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1、1,规范化胃癌根治术,杨丽花,2,胃癌根治术的现状,日本:提倡规范的根治术，常规行D2或D3术，总体5年生存率60%以上欧美:多数国家仍行D1术，手术不规范,5年生存率低。美国一组资料显示:标准根治术 (D2) 仅占5%，5年生存率26% (ACS，1993)中国:手术欠规范，术后总体5年生存率30%左右,3,提高胃癌患者生存率的关键,提高早期诊断率推广规范化的根治性手术探索新型的个体化的综合治疗方案,4,规范化胃癌根治术的要素,合理的手术方案基础1.病人自身条件2.肿瘤部位及TNM分期3.肿瘤的生物学特性训练有素的手术组必备条件规范化的解剖和严格的无瘤操作关键力争达到A级根治考核指标,5,A
2、级根治的四项标准,两切缘无癌残留:切缘距癌肿边缘3cm以上，且无癌残留。无转移LN残留(DN)，淋巴结系数小于0.2。 送检LN不得少于25个（ D2）。邻近脏器结构中无癌残留。无远处转移(P0/H0/CY0/M0)。,6,如何确定合理的手术方案,术前 依据体检、胃镜、 GI、CT及内镜超声检查等明确肿瘤部位、大小并作出术前分期，制定初步的手术方案。术中 依据探查结果进一步进行分期，确定手术方案: I期癌行D2术 II期癌行D2 D2 +术 IIIa期癌行D2 D3 IIIb/IV期病人一般仅作姑息手术,7,根治性远端胃次全切除术,适应证应适当控制：L区、LM区癌上缘距贲门57cm以上；早期局
3、限性癌上缘距贲门3cm以上且第10组LN无转移者D2清扫范围：1、3、4、5、6、7、8a、9、11p、12a组LND2+清扫范围 ： D2 +8p、10、11、12b/p、13、14v组LN,8,手术操作要点,9,Kocher切口,10,剥除横结肠系膜前叶和胰包膜,11,显露“共同干”切断胃网膜右静脉,12,清扫肠系膜上血管根部,13,根部切断胃网膜右动脉,14,切断脾胃韧带显露脾门,15,肝十二指肠韧带“骨骼化”（1） 根部切断胃右动脉,16,肝十二指肠韧带“骨骼化”（2）,17,根部切断冠状静脉,18,腹腔动脉分支“骨骼化” 清扫第7,8,9,11p组LN,19,切除病胃检查标本,20,
4、胃十二指肠吻合重建消化道,21,根治性全胃切除术,适应证应适当放宽：U区、M区、UM区及LM区进展期癌，全胃癌，弥漫浸润性癌，多中心癌，残胃癌，A区癌伴贲门区LN转移者。LN清扫范围D2:1,2,3,4,5,6,7,8a,9,10,11,12a组D3:D2+8p,12b/p,13,14v,19,20组,22,23,24,25,26,27,28,手术的关键和注意事项,必须有良好的麻醉和满意的显露严格遵守无瘤原则强调整块切除的原则重视解剖学基础，强调血管“骨骼化” 根部切断主要血管，以彻底清除LN,29,术中无瘤原则,保护切口尽量减少术中探查避免直接触摸挤压肿瘤纱布垫或医用胶封闭肿瘤浆膜面及时调换手套和手术器械,30,如何避免切缘癌残留,选择合适的手术入路避免食管切缘阳性。确定合适切缘避免胃上切缘阳性:局限型早期癌切端距T边缘3cm,进展期癌I、II型4cm, III、IV6cm。L区肿瘤十二指肠切缘距幽门应3cm。表浅扩散型和多灶型早期胃癌宜行全胃切除。切除病胃后应即检查标本测量切缘距离，必要时应作快速切片检查，并扩大切除范围。,31,联合脾胰体尾切除的适应证,癌肿直接浸润胰体尾或脾门部10组LN转移U区T3肿瘤肿瘤呈浸润性生长并接近脾门者,32,中山医院近5年来胃癌手术概况,33,34,术后三年生存率(20002003),n=246,随访率94.3%,35,36,