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1、病毒性脑膜脑炎病毒性脑膜炎和脑炎是儿童时期比较常见的中枢神经系统感染性疾病，当病毒感染仅累及脑膜时称为病毒性脑膜炎(viral meningitis),当感染仅累及脑实质时称为病毒 性脑炎(viral encephalitis )，而脑膜和脑实质 同时受累时称为病毒性脑膜脑炎(viral meningioencephalitis)。不同的患者病情轻重 不等，轻者可自行缓解，预后良好，重者可遗 留神经系统后遗症，甚至死亡。目录1病因2发病机制3病理4临床表现5辅助检查5.1 血象5.2 脑脊液5.3 病毒学检查5.4 脑电图(EEG )5.5 神经影像学检查6诊断和鉴别诊断7治疗1病因80%以上
2、的中枢神经系统病毒感染是由 肠道病毒(enteroviruses)引起的，包括柯萨奇 病毒(Coxsackie virus )、埃可病毒(ECHO virus)、脊髓灰质炎病毒(polio-virus)等。近年 来我国部分地区发现，肠道病毒EV71感染轻 型仅表现手足口病或急性疱疹性咽峡炎，而重型EV71感染常合并中枢神经系统损害，如病毒性脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎。其次是疱疹病 毒(herpes virus )，其中单纯疱疹病毒I型和 n型是引起严重病毒性脑炎的重要病原。水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster virus )脑炎 常有小脑性共济失调。巨细胞病毒 (cytomegal
3、ovirus,CMV )可弓I起胎儿及有免 疫缺陷患儿的中枢神经系统感染。EB病毒(Epstein-Barr virus )脑炎常伴有肝脾和淋巴 结肿大及皮疹。呼吸道病毒(respiratory virus )、麻疹病毒(measles virus) 风疹病毒 (rubella virus) 、狂犬病病毒 (rabies virus)、 腮腺炎病毒(mumps virus)和虫媒病毒等也可引起病毒性脑炎。12发病机制病毒自呼吸道、消化道或经蚊虫叮咬侵入 人体后，在淋巴系统繁殖，通过血循环感染各 种脏器，在脏器中繁殖的大量病毒可进一步扩 散至全身，产生病毒血症，在入侵中枢神经系 统前即可有发热等
4、全身症状。如果此时机体不 能产生足够的抗体，或血脑屏障功能异常， 病 毒即通过脉络丛或血管内膜侵入中枢神经系 统。病毒进入中枢神经系统后，一方面通过大 量繁殖直接破坏神经组织，另一方面也可通过 激发宿主的免疫反应， 选择性破坏髓鞘，造成 感染后免疫脱髓鞘。3病理病理检查可见脑膜充血，脑血管周围有淋 巴细胞、单核细胞侵润，血管内皮细胞及周围 组织坏死。大脑、脑干、小脑、脑膜和脊髓均 可受累，呈弥漫性水肿、脱髓鞘、软化和胶质 增生。单纯疱疹病毒脑炎多侵犯大脑皮层尤其 是颗叶，也可侵犯额叶、枕叶、丘脑和基底节， 引起脑组织坏死出血。虫媒病毒脑炎往往累及 全脑。24临床表现病毒性脑膜炎是病毒性中枢神经
5、系统感 染的常见疾病，引起本病的病毒中 肠道病毒最 为常见。主要表现为发热、 头痛、呕吐和脑膜 刺激征。但婴幼儿出现典型的脑膜刺激征者较 少。部分病例可表现轻微脑实质受累，出现轻度意识障碍，如嗜睡。神经系统以外的伴随症 状常可为诊断提供线索，如腮腺炎病毒脑炎常 有腮腺及颌下腺肿痛，肠道病毒感染常有皮 疹，EB病毒感染常有肝脾和淋巴结肿大。病 毒性脑膜炎的基本特征是急性起病，病程相对 较短，一般为数日至2周，预后大多良好。典型病毒性脑炎患儿前驱期多有发热、恶 心、厌食、呕吐、视物模糊、肌痛等非特异性 症状，其后迅速出现头痛，畏光、喷射性呕吐、 惊厥、颈项强直、嗜睡、神智改变等脑实质受 累的表现，
6、重者出现昏迷、惊觉持续状态和神 经系统局灶体征。查体可有偏瘫、锥体束征阳 性、共济失调、言语障碍、认知障碍。伴有颅 压高的病人可有瞳孔大小异常、呼吸异常等。病毒性脑炎 急性期通常持续数日至 2-3周，但 恢复可能较慢，需数周至数月才能恢复至最大限度。重症患儿常遗留神经系统后遗症。5辅助检查血象白细胞正常或轻度升高，以淋巴细胞为 主。c反应蛋白不高。脑脊液压力正常或增高，外观清亮或微混浊，白 细胞数正常或轻度升高， 以淋巴细胞为主，蛋 白正常或轻度增高，糖和氯化物正常。脑脊液 直接图片无细菌发现。病毒学检查脑脊液病毒分离可找到相关病毒，血、鼻 咽分泌物及尿便中分离出的病毒可作参考。还可行血和脑脊
7、液特异性病毒抗体IgM、IgG的检查。抗体的形成需要数天时间，感染初期可 以检测不到抗体，或抗体滴度很低，以后逐渐 增高。IgM抗体阳性提示有近期感染， 尤其是 脑脊液中IgM阳性有诊断意义。IgG抗体在发 病后的35周即疾病的恢复期，其效价较急性 期有4倍以上升高时具有诊断意义。脑电图（EEG）常有异常改变，主要为弥漫性或局限性慢 波及痫样放电。EEG对急性病毒性脑炎的预 后有预测价值。EEG只表现为背景波轻-中度 异常和高波幅慢波者， 临床恢复较快，预后良 好，一般无后遗症；若 EEG的睡眠生理波消失，则临床恢复较慢；EEG广泛低波幅者提 示预后不良，可能出现神经系统后遗症。神经影像学检查
8、头颅MRI检查因其分辨率更高，较 CT 更能准确显示各种病毒性脑炎病变的部位、性质和程度，如脑水肿、脑出血、脑软化及脱髓 鞘病变等。磁共振弥散加权成像 （DWI）对发 现病毒性脑炎急性期的病灶较T1W1或 T2W2敏感，能在早期发现病毒性脑炎的异常 信号。一般主张病程3-4周后应复查一次头颅 MRI ,对判断长远预后有帮助。36诊断和鉴别诊断对病毒性脑膜炎和脑炎的诊断主要依靠 流行病学资料，临床表现、脑脊液检查和病毒 学分析。病毒性脑膜炎和脑炎需要与其他病原引 起的中枢神经系统感染鉴别，如化脓性脑膜 炎、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎等。由于上 述中枢神经系统感染与病毒性脑炎的临床表 现有很多相似
9、之处，需要结合病史、脑脊液检 查及病原学分析进行鉴别。一些非感染性疾病 如颅内出血、脑膜白血病、高热惊厥等也需要 与病毒性脑炎鉴别。7治疗般治疗退热、维持水电解质平衡，保证营养供给,密切观察患儿的病情变化，注意监测患儿的生命体征。对症治疗1)积极控制惊厥：有惊厥发作时要及时 止惊，可选地西泮每次0.3-0.5mg/kg 稀释后 缓慢静脉推注或灌肠；也可选氯硝西泮每次 0.02-0.06/kg稀释后缓慢静脉推注；还可选苯 巴比妥等止惊。对于惊厥持续状态用上述药物 难以控制者也可选咪达口坐仑(midazolam ), 首次剂量0.1-0.3mg/kg, 静脉注射，再用 1ug/kg.min维持,根
10、据惊厥控制情况，每15min 增加 1ug/kg.min ,最大剂量 8 ug/kg.min 。对 于急性期频繁发作的患者，应给予口服抗癫痫药物治疗。2)降低颅高压：可选20%的甘露 醇每次0.5-1g/kg , 6-8小时1次，恢复期可逐 渐延长间隔；有脑疝征兆者20%的甘露醇应加 大剂量为每次2g/kg ;或20%的甘露醇与50% 的葡萄糖每次0.5-1g/kg交替使用。根据颅内 压增高的程度选择药物及调整用药间隔。急性期要注意适当限制液体入量，每日1000-1200ml /m2。抗病毒治疗阿昔洛韦(acyclovir )可用于治疗疱疹病 毒脑炎，每次10mg/kg ,每8小时一次，疗程
11、1-2周。利巴韦林可用于治疗麻疹病毒脑炎， 更昔洛韦对巨细胞病毒脑炎有效。免疫学治疗(1)激素的应用：关于激素在病毒性脑 炎中的应用一直存在争议，但目前多数学者认为，对重症病毒性脑炎大剂量、短疗程的使用可能有利于炎症和脑水肿的消除，从而降低病 死率和神经系统后遗症。激素可选用氢化可的 松每次10/mg/kg,每日2-3次；也可选地塞米松 每次0.2-0.5g/kg ,每日2-3次；或甲泼尼龙每 次1-2mg/kg,每日2-3次。对病毒感染后继发脑 白质脱髓鞘的患者可给予大剂量激素治疗，开始可选大剂量甲泼尼龙15-20mg/kg.d,冲击治疗，之后改泼尼松1.5-2mg/kg.d 口服，2周后
12、逐渐减量停用。也可联合应用大剂量免疫球蛋 白 400mg/kg.d,连用 5 天，或 1g/kg.d ,连用 2 天。康复治疗对病毒性脑炎急性期过后留有神经系统后遗症者，应给予康复治疗。48预后大部分患儿可以完全恢复，不留任何神经 系统后遗症。少数患儿病情严重，尤其是单纯 疱疹病毒脑炎患者，可有脑实质的严重受累， 预后不良，常常遗留神经精神异常， 可有运动 障碍、癫痫、视听功能受损和智力低下等。9预防各种减毒病毒疫苗（麻疹、流行性腮腺炎、 风疹等）已明显减少了这些病毒感染性疾病的 中枢神经系统合并症。乙脑疫苗可预防虫媒病 毒脑炎。参考资料1 .吴希如，林庆主编.小儿神经系统疾病基础与临床.北京：人民卫生出版社 ，2009 : P482-486 .2. 陈宗波，范希文，董永绥，等.山东地区肠道病毒中枢神经系统感染187例分析：中华儿科杂志，2003 : 41 (3): 199-202 .3. 赵顺英，李兴旺，江载芳 .关注小儿重症肠道病毒 71型感染：中华儿科杂志，2008 : 46 (6):401-403 .4. 陈宗波.中枢神经系统感染的诊断与治疗：实用儿科临床杂志 ,2007 : 22 ( 10): 721-725 .5. 6.