跟踪对 象，具体观察；工作人员操作
2、情况，同时，观察使用 某些高危器械的情况、医院感染发生的情况、病原微 生物的送检情况以及抗菌药物的使用情况。2. 医院感染病例发现的方法： ICU 医生观察每位 ICU 监测患者（患者转出后由医院感染专职人员继续 跟踪调查 48 小时），重点关注留置中心静脉管导、导 尿管和使用呼吸机的患者，对发生医院感染的患者做 出诊断。并在此基础上做好以下表格的登记工作。（1）ICU 患者发生感染时填写 “医院感染病例登 记表”（2）每周一次根据 “ICU 患者临床病情分类标准 及分值”对正住在 ICU 患者进行临床病情等级评定， 并记录于“月度 ICU 患者各危险等级人数表”3.ICU 是每日统一时间登记
3、“ ICU 患者日志”；密 切观察患者病情变化。4.ICU医生掌握正确使用导管指征、方法；在发 生或怀疑感染时及时留送微生物标本，并选择合理的 治疗方案。5. 医院感染专职人员每天或每周检查“ ICU患者 日志登记情况，避免遗漏。6. 医院感染专职人员负责监测资料的整理、汇总 及分析。（三）数据的整理、汇总及分析应有专职人员负 责，每日核实数据资料，如发现数据缺失，及时查找 原因，并采取措施，逐步完善监测方法；每 3个月对 监测指标进行汇总小结，一边发现问题，不断提高数 据收集的准确性。汇总分析应包括如下监测数据指示：1. 器械使用率尿道插管应用率 =累道插者住者日数*1000%动静脉插管应用
4、率o= 动静脉插管日数 累计患者住院日数呼吸机应用率o= 使用呼吸机日数 累计患者住院日数*1000%总器械应用率 =累总器械住院日数*1000%累计患者住院日数2. 床日感染率与器械相关感染率患者日感染率0 =感染患者计患者住患日数者例次数）*1000%尿道插管相关泌尿道发病率0= 尿道插管患者中泌尿道感染人数 *1000%累计患者尿道插管日数动静脉插管相关血流发病率0=动静脉插管患者中血流感染人数 *1000%累计患者动静脉插管日数呼吸机相关肺炎发病率 。= 使用呼吸机患者肺炎人数 *1000%_累计患者使用呼吸机日数3. 以处于危险因素中患者数计算感染率:病例感染率（%）=感染患者日数（
5、或感染处在危险中患者数例次数）*1000%4. 感染率的调正:根据ICU患者病情进行感染率调整后，方能进行不同ICU间感染率的比较每月分4次（每周一次，时间相对固定），对当时住 在ICU的患者按“ ICU监测患者临床病情分类标准及 分值”（见附件3）进行临床病情等级评定。在每次评 审后记录各等级（A、B、C、D、E）的患者数。在评 定时，按照当时患者的病情进行评审，与运去的情况 以及将来可能出现的情况无关，并非所有被监测的患 者均受到评审，为了方便，每月定为 4周。将评定结 果记入“ ICU月报表”中，然后计算被监测ICU患者 的平均病情严重程度。平均病情严重程度（分）=每周根据临床病情分类标准评定的患者总分值每周参加评定的 ICU患者总数调整感染率=ICU感染率平均病情严重程度（四）监测信息资料比较及反馈1.将ICU患者调正感染率与相同等级兄弟医院、省内或全国监测资料进行比较。感染率显著提高，应 查找引起感染原因：感染率显著降低，应进一步完善 调查方法。2.及时反馈监测资料：每 3 个月将汇总分析的监 测指标反馈给被监测ICU，使临床医务人员了解医院 感染的发生和危险 因素情况，以主动采取控制措施， 并非完善监测方法。3. 根据监测指标情况，发现 ICU 医院感染危险因 素和薄弱环节，制定医院感染的预防控制干预措施， 组织实施，并监测实施效果。