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1、损伤的编码方法和需要注意的问题2004-11-08100028 北京市煤炭总医院病案统计室达汉玲在ICD-10中，损伤是一个较大而且复杂的一章。要做好这类疾病的编码，我们需要了解 ICD-10对损伤的描述和要求，掌握它的编码方法，才能保证编码的准确性。首先我们要了解：一、结构在 ICD-10第一卷中，损伤是按照损伤的类型分类的。损伤的类型由表浅到内部，损伤程度由轻到重分别为：浅表损伤、开放性伤口、骨折、脱位扭伤和劳损、神经和脊髓损伤、血管损伤、肌肉和肌腱损伤、挤压伤、创伤性切断、内部器官损伤、其它损伤。从排列顺序上讲，是按解剖部位由头到足的顺序排列，每个部位有十个类目：例如 S00-S09头部
2、损伤S10-S19颈部损伤S20-S29胸部损伤,.而每个部位的十个类目分别是损伤的类型： 0 是浅表损伤， 1 是开放伤口， 2 是骨折， 3 是脱位扭伤和劳损， 4 是神经损伤， 5 是血管损伤 , 等等。这一章类目的顺序是有规律的，每一个编码员一定要仔细阅读，熟练掌握和牢记这一章的结构，这是提高编码速度和准确性的基础。二、编码方法编码的步骤，首先要选择主导词。损伤通常以损伤的类型作为主导词。如：“挫伤 ”“伤口 ”“骨折 ”“脱位 ”“破裂 ”“扭伤 ”等。1 / 7例：脑挫伤查挫伤-脑 S06.2外部组织破裂以 “伤口 ”作为主导词。例：背部开放性损伤查伤口-背 S21.2内部组织、器
3、官破裂以“损伤 ”作为主导词。例：肝动脉破裂，由于匕首刺伤查破裂-动脉- -创伤性 T14.5核对一卷，此编码不正确。T14.5 是指身体未特指部位的血官损伤。再查：2 / 7破裂-创伤性- -肝 S36.1此编码也不正确， S36.1 是指肝脏破裂。正确应查：损伤-血管- -肝- - -动脉 S35.2核对一卷，编码正确。通过上面的例子说明，主导词的选择和核对一卷是非常重要的。只有多做练习，才能熟能生巧。学会了编码方法之后还需注意：三、编码规则1.颅骨骨折伴颅内损伤时要分开诊断，并且选择颅内损伤作为主要编码。注意此规则与ICD-9相反。 ICD-9是以颅骨骨折为主要编码。例：颅骨骨折伴蛛网膜
4、下腔出血正确为：3 / 7蛛网膜下腔出血S06.6（主要编码）颅骨骨折 S02.1（次要编码）2.内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤为主要编码。例：腹壁挫伤伴肾挫伤正确为：肾挫伤 S37.0（主要编码）腹壁挫伤 S30.1（次要编码）3.未特指开放性损伤者，按闭合性损伤编码。4.本章部分类目含有选择性使用的第五位细目，它表明损伤是闭合性或开放性。 0 是闭合性， 1 是开放性。在我国它是要求必须使用的，而不再是选择性使用。例：胫骨干开放性骨折S82.21需要使用五位数细目的类目有：S02，S06， S12，S22，S26，S27，S36，S37，S42，S52，S62，S72，S
5、82，S92，T02，T08，T10，T12，T4 / 714.25.多处损伤尽可能采用分开诊断，逐个编码的原则。并且以严重者为主要编码。例：左肩挫伤，左前臂开放性伤口伴桡动脉断裂正确为：左桡动脉断裂S55.1（主要编码）左前臂开放性伤口S51.9（次要编码）左肩挫伤S40.0（次要编码）6.多处损伤综合编码的使用规则：1)S00S99 每一个类目中的第四位亚目 .7 用于同一身体部位的同种类型的多处损伤，可采用本类目的 .7 作为主要编码。例：头皮挫伤，右上睑血肿，鼻部擦伤正确为：头部多处浅表损伤S00.7（主要编码）头皮挫伤S00.0（次要编码）右上睑血肿S00.1（次要编码）鼻部擦伤S5
6、 / 700.3（次要编码） 2)S09, S19, S29, S39, S49, S59, S69, S79, S89,这S99,十个类目中的亚目 .7 用于同一身体部位不同类型的多处损伤。由于损伤的类型不同，应采用严重的损伤为主要编码。例：胸部挤压伤， 7-9 肋骨骨折，血气胸正确为：胸部挤压伤 S28.0（主要编码） 7-9 肋骨骨折 S22.3（次要编码）血气胸S27.2（次要编码）如果损伤程度相同，分不出轻重，可用此码作为主要编码。例：右髌骨骨折，右膝外侧副韧带扭伤正确为：小腿多处损伤S89.7（主要编码）右髌骨骨折S82.0（次要编码）右膝外侧副韧带扭伤S83.4（次要编码） 3)
7、T00-T05，用于不同身体部位的同种类型的多处损伤，可以作为主要编码。例：左尺桡骨骨折，左胫骨骨折，左跟骨骨折正确为：6 / 7累及上肢、下肢多个部位骨折T02.6（主要编码）左尺桡骨骨折S52.4（次要编码）左胫骨骨折S82.2（次要编码）左跟骨骨折S92.0（次要编码） 4)T07 用于多处损伤未特指损伤部位和类型，可作为主要编码。例：全身多处损伤T07四、结论要求编码员在工作中应该注意：1.要熟练掌握损伤的编码方法和编码规则。2.要阅读病案内容，了解损伤的部位、类型和程度，多处损伤要掌握它们之间的关系。3.结合编码规则、综合分析，选择出主要诊断和次要诊断。4.根据诊断作出正确编码，这一个或一组编码必须能够全面地如实地反映疾病本身的真实情况。我们只要严肃认真、肯动脑筋、一丝不苟地去做，编码的准确率就会提高。7 / 7