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仲裁申请书正式版样书仲裁申请书正式版样书 工伤赔偿_申请书 申?请?人：_，男，汉族，_年_月_日出生 身份证号：_ 工作单位：_ 住?址：_ 电?话：_ 被申请人：_ 地?址：_ 法定代表人：_ 电?话：_ _请求： 裁决被申请人支付工伤待遇共计?元。工伤鉴定申请人为_级伤残，平均工资为_元/月，申请人住院_天，停工留薪_月，_年_月_日入职至_年_月_日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下： 1.工伤鉴定费用为： 2.一次性伤残补助金为：_月_元/月=_元 3.一次性就业补助金为：_月_元/月=_元 4.一次性伤残补助金为：_月_元/月=_元 5.住院伙食补助为：_天_元/天=_元 6.住院护理费为：_天_元/天=_元 7.停工留薪为：_月_元/月=_元 8.交通费： 9.住宿费： 10.经济补偿金为：_月_元/月=_元 事实与理由： _年_月_日_分左右，员工_在_工作时，不慎_。当天送入_医院进行救治，_年_月_日办理了，共住院_天。出院诊断为：_。 _年_月_日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。 _年_月_日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。 此致 长沙市劳动_委员会 申请人： 年?月?日 3 / 3