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1、EXIT (ex utero intrapartum treatment) 胎兒手術 之介紹台大醫院婦產部施景中醫師“The fetus as a patient ”的觀念主要在強調對胎兒生命權的尊重，對 有疾病的胎兒積極的施救，而非消極地中止妊娠或是出生後拒予施救。 EXIT(ex utero intrapartum treatment) 手術即基於此 ，在胎兒尚未完全娩 出的狀況下，臍帶仍可維持胎兒的血氧供應，在此時積極的為病嬰建立 呼吸道，俟呼吸道確認無虞，方才將胎兒娩出。第一例的 EXIT 手術實 施於 1993 年美國賓州醫院，以下報告今年五月初本院實施 EXIT 的首 例病例報告
2、(或許亦是台灣首例，祈先進指正 )。一位 35 歲第二胎孕婦，於懷孕 34 週例行產檢時發現羊水急劇增 多，於實時間超音波檢查下，發現有腫瘤自胎兒口中長出，進而轉診至 本院進一步評估及處置。本院的立體超音波顯示，此多葉性腫瘤自口中 長出，完全塞住胎兒口腔，導致胎兒羊水吞嚥不易，因此衍生羊水過多 及早產跡象，依其迴音型態顯示，此腫瘤最可能為顱咽部所長出之畸胎 瘤，雖病理型態極少惡性，但常由於生長快速而導致胎兒顱咽構造扭曲 變形、或胎兒水腫，甚或胎死腹中。少數病例即使生長緩慢，也常因呼 吸道阻塞，導致新生兒窒息而死亡。我們於建立診斷後，隨即為孕婦安排胎兒核磁共振掃瞄，結果顯示 腫瘤源頭來自鼻甲後方
3、，穿過胎兒上齶，佔據整個口腔，咽部亦被腫瘤塞滿，但氣管應未受到影響。我們隨即與孕婦及其家屬討論處置方式及 預後問題，再家屬的充分信任及配合下，我們與新生兒科、小兒外科、 小兒耳鼻喉科及麻醉科展開多次會談及沙盤推演，決定於 36 週為胎兒 實施 EXIT 胎兒手術。手術當日早上先以 indocid 置入病人直腸作為子宮鬆弛之用，並 於 EXIT 術中持續以 Yutopar 灌流。孕婦以插管全身麻醉，剖腹以常規 方法實施，但子宮肌層則以 Ligasure 燒灼以減少出血， 胎兒娩出只露出 至胸口部位，並伸出一手，以利手術台上小兒科醫師監測 ECG 及血氧 濃度。臍帶仍應保持在子宮中，並持續以溫食鹽
4、水灌注，保持臍帶血管 的擴張，然後由小兒耳鼻喉科以 flexible bronchoscope 嘗試建立呼吸 道。依原先沙盤推演，若 bronchoscopy 無法進入，則由麻醉醫師給予 胎兒肌肉注射麻醉藥物 ，隨即由小兒耳鼻喉科實施氣管切開術 （或同時加 上 retrograde intubation） ，若再失敗則合併小兒外科同時實施部份腫瘤 切除以建立呼吸道，但由胎兒核磁共振掃瞄顯示，喉咽以下氣道並無阻 塞，因此當以 flexible bronchoscope 辨識出會厭軟骨後，小兒耳鼻喉科 醫師隨即成功建立呼吸道，然後再順利娩出胎兒，整個 EXIT 的時間僅 約 5-10 分鐘（依文獻
5、最常可容忍長至 1小時的 EXIT 的時間）。術後新生 兒狀況穩定，於兩天後順利完成顱咽腫瘤完全切除，並於第二十天大完 成心室中隔缺損的修補，目前嬰兒狀況穩定，唯仍因橫膈裂孔疝氣及幽 門狹窄住院治療中。參考文獻 1. Laura B. Myers, Linda A. Bulich, Arielle Mizrahi, Carol Barnewolt, Judith Estroff, Carol Benson. Ultrasonographic guidance for location of the trachea during the EXIT procedure for cervical t
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