类风湿关节炎诊断与评价标准.docx

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1、类风湿关节炎诊断与评价标准一、诊断标准：1.ACR（美国风湿病学会，1987）诊断标准：（1）晨僵，持续至少1小时。（2）至少三个关节区的关节炎：关节月中痛涉及双侧近端指间关节、掌指关节、 腕关节、肘关节、跖趾关节、踝关节、膝关节共14个关节区中至少3个。（3）手关节炎。关节月中胀累及近端指间关节，或掌指关节，或腕关节。（4）对称性关节炎。同时出现左、右两侧的对称性关节炎（近端指间关节、 学指关节及跖趾关节不要求完全对称）。（5）皮下结节。6 6） RF阳性（所用方法在正常人的检出率 5%。手和腕关节X线片显示骨侵蚀或骨质疏松。注：表中1-4项必须持续超过6周，符合表中7项中至少4项者可诊断为

2、RAc 但是，不除外符合标准者合并另一种疾病的可能性。7 .国内诊断标准（全国中西医结合风湿类疾病学术会议修订，1988）:症状：以小关节为主，多为多发性关节月中痛或小关节对称性月中痛（单发者须认真与其他鉴别，关节症状至少持续 6周以上），晨僵。体征：受累关节月中胀压痛，活动功能受限，或畸形，或强直，部分病例可 有皮下结节。实验室检查：RF类风湿因子）阳性，ESR仇沉）多增快。X线检查：重点受累关节具有典型类风湿性关节炎 X线所见。对具备上述症状及体征的患者，或兼有 RF阳性，或兼有典型X线表现者均可 诊断。并有如下分期：早期：绝大多数受累关节有月中痛及活动受限， 但X线仅显示软组织月中胀及

3、骨质疏松。中期：部分受累关节功能活动明显受限， X线片显示关节间隙变窄 及不同程度骨质腐蚀。 晚期：多数受累关节出现各种畸形或强直，活动困难， X线片显示关节严重破坏、脱位或融合。8 .ACR/EULAR （美国风湿病学会/欧洲风湿病防治联合会，2010）新标准:关节堂累将角(0-5#)血清学f至少需饕1条:幡分出3分）1个大奖第0RF和ACPA均阴性02alM大美节1RF和/或ACPA低滴度阳性213个小美皆伴或不伴大关节受累）2RF和/或ACFA高滴度（超过正常值3倍以上）阳性34-1叶小关节（伴或不伴大关节矍累）31。个美书至少1个小第节受累）ZA5急性时相反应铺（至少餐果1条:将外3分

4、）旋状持窿时间修分(0-1#)CRPWESRHjiEM046圃0CRPrfESRJfliS11总得分6分以上可确诊RA注：名词解释：受累关节数：指评价时压痛和月中胀的关节数但不包括 DIP、 第一腕掌关节、第一跖趾关节；关节大小的定义：中大关节指肩、肘、膝、牌、 踝；小关节指MCP、PIP、第一指问关节、跖趾关节 2-5及腕；滴度的定义： 高滴度阳性指RF或抗CCP抗体中至少1项高于正常上线3倍或以上；低滴度阳 性指RF或抗CCP抗体中至少1项高于正常上线但不超过正常上线 3倍.二、评价标准：目前并没有统一的评估方案，因此可以说对疾病的活动性也没有统一的标准 来加以衡量，但是总的原则是一致的，

5、即炎症程度、骨侵蚀的加剧和功能的快速 减低均提示病情处于活动状态。RA的活动性是表示某一时间点上疾病发展的速 度。临床上，RA的活动性既可以反应在关节月中痛、血沉增快、CRP水平升高等提示急性炎症的指标上，又可以通过影像学资料、患者的功能情况的变化进行 估测。当前，关节评价、放射学检查、实验室检测和患者问卷调查四种类型的评价 方法广泛应用于RA患者的疗效评估。这四种类型的评价方法均有其优缺点，因 此，通常将这些评价方法集中在一起对 RA患者进行评估。比如：美国风湿病学 会（The American College of Rheumatology , ACR骇心评分和疾病活动指数 （diseas

6、e activity score, DAS污。1. ACR20/50/70:ACR20的定义：患者关节月中胀及触痛的个数(28个:PIP,MCP,腕，肘，肩和 膝)有20%的改善以及下列5项参数中至少3项有20%勺改善：1、患者对疼痛的自我评价(VAS);2、患者对目前疾病总体状况的自我评价(VAS);3、医生对患者疾病总体状况的评分(VAS);4、健康评估问卷(HAQ);5、急性期反应物(ESR CRP)。ACR 50、ACR70采用同样的标准分别定义为 50W 70%勺提高。2.疾病活动度指数(DAS28计算法)：A对28个关节(PIP、MCP,腕，肘，肩和膝)肿痛数进行评估A DAS28

7、3.2为活动,5. 1高度活动，治疗反应良好: DAS28 L2: 治疗反应一般：0. 6A DAS28=E 2治疗无反应： DAS28 = 0. 6D1S28 I) = (Q. 56*sort(t2B) + 0. 28*sqrt(sw28) + 0. 70*Ln(ESR) + Q.DAS2S 3) = 0. 56*sqrt(t2S) + 0. 2S*sct (sw28) + 0. 70*LmESR) *1. 08 + 0. 16DAS普工RFt4) = 0. 56*sqrt (TJC2E) + 0. 28*sqrt + 0. 36*ln(CRF+l) + 0. 014*01 + 0.95 D

8、AS2BYRH3) = 0. 56*sqrt (TJC28) + 0. 28*scp-t (SJC2S) + 0. 36*ln(CP+l) * 1. 10 + 1. 15 3.Ritchie关节指数：这个指数记录各关节压痛级别的总和。关节记分与关节大小无关，这是由于Ritchie及其同事制定本标准时认为在类风湿关节炎中小关节受累的几率和程度远远高于大关节，并且本指数旨在评估关节疼痛程度的改变，少数大关节疼痛减轻并不表明比相同数量的小关节疼痛减轻改善更多。为了更客观地评价疼痛程度，本指数采取了 3级疼痛分级，即压痛(tender)、压痛伴畏缩(tenderand winced) 以及压痛、畏缩和

9、躲避(tenderwinced and withdrew),分别记1分、2分和3分。积分减少代表症状的改善。Ritchie指数与影像学的结果相关，低指数者侵蚀 较轻。(见表47 4)* 47-4 Ri怔加指数. 1rxO Rff一看伴同一压麻和 STS*仍分J I分）（2i 舞克（3分; 急升K F 演关节 XEipoMnandibidaF 遍ntj血椎！ oririif*pi hl】镇关节（KHrnoc也9iiw卜由1）苜嶂笆曾美U飞TwniocJzGuJiu joint】府美，（sJkUMs）S右射先节（Hlow0】左右写关节（wrW）左右拿播关节（MCPWnrj&右近端括同美 HUFMG

10、左右中美书fkhy）左右第能节皿*也）左右砧加黄-苗, td.OCdc左右中船骨关节1汨00I jMnE-i）左右曷触美什（IVT3F jNn“总分4 .Lansbury 关节指数：由Lansbury及其同事们在1956年发表，其主要依据是根据各关节关节软 骨的面积确定各关节的指数。他们通过称量覆盖骨骼上关节软骨原先占据面积的 铝箔的重量获得了相对准确的关节指数，见表 47 6Jt 4,一梆 LuhMry 关节帮ft上 肢UppgF rstreniity)指 敏能个近潴指同关节（Each irminaJ imeipbaMgeaL2加工）l卷个近阴揩叫关节(Frh pjDiimril ixute

11、rphstangent jgjnl)z每个幅关节f E*ch rritci哥6小1此*1*1阑葡 漏m35舞个区掌美ft（ Each 口供新江呢叫油 加瞳）4,申件同美中总旅面和fTr&naveEe inlwmpl jc*吼arn15魏美受（WrAtj!;就关节（园kwi52晴关节(ShxiE)45席帙 关节t 5耻心沼皿）4修领大节（SieihvL咏ukr）12 F 觥美m(丁学E WWIMW川Miklft。4T ML(lj-iwcr Mtrani.y)每个近端比间美UCKarh leELnsL由旧口同码1gl :所也fl-i算一近翔If 间关节CFe prosimali imerphftl

12、angciil pint)3余 F 的全辟近端St间线节(RrainiTiM proximal mrcrjitifi.dSctI joing1弟跖关节(Fim EGkcuunH)phlanjj.ral joint)8罐我 _ _匕肢【Upper etueeiiy）指救余下的全部防及美，（Rwulning nHtiumpktlAngME joint*）3刑昭美节面租丁虹虹m11白Lanai jdm由啮）25跖野间美力强徵酰门mMEgiE4Wil 疝nt area.) 均用眼 关 节 f Talaci/viElfiF cMcarueoEtod:;史俄关节Talccaicfjiea!课关节（A面。嶙

13、关节及糊母f Kn with pnidlii)”型 EM计算疾病程度的时候，将受累关节的指数依次相加后除以10再乘以“ ,这样就得到了代表关节受损程度的一个百分比。 这个百分数对于估计类风湿关节 炎病人的疾病进展情况（spread）有效，在发病初期也可N代表疾病的活动性，但 大于关节畸形的发生率。而随着疾病的进展，关节畸形及活动受限的发生率会逐 渐超过这个值。如果希望将关节炎症程度以及畸形程度考虑在内，则评估就变 得相对复杂。依靠影像学方法等可以较准确地确定关节受损程度， 但操作上比较 麻烦。通过研究，Lansbury及其同事认为可以将症状粗略地分为 4级（表47-7）, 而具体到一个病人时分

14、类只能依靠临床医生的分析以及经验。费47 H 7 I书小卜酎，美节抠址分9I翁uta关 节01 小。二淄度莪，t申尊5】曙（广重晤修15葡)SOO10414(1)梅个汪端指加美节(Each lurrniN mfcrphttLan步葡joitii)度？仇30.?1那个近端指间关P( Esch proXLmal inCerphdcJigeaJ fant)011.S2每个常指关节(Each mtl甑djpophaianga； i*ht1.325345整个腌掌美节fEhM cwp*xntTftrrp* ：*”t)1234军U现关节fli RIKfft(Trinsvcrs6 分为四级，用以评价滑膜侵蚀骨骼的进展程度。该指数的重复性好，对骨骼破坏的敏感性也较高。