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1、CRRT与蜂蜇伤：锋芒所向,陕西“杀人蜂”蛰伤1640人 42人不治,广东云浮也发生“蜂祸”：一名8岁的农村男孩小文被野蜂蜇伤310针，生命垂危。,健康人1次遭10只蜂蜇只引起局部反应受200300只蜂蜇，可出现心血管紊乱症状同时遭500只蜂蜇，则可因呼吸中枢麻痹及过敏致死通常把500一l000只蜜蜂蜇伤所注入人体的蜂毒量当作致死量对蜂毒高敏感的人，1只蜜蜂蜇刺即可引起死亡,蜂蛰伤的学习刻不容缓！,蜂蜇伤是被蜂（蜜蜂，大黄蜂，马蜂）蜇伤后出现局部和系统中毒症状，如不及时抢救，常可危及生命，医护人员积极防范，悉心护理是提高治愈率的重要因素。,定义,蜂毒的构成,临床表现,皮肤荨麻疹、 喉头水肿、
2、呼吸困难、 心率增速、 恶心、呕吐、 腹痛、腹泻等,严重者出现 过敏性休克， 导致呼吸循 环衰竭,发生在蜂蜇后数分钟到几个小时内，是死亡主要原因之一,蜂蜇伤的临床表现,溶血性贫血,蜂毒的主要成分，其溶血作用很强，在极低的浓度(110 000)下，就能产生溶血作用,胶体渗出性溶血,细胞内渗透压降低,细胞内的胶体大量渗出,蜂毒溶血毒肽,蜂蜇伤的临床表现, 蜂毒素及代谢产物作为抗原在早期 产生大量特异性抗体， 充斥门脉血 抗原抗体共价结合形成免疫复合物， 并在肝细胞血窦面大量沉积 通过激活补体，在血小板、中性粒 细胞及其他免疫细胞参与下，导致 肝细胞出血性坏死，破坏大量肝细胞， 形成原发性损伤,蜂蜇
3、伤的临床表现,急性肝衰竭,是蜂毒中毒的最常见、最主要的损害,直接损伤肾小管,血管内溶血，横纹肌溶解及凝血障碍，破裂红细胞碎片及肌溶蛋白对肾小管阻塞和毒性作用可 致肾小管坏死、肾衰竭,蜂蜇伤的临床表现,大量红细胞或骨骼肌细胞破坏,Hb、Myo经肾小球滤过，肾小管内浓度升高,游离血红蛋白、肌红蛋白入血,分解为亚铁血红素和珠蛋白,尿液酸性环境下,诱发氧自由基形成,小管上皮细胞脂质过氧化损伤,清除血管舒张因子NO,小管缺血性损伤,急性肾衰竭,低血容量或脱水血液重新分布,肾脏缺血,酸性尿,诱因,形成管型阻塞肾小管,管腔内压力增高,肾小球滤过受阻,机制, 蜂毒明肽、组胺、透明质酸酶都 具有潜在的神经毒性
4、蜂毒中含有的非磷脂蛋白可以诱发 脑炎 磷脂酶A可以促使神经系统磷脂酶释放 出磷脂碱基蛋白及其他抗原，诱发免疫反应，导致脑组织损伤,蜂蜇伤的临床表现,神经系统损伤,蜂毒素抑制心肌线粒体NaK+ATP酶 活性，导致心肌缺血、缺氧及心律失常,蜂毒素诱发冠状动脉痉挛和继发性的血栓形成导致急性心肌梗死,心脏损伤,蜂蜇伤的临床表现,治疗,急诊评估1、迅速评估患者的气道、呼吸、循环及意识状况。2、评估有无全身过敏反应的表现。3、评估有无脏器受累的表现。4、获取详细病史：包括既往过敏史，特殊病史，服用药物情况等。,过敏性休克的处理,局部治疗,尽快拔除肉眼可见的毒刺，勿挤压毒囊。局部冲洗：蜜蜂、土蜂等蛰伤可选择
5、弱碱性液体，如2% 3% 碳酸氢钠水、氨水等；胡蜂科类蛰伤，包括黄蜂、大黄蜂、虎头蜂、竹蜂等，可选择弱酸性液体，如食醋等。也可直接用清水或生理盐水进行冲洗。可酌情使用蛇药片碾碎调成糊状外敷于伤处。肿胀明显者可以抬高患肢，24-48小时内给予局部冰敷。疼痛明显者可考虑使用非甾体类抗炎药局部外用或口服。,药物治疗,早期应静脉给予琥珀酸氢可的松100200 mg或地塞米松510 mg 共35 d，既可治疗毒蜂致人体产生的变态反应，又可提高人体对各种毒素的耐受性，减轻炎症反应。早期碱化尿液，强化利尿治疗。,血液净化治疗,积极治疗溶血、肌溶解所致的急性肾功能衰竭，由于蜂蜇伤后严重的溶血、肌溶解、少尿，血
6、BUN、Cr急速上升，出现高钾、低钠等电解质紊乱。加之肝脏、心肌急 性损伤，全身呈现急性炎症状态。患者心血管系统极不稳定。,持续血液净化治疗,血液净化,血液滤过（对流）,血液灌流（吸附）,血浆置换(高通透性膜),血液透析（弥散）,血液净化,缓慢超滤（超滤）,各种溶质的清除机制,不同溶质特性与血液净化模式选择,物质分子量,Inflammatory media,前 言,血液净化技术是把患者血液引至体外并通 过一种净化装置，除去其中某些致病物质净化血液 达到治疗疾病的目的。它主要包括血液透析、血液滤过、血液透析滤过、 血液灌流、血浆置换、免疫吸附、腹膜透析等。,内毒素细胞因子、炎症介质,蜂蜇伤患者，
7、需要清除？,蜂毒的化学成分及致病机理,溶血后,游离血红蛋白和高铁血红蛋白-分子量67KD, 蜂毒素及代谢产物作为抗原在早期 产生大量特异性抗体， 充斥门脉血 抗原抗体共价结合形成免疫复合物， 并在肝细胞血窦面大量沉积 通过激活补体，在血小板、中性粒 细胞及其他免疫细胞参与下，导致 肝细胞出血性坏死，破坏大量肝细胞， 形成原发性损伤,急性肝衰竭,抗原抗体免疫复合物-大分子物质,横纹肌溶解,横纹肌溶解后释放大量的肌红蛋白，虽然肌红蛋白单体分子量并不大，但肌红蛋白往往会多个聚集在一起，形成大分子物质,肌红蛋白-分子量17.5KD,Outside,白介素-分子量16.7KD,肿瘤坏死因子-分子量33K
8、D,mast,肥大细胞,mast,dendritic,树突状细胞,Interstitial fluid组织液,Capillary endothelial cells毛细血管内皮细胞,Chemokines 趋化因子,Histamine 组胺,Vasodilation 血管舒张,nuetrophil 中性粒细胞,B细胞或T细胞,血液灌流-毒素、炎性介质、抗原抗体复合物,运用吸附剂(活性炭或树脂)的吸附作用吸附分子量11340 000D的物质；对多种化合物有强大的亲和力，受蛋白结合率影响小主要适用于中分子物质、小分子环状结构、与脂溶性或血浆蛋白结合的大分子物质如巴比妥、氨茶碱、地西泮、氯氮平、三唑仑
9、、苯妥英钠、卡马西平、毒鼠强、有机磷中毒 、地高辛等较血液透析能更有效地清除脂溶性有毒物质,HA330-树脂血液灌流器的吸附范围,镇静催眠类、植物毒素（毒蕈）、动物毒素（蛇毒、鱼胆）、重金属,TNF-a、IL-1、IL-6等,肝性脑病、高胆红素血症，药物毒物引起的肝损伤。,酚类、硫醇、芳香族氨基酸、假性神经递质，胆红素、胆汁酸等,HA330-树脂血液灌流器的吸附范围,治疗策略,血液灌流：蜂蜇伤后基本血液净化治疗 灌流器选择： 首选：HA330- 或者：HA-330、YTS-180 每日12次，持续3天 一次灌流时间：23小时,血液透析-蜂毒中的小分子物质 如生物胺类,主要通过弥散来清除毒物适用
10、于清除小分子量(5000D,主要清除500D以下)、分布容积小(1 L/kg)、弥散性强、水溶性、蛋白结合率低(7080%)的物质，如甲醇、乙二醇和锂盐，以及乙酰水杨酸、酒精等可纠正水电解质、酸碱平衡紊乱及氮质血症,Chest, 2003; 123:577-592,治疗策略,血液透析一般用于：生命体征平稳，仅存肾功能损害,前稀释血液滤过CVVH,The principle ( clearances ) is Convection Eliminate Small , Mid + Large molecules Net Fluid removal if desired In pre-Dilutio
11、n Fluids are returning before the Filter through the pre Dilution line,血液透析 CVVHD,血液滤过-大部分蜂毒及炎性介质,模拟肾小球清除溶质原理，主要通过对流方式缓慢、可持续清除毒物，长时间维持内环境稳定适合分子量小于40 00050 000 D的物质，尤其对中分子物质的清除 适用于休克或血压不稳定的中毒患者/重症感染患者/肾衰患者等,治疗策略,血液滤过或CRRT： 出现以下情况要施行该项治疗： a. 明显循环功能障碍 b. 肾功和/或轻度肝功损害 c. 明显酸碱电解质平衡紊乱,The principle ( clear
12、ances ) is Convection + Diffusion Eliminate Small + Mid molecules Net Fluid removal if desired Use of Sterile Dialysate + Replacement Solutions,血液滤过透析CVVHDF,(Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration),血浆置换-免疫复合物、血红蛋白、聚合的肌红蛋白,适用于与血浆蛋白结合率高(大于80%)、采用HP和HD难以清除的大分子毒物。如抗体、免疫复合物、蛋白结合率高的药物或毒物、铬酸及重铬酸盐急性中毒等。可用
13、于严重的血管内溶血和高铁血红蛋白血症,Carbamazepine poisoning: treatment with plasma exchange. Experimental Toxicology,2001, 20:175-177,治疗策略,血浆置换或/和血浆分离吸附 出现以下情况要施行该项治疗： a. 严重溶血 b. 肝功明显损害 c. 横纹肌溶解,蜂蜇伤后血液净化治疗方案,血液灌流为基本治疗，每日12次，持续3天如有明显炎症反应，肝肾功能不全或血流动力学不稳定，辅以CRRT治疗，治疗时间 根据病情而定。严重的溶血、肌溶解或肝衰竭，考虑血浆置换血液透析仅用于单纯肾功能衰竭的患者,谢 谢！,