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1、急危重症质量管理小组记录本科室： 急诊科年度： 2012 年急危重症质量管理小组及职责分工急危重症质量管理小组成员：组长： 林重阳副院长成员； 赫黎明主任 王宏主任质控员：赵立佳急危重症质量管理小组小组职责： 急危重症质量管理小组负责急危重症质量管理， 制定急危重症质 量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规 范，对科室的医疗质量进行检查和考核。 主管院长是急危重症质量管 理的第一责任人。具体职责分工：林重阳副院长：对急危重症质量负总责，兼病历质控。 赫黎明主任和王宏主任： 负责对急危重症质量进行检查和考核。2012 年度急危重症质量控制计划一、需要改进的内容1. 重点抓好医
2、疗核心制度的落实： 制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制 护理制度、死亡病例讨论制度、 度、抗菌加药强物医分疗级质管量理关制键度环、节知的情管同理意。 全员质3量加加管强强理医全与员疗改质质进量量的和关意安键识环全和教节参的育与，管能理牢力固。，树立严质格量执和行安医全疗意技识术，操提作高规范 和常规。4加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能” 必须人人达标。（二）病历书写1.病历书写规范 的再学习和再领会， 住院病历质量检查评 分表讲解和学习；2. 病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3. 体检的全面性和准确4. 上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5. 日常病程记录的
3、及时制：度、首危诊重负患责者制抢度救、制三度级、医分师级查房（一）医疗制度、医疗技术2立质量和安全意识，提高 严格执行医疗技术操作规范制度、疑难危重病例讨论制度、 护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制 知情同意谈话制度等。疑难危重病人的讨论记录，危重和抢完救整病性人（的包抢括救上记级录医，生重的要医化疗验指、示特， 殊检查和病理结果的记录和分析， 会诊记录、 死亡记录和死亡讨论记 录等）；6. 治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人 72小时内知情同 特意殊谈话药记品录，和特器械殊知检情查同、治意谈疗的话知记录情同等意）谈；话记录，医保患者自费 7.治疗的合理性 （特别
4、是抗精神病药及抗生素的使用、 更改、停 用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神、麻 醉处方8.归的档合病格历率是等否）及；时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理 1各班职责落实情况； 2基础护理符合率及并发症发生率；3专科护理到位情况；品、器械的管理； 医院感染散突发发事病件历报应急告落处实理情能况力； 清洁、消毒、灭菌执行情况； 抗手卫菌生药与物合自理身使防用护；落实； 抗菌药物合理使用； 一次性无菌物品是否按规范使用； 多重耐药菌的预防与控制； 医疗废物的管理； 加强医院感染预防与控制的各项工作 、改进措施534病护专科房理管文护理书理情到书写况位：情的况规是；否范
5、安性；静、整洁、舒适、安全； 6急救药法检律查、法评规价、规监章督、。诊疗操作规范医院感染突 医院感染散质量管理、1 和常规，环节管2科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保 证终末质量。 树立全员质量和安全意识， 加强医疗质量的关键环节管 理和监督。 关键环节包括疑难危重抢救病人的管理， 严重药物不良反 应的管理， 病历书写中的及时性和完整性的管理， 治疗知情同意记录 的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等 量的监3控认、真评执价行、医反疗馈质，量每和本医病疗历安均全由的住核院心医制师度、，副建主立任病医历师环、节科质主4每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。
6、5加强病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和领 会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书 会质病，历量第归严一档格责前按进规任人定行三，及并时级确、质量准定检确住院查、完医，师整、书副写医主任疗医文师书、 业务学6习提一高次科，室疑业难务病学例习讨的论质两量次，。检面查的一分次析，、 每任三级进行质控， 每周科室医疗质量管理小组进行 月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行 评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报4每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。科主任为科室医疗 科主任负责对科室 查出缺陷及时反馈及改正 保证业务学习的数量。每月进行急危重症质量管理与持续改进记录检
7、查日期2012、1、30检查人员林重阳、赫黎明、王宏主要检查内病历书写容医疗质量存1、病历不及时完成责任人：赫黎明在问题（包2、首页漏项目责任人：赫黎明、王宏括患者姓3、医嘱用商品名责任人：赫黎明、王宏名、住院号、4、表格病历有空项责任人：赫黎明存在问题、5、病历书写简单欠分析 责任人：赫黎明、王宏相关责任人6、上级医生查房记录过简 责任人：赫黎明等）7、辅助检查不完善责任人：赫黎明、王宏1、病历书写规范的再学习和再领会，住院病历改进措施质量检查评分表讲解和学习2、强调加强工作责任心3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。效果评价病历书写质量有所改进质控员签字赵立佳2012年 1 月 30 日科
8、主任签字赵峰2012年 1月 30 日检查日期2012、2、 28 检查人员林重阳、赫黎明、王宏主要检查内容三级查房制度的落实医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等）1、主任没有按时查房责任人：赫黎明2、主任查房没有详细分析责任人：赫黎明3、主任查房记录过简责任人：赫黎明4、主任查房记录有时欠主任签名 责任人：赫黎明改进措施主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认 识，通过查房一方面可以“传、帮、带” ，也可以及时 发现急危重症质量问题。效果评价有所改进质控员签字赵立佳 2009 年 2 月 30 日科主任签字赵 峰 2009 年 2 月 30 日急危
9、重症质量与持续改进记录检查日期2009、3、31检查人员林重阳、赫黎明、王宏主要检查内死亡病例讨论和疑难病例讨论容医疗质量存1、参加人员不太齐全。在问题（包2、分析问题太简单。括患者姓3、记录不够完整。名、住院号、责任人：林重阳、赫黎明、王宏存在问题、相关责任人等）1、加强学习，提高认识。改进措施2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。效果评价有所改进质控员签字赵立佳2009年 3 月 31日科主任签字赵峰2009年 3月 31 日检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等）改进措施效果评价质控员签字科主任签字