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1、休克病人的液体复苏 休克概述、临床表现及综合治疗 一、概念 休克是多种原因引起的全身性病理过程，是因微循环障碍引起的组织缺血，细胞乏氧、代谢障碍、细胞损害的综合征。 二、机制 血容量锐减、血管床容积增大以及心脏泵血功能下降导致循环血量减少。 三、微循环的调节 交感神经的调节部位是微动脉、中间微动脉、小动脉。 体液调节：收缩物质：肾上腺素，血管紧张素、肾素。 舒张物质：乳酸、二氧化碳、组胺、溶酶体酶、多糖体、血管运动徐缓素、腺苷基络合酶。 四、微循环特点 入口：对儿茶酚胺反应敏感，可收缩（快）；对舒张物质耐受差，易舒张。 出口：对儿茶酚胺反应迟钝；对舒张物质耐受强。 所以在同样的环境下却出现了反
2、应时间差。 五、休克微循环变化 分3期：收缩期、扩张期、衰竭期。 1、血容量锐减、血管床容积增加及心泵血能力下降使微循环血量减少血压下降儿茶酚胺增多使微循环入口收缩，尤其是毛细血管前括约肌收缩。 2、儿茶酚胺及舒张物质增多使微循环入口开放、出口关闭、动静脉短路开放导致灌而不流引起淤血。 3、儿茶酚胺减少，舒张物质增多引起微循环麻痹扩张（入出口及动静脉短路均开放）引起滞流DIC形成。 六、临床分期及临床表现 1、代偿期（早期） 临床表现 皮肤苍白、湿冷、脉快，血压正常或再升高，脉压变小，尿少，精神紧张。 2、抑制期（失代偿及器官功能衰竭阶段） 1/、机制 儿茶酚胺及舒张物质增多微循环入口开放、出
3、口关闭静水压升高液体外渗血容量下降血压下降。 2/临床表现 唇甲发绀，四肢厥冷，脉细数，少尿或无尿，血压90mmHg以下，脉压20mmHg以下，烦躁，代酸表现。 3、各器官功能衰竭 1/、机制 细胞缺血缺氧溶酶体破裂细胞自溶它DIC儿茶酚胺、舒张物质微循环麻痹 融 因DIC还可引起肺肠管过滤作用减弱毒素增多溶酶体破裂 细胞缺血缺氧氧自由基增多溶酶体破裂。氧自由基多少与死亡成正比。 2/、临床表现： 皮肤瘀斑，出血点，肢端青紫，血压500mmHg，无尿，眼底动静脉扩张，神志不清，上消化道出血，多器官衰竭。 七、休克判定 1、微循环状态 周围血管：皮肤苍白湿冷，唇甲发绀，皮肤瘀斑出血点 意识情况：
4、不安淡漠，烦躁，意识不清（轻重不同，反映了脑供血量） 尿量情况：每小时26ml以下，尿比重小于1010 2、血压、脉压 血压90mmHg或低于原来血压30mmHg，脉压20mmHg 3、中心静脉压（CVP） 影响因素：血容量，右心功能，静脉血管张力，静脉回心血量，胸腔或心包压力。 意义： 正常值：612cmH2O 血压，CVP小于5cmH2O，提示血容量不足 血压，CVP小于15cmH2O以下，提示心功能不良 血压，CVP小于20cmH2O以下，提示心衰 血压，CVP正常，提示心功能不良 4、实验室检查 红细胞、血红蛋白了解失血情况 红细胞压积了解血液浓缩情况 静脉血二氧化碳结合力了解碱储备情
5、况 PaO2休克时降低 PaCO2休克时升高 乳酸休克时明显升高，为休克重要的敏感的指标。 5、DIC诊断标准 血小板小于8万 纤维蛋白原小于150mg% 凝血酶原时间比对照组超过3秒 3P试验阳性，鱼精蛋白附凝试验 优球蛋白溶解时间低于70分钟 外周血象有盔形、破裂细胞，网织红细胞 八、休克的综合治疗 总的原则 扩容、给氧、纠酸、血管扩张剂、抗菌、抗凝、激素、强心、防止并发症、抗自由基、中药。 以扩容为重点。 扩容原则 超量扩容，要多少给多少。补液以先浓后淡、先快后慢、先盐后糖、见尿补钾。 扩容疗效标准 血压90mmHg以上 脉压2090mmHg以上 中心静脉压612cmH2O 舒张压40m
6、mHg以上 心率100次/分以下 尿量每小时40ml以上 呼吸正常 意识清楚 补充液体种类 胶体液：占补液全量的1/31/4 全血：失血性休克，红细胞压积小于35，血红蛋白小于10克 血浆：烧伤、肠梗阻、腹膜炎 低分子右旋糖酐（脉通）：肾衰者慎用 中分子右旋糖酐：500ml液体扩容血量450ml，每日最高量不超过1500ml，常用1000ml。 晶体液 510葡萄糖，休克时血糖高，不宜多用。 0.9盐水，因它含氯量比体内高，补液过多使体内氯离子增高，并与体内氢离子结合成酸，不主张补给。 平衡盐：含2/3份的生理盐水和1/3份的1.25碳酸氢钠。补液常用该液。 给氧 经鼻：导管、面罩、氧仓 机械
7、：适于PaO2 70mmHg以下，PaCO2 55mmHg以上或肺顺应性30ml以下。 纠酸 应用5碳酸氢钠(50CPCO2)kg体重0.52 血管扩张剂 酚妥拉明 多巴胺 异丙肾上腺素：心率140以上、心源性休克禁用。 阿托品、6542 肾上腺素：战伤抢救时、过敏性休克时使用。 抗菌 原则：联合，足量，突击 药物：复达欣、氨苄青霉素、先锋必。 经验：膈肌以上感染多为革兰氏阳性球菌感染；膈肌以下多为革兰氏阴性杆菌感染 激素 地塞米松：每公斤每日1.0mg 日一次 连用三天。 作用： 阻断a作用 稳定溶酶体 中和内毒素 促进三羧酸循环 抗过敏 促进肺型细胞的分泌 抗心肌抑制因子 强心 西地兰：0
8、.4mg 加液体20ml静推或直接加入小壶，心率60次以下禁用。 并发症 肾衰：山梨醇、甘露醇 抗自由基 阿托品 6542 维生素C、B、E 中药 独参汤：山参1克，煎成100ml。 生脉参：人参9g、五味子6g、酸枣6g，煎成100ml。 常见休克治疗原则 失血性休克：病因治疗，输血、抗感染。 损伤性休克：只扩容，不用缩血管药，先晶体液后胶体液，预防感染、预防肾衰。 感染性休克：综合治疗 过敏性休克：抗过敏为主，肾上腺素激素。 办公室卫生管理制度 一、主要内容与适用范围 1本制度规定了办公室卫生管理的工作内容和要求及检查与考核。 2此管理制度适用于本公司所有办公室卫生的管理 二、定义 1公共
9、区域：包括办公室走道、会议室、卫生间，每天由行政文员进行清扫； 2个人区域：包括个人办公桌及办公区域由各部门工作人员每天自行清扫。 1. 公共区域环境卫生应做到以下几点： 1） 保持公共区域及个人区域地面干净清洁、无污物、污水、浮土，无死角。 保持门窗干净、无尘土、玻璃清洁、透明。 2） 保持挂件、画框及其他装饰品表面干净整洁。 4 3）保持墙壁清洁，表面无灰尘、污迹。） 保持卫生间、洗手池内无污垢，经常保持清洁，毛巾放在固定（或隐蔽）的地方。 ）56） 保持卫生工具用后及时清洁整理，保持清洁、摆放整齐。7） 垃圾篓摆放紧靠卫生间并及时清理，无溢满现象。 2. 办公用品的卫生管理应做到以下几点
10、： 1） 办公桌面：办公桌面只能摆放必需物品，其它物品应放在个人抽屉，暂不需要的物品就摆回柜子里，不用的物品要及时清理掉。 办公文件、票据：办公文件、票据等应分类放进文件夹、文件盒中，并整齐的摆放至办公桌左上角上。3） ）2 办公小用品如笔、尺、橡皮檫、订书机、启丁器等，应放在办公报刊：报刊应摆放到报刊架上，要定时清理过期报刊。 桌一侧，要从哪取使用完后放到原位。4）电脑：电脑键盘要保持干净，下班或是离开公司前电脑要关机。5） 6） 饮食水机、灯具、打印机、传真机、文具柜等摆放要整齐，保持表面无污垢，无灰尘，蜘蛛网等，办公室内电器线走向要美观，规范，并用护钉固定不可乱搭接临时线。7） 新进设备
11、的包装和报废设备以及不用的杂物应按规定的程序及时予以清除。3. 个人卫生应注意以下几点： 1） 不随地吐痰，不随地乱扔垃圾。 下班后要整理办公桌上的用品，放罢整齐。 2） 禁止在办公区域抽烟。4）3 下班后先检查各自办公区域的门窗是否锁好，将一切电源切断后即可离开。 办公室门口及窗外不得丢弃废纸、烟头、倾倒剩茶。 ） 5保持地面干净清洁、无污物、污水、浮土，无死角。2） 保持门窗干净、无尘土、玻璃清洁、透明。 4总经理办公室卫生应做到以下几点：1） 3） 保持挂件、画框及其他装饰品表面干净整洁。 保持墙壁清洁，表面无灰尘、污迹。4） 三、 检查及考核 每天由领导检查公共区域的环境，如有发现不符合以上要求，罚10元/次。