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1、运用PDCA提高超声诊断报告的规范性 降低缺陷报告数量,组员袁晗,组长：刘攀峰,组员舒建平,组员杨磊,组员罗池宇,组员韦晓幸,组员刘芹,组员吴峻帆,目录,STEP 1分析现状，发现问题,通过近阶段的质控，我们对我科现阶段存在的问题进行讨论，得出现阶段我们需改进的主要问题提高超声诊断报告规范性，降低缺陷报告数量。,STEP 1分析现状，发现问题,随即我们开展了从2015年一月至2016年二月超声诊断报告的抽查（方法每位医生每月抽取10份报告），对发现的缺陷报告进行统一分析。发现缺陷报告主要为两大类：一类是患者基本信息错误，包括姓名、年龄、性别、住院号等；另一类：报告内容缺陷，包含笔误（数据空项、
2、数据小数点错误、描述部位左右错误、单位错误）、使用模板书写报告未删除或修改内容、文字表述不清未达到检查目的等,STEP 1分析现状，发现问题,缺陷报告,缺陷报告,STEP 1分析现状，发现问题,缺陷报告,缺陷报告,STEP 2 确认问题,表1 超声诊断报告存在缺陷的内容及份数 月份 患者基本信息错误份数 报 告 内 容 缺 陷 份 数 存在缺陷报告总数 姓名 性别 年龄 住院号 笔误 使用模板未删除 文字表达不清 错误 错误 错误 错误 或修改内容 未达到检查目的 一月 2 1 3 0 1 1 1 9 二月 0 0 2 0 2 2 0 6 三月 1 1 0 1 3 2 1 9 四月 0 0 2
3、 0 1 0 0 3 五月 2 0 3 0 0 1 0 6 六月 0 0 1 1 1 0 2 5 七月 3 0 0 0 1 1 0 5 八月 0 0 0 0 1 0 0 1 九月 1 0 0 0 0 0 1 2 十月 2 1 0 0 0 0 0 3 十一月 1 0 1 0 0 0 0 2 十二月 0 0 0 0 1 0 0 1 一月 0 0 1 0 0 1 0 2 （16） 二月 0 0 0 0 2 0 0 2,STEP 2 确认问题,缺陷报告分布圆饼图,STEP 2 确认问题,超声诊断报告准确率折线图（2015年1月-2016年2月）,STEP 3 Plan 头脑风暴,时间：2016年3月2
4、0日地点：功能科办公室主持人：刘攀峰记录人员：袁晗参会人员：功能科全体医务人员主题：针对超声诊断缺陷报告多，规范性不高的现 状开展头脑风暴原则：禁止批评和评论，各抒己见根据头脑风暴我们做出了以下鱼骨头分析图,电脑,操作者,记录人员,彩超机,专业执业水平参差不齐,核心制度落实不到位,操作不规范，检查不仔细,工作量大，缺少时间检查,工作态度不端正缺乏责任心,缺乏讨论、审核,核心制度落实不到位,确缺少审核流程,缺乏与操作人员沟通,STEP 4 Plan 鱼骨头分析法,陈旧,缺少维护,系统,系统不够完善，报告易掉,缺少维护,缺少纠错功能,部分出现问题，仍在用,落后，缺少维护,工作量大，缺乏限定,候诊环
5、境、次序差,复查和多余检查未受到限制,检查流程不规范,超声医疗规范及监管制度缺乏,专业设置紊乱，工作人员职责划分不合理,操作规范、专业术语使用、报告撰写缺乏统一规划与管理,缺乏与临床科室交流的常态机制,劳动纪律监管不完善,科室奖惩制度不完善,超声诊断报告规范性不高,STEP 5 Plan 造成问题的主要因素,1.核心制度落实不到位2.操作及专业术语使用不规范3.审核制度不落实4. 各项规章制度的缺乏5.执业水平参差不齐,主要原因,1.设备缺少维护2.工作量大，缺乏必要限定3.候诊就诊次序差4.缺乏与临床科室交流的常态机制,次要原因,STEP 5 Plan 制定措施（根据头脑风暴及鱼骨图）,ST
6、EP 5 Plan 制定措施,STEP 5 Plan 制定措施,STEP 7 Do 按照5W1H来实施措施,目标：提高超声诊断报告的规范性,WHY： 超声诊断报告作为具有法律效应的病历中的一项重要内容，同样是解决医疗纠纷、处理医疗事故、伤残鉴定和医疗保险的重要举证材料。一定程度上反映医院超声医学科的诊疗技能和水平，而且为临床诊疗提高有效服务。 所以超声诊断报告质量不高一方面会导致医疗纠纷隐患增加，另一方面会影响临床诊断及治疗，总体导致医疗质量下降。,STEP 7 Do 按照5W1H来实施措施,STEP 7 Do 按照5W1H来实施措施,STEP 7 Do 改进措施甘特图,科室各项规章制度,工作
7、制度,科室各项规章制度,操作规范、审核制度及流程,随访制度,科室各项规章制度,查对制度,审核流程图,科室各项规章制度,设备管理制度,报告书写规范,科室各项规章制度,与临床科室信息反馈制度,医疗质量考评奖惩制度,每周高年资医师的示教演示,规范各级医师操作手法及各个检查部位的标准切面,科室的业务学习,科室规章制度的学习,设备机器的日常维护,设备机器的日常维护,疑难病例讨论记录本,重点病例随访记录,叫号系统升级及增设候诊椅,STEP 8 Check 检验结果,表2 超声诊断报告存在缺陷的内容及份数 月份 患者基本信息错误份数 报 告 内 容 缺 陷 份 数 存在缺陷报告总数 姓名 性别 年龄 住院号
8、 笔误 使用模板未删除 文字表达不清 错误 错误 错误 错误 或修改内容 未达到检查目的 三月 1 0 0 0 0 0 0 1 四月 0 0 0 0 0 0 0 0 五月 0 0 0 0 0 0 0 0,STEP 8 Check 检验结果,超声诊断报告准确率折线图（2016年3-5月）,STEP 8 Check 检验结果,改进前后对比图,STEP 8 Check 有形结果,1,一：超声诊断报告规范性得到提高，缺陷报告数量减少,二：建立完善了疑难病例讨论和随访记录本,三：科室规章制度上墙，工作流程完善,四：建立良好的就诊候诊环境，叫号系统进行了升级,STEP 8 Check 无形成果,一：本科医护人员工作面貌、业务及工作能力有了提高,二：沟通与协调能力的提高，以及团队精神更佳。,三：与临床各科室联系更加紧密,STEP 9 标准化,落实核心制度，落实各项规章制度,每月进行一次业务学习、两次疑难病例讨论,每周高年资医师进行现场示教,操作流程标准化,本次我科运用的PDCA的方法来分析与改进问题，短期内效果显著，在长期工作中，我们要继续运用此方法来持续改进。,在下一循环中针对第一阶段未改进及新发现问题(工作站的升级、分诊不合理、临床医师开具申请单不规范)继续循环改进。,下一阶段我科PDCA循环主题：候诊就诊拥堵的分析与改善。,STEP 9 ACt 在下一个改进机会中重新使用 PDCA,