《肝细胞癌主体治疗手段的现状及进展汇总.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肝细胞癌主体治疗手段的现状及进展汇总.docx（4页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、肝细胞癌主体治疗手段的现状及进展作者：田蓝天 姚珂 刘连新 姜洪池【摘要】肝细胞癌(hepatic cell carcinoma , HCC是世界范围内第五大常见消化系统性肿瘤，占我国原发性肝癌的90以上。随着技术进步和治疗经验的积累，HCC勺治疗手段不断更新改良。本文就目前HC既合治疗领域内应用最为广泛、临床应用检验效果相对较好的诸多方法、技术作简要综述，同时作相互间的简要比较，力求对我国原发性肝癌的临床治疗有所启迪。【关键词】癌，肝细胞治疗学肝细胞癌(hepatic cell carcinoma , HCC是世界范围内第五大常 见消化系恶性肿瘤，占我国原发性肝癌的90以上，每年约110 0
2、00 人死于HCC1 。2000年全球因HCCE亡者高达548 600人，且有上升趋势2。HCC状期症状不典型，临床上难以发现。事实上，早期发现的HCC数为体检或对不典型症状深究后的无意发现，患者主动就诊而发现者很少3。晚期HCC台疗手段匮乏，治疗效果欠佳。随着技术进步和治疗经验的 积累，HCC勺治疗手段不断更新改良。HCC台疗手段的选择取决于月中瘤位置、病变范围、是否转移及肝功 能等因素。手术是目前唯一有可能治愈 HCC勺方法，包括肝脏部分切除和原位 肝移植( orthotopic liver transplant, OLT )等。系统或局部姑息手段常用 于因肝功能较差难以耐受手术或因肿瘤多
3、发不能手术的患者，或在等待肝移植 过程中控制肿瘤生长。姑息手段有中医药、饮食疗法；局部治疗如肝动脉栓塞、经皮乙醇注射(percutaneous ethanol injection , PEI)、射频消融 (radio frequency ablation , RA及冷冻术；放疗有内源性及外源性；系统 治疗如拮抗激素疗法、生物治疗等。1 手术治疗1.1 肝脏部分切除术 实践表明，肝部分切除术对可切除 HCC勺疗效是肯定的，其目的是完整切除肿瘤及周边部分正常组织并确保剩余肝脏可再生和维持生理需要。美国 Jarnagin 等 4对 1 083 例肝部分切除患者 10 年随访结果分析提示，HCC干切除
4、患者5年生存率超过30%多中心的资料提示术后5 年生存率总体可达30%-50%小HCE 40%-60%5。东方肝胆医院6 446 例HCC勺术后生存统计显示5年生存率为53.2%,小HCCM达79.8% 6 。严 格适应证、改进技术的月T部分切除术已成为HCC台疗安全、有效的方法。国内HCC患者80%Z上合并肝硬化或慢性肝炎，近年术式选择逐渐由规则性肝切除向 不规则或局部根治性切除过渡，并发症和病死率明显下降。制约手术切除的主要因素是肿瘤大小、位置、数量、是否侵及血管等。肝脏部分切除术的适应证包括： Child-Pugh 分级 A 级，肿瘤存在假包膜，直径 5 cm,无门脉高压，月中瘤局限于肝
5、脏一叶，肝硬化程度较低或 不存在等；月中瘤可完整切除者即便直径 5 cm或左右两叶均存在，原则上也应 及时手术。术式主要包括游离和非游离肝脏的肝切除术。Lai等7 采用前入路肝切除术，在肝脏不能游离时切开肝实质直达下腔静脉前方，最后分离周 围韧带完成右半肝切除术，但肝断面深部的出血在前入路切开时因不易暴露而难以止血。Belghiti等8 于肝后、下腔静脉前间隙内置一带作为提拉肝脏 的辅助，结合前入路法，不必游离肝脏即可完成右半肝的切除，称为绕肝提拉法。该方法可缩短切肝路径，大大提高前入路肝切除的安全性，同时拓宽了前入路肝切除的适应证9,颇具应用前景与推广价值。目前，仅有不到1/3的HCGft诊
6、患者有手术机会，不能手术主要原 因是严重肝硬化、月中瘤散在分布、肝外转移等。但近年总体HCCU除率显著提高，手术死亡率显著下降。中山医院肝癌研究所资料提示，19581967年手术切除率为 20.3% (24/118)、19681977 年为 27.5% (98/356)、19781987 年为 9.9% (285/715)、19881997 年为 71.5% (1457/2038);手术死亡率为 19581967年为 16.7% (4/24)、19681977年为 16.3% (16/98)、1978 1987年为 3.2% (9/285)、19881997年为 1.2% (17/1457),
7、明显下降 口 0 o HC行术切除适应证也较以前有所扩大，周国庆等11针对 HC(a 裂出血者先行填塞、缝扎止血，待患者病情稳定、情况允许时二期手术切除， 预后良好。1.2 OLT理论上，OLT是HCC台疗的最佳选择，除能完整恢复肝功能 外，还能确保去除全部瘤细胞及硬化肝脏中的癌前环境。早期HCO者应用OLT的疗效并不佳，OLT与肝脏部分切除术治疗HCC勺1、3和5年生存率之比 分别为40%:82% 36%:71啸口 26%:45%口 2 ;另有报道，OLT 5年生存率为 20%- 30%疗效较佳的见于纤维板层型 HCC微小HCC全肝切除后发现小癌灶 者(机会性月中瘤，incidentalom
8、a ) 13。美国现行 OLT适应证的选择多依 据加利福尼亚标准及匹兹堡标准进行：单个月中瘤直径5 cm,数量03个且直径3 cm,无血管侵袭，无肝外转移等1 4 ; 1996年颁布的OLT米兰标准 因各项参考指标易于借助影像学技术获得并标准化而最为常用，主要内容与美 国标准基本一致但临床应用上略显严格。国内OLT适应证包括各类型的终末期肝硬化，各种原因所致的中晚期肝衰竭，无肝外转移的原发性肝脏恶性肿瘤，难切除的肝脏良性月中瘤，部分先天性肝胆疾病及代谢障碍疾病等1 5 o 海2006年提出了 “复旦标准”，即HCO者为单个月中瘤且月中瘤直径0 9 cm,月中 瘤虽多发但数目03个且最大月中瘤直
9、径0 5 cm、全部月中瘤直径总和0 9 cm,无 大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移口6。但该标准有待多中心、大样本 的临床验证。目前OLT的主要困境是肝源不足，等待供肝的时间太长14 o有报道提议在此期间采用局部坏死疗法以遏制肿瘤进展，但这类措施是否有益尚需进一步研究1 4, 1 7 o迄今针对部分肝切除与 OLT疗效进行对比分析 的大样本、随机、对照性临床试验仍较少，但一项涉及120 名肝硬化患者( OLT与肝部分切除各60 例)的回顾性研究对比分析发现两组患者生存率差别无统计学意义口8。另外，HCO者OLT是否存在肝硬化对预后的影响差别无统计学意义4。活体供肝移植（living dono
10、r liver transplantation，LDLP拓展了供肝源，但除手术给供、受两者带来的风险外，其疗效尚待进一 步评估口9。最近，Takada等20回顾性分析了 335例接受成人活体供 肝移植（adult alive living donor liver transplantation, AALDLT 的患者预后情况后对该问题给予了回应：移植类型和经验程度确实影响到LDLT供体的术后预后，但对受体术后生存预后无影响。Takada还提示供体移植前状态愈好、愈年轻意味着更好的术后生存期；比较尸源供肝与LDLT后发现，早期HCC患者若等待尸源肝脏超过7个月，LDLT具有优越性。HCCS者行L
11、DLT要特别关 注手术指征和移植时机。多数学者主张LDLT指征与尸肝移植相同，但移植时机因肝源的拓宽而缩减了受体的等待时间，易致部分适于全肝移植者转而行LDLT目前缺乏确切的LDLT风险与疗效评估，预计未来长时间内HCC勺治疗仍将以手术切除为主，OLT则为有手术禁忌、肝切除后出现肝衰竭时的补充手 段。2 微创治疗微创伴随科技的进步而产生，是外科发展的方向。临床腹腔镜、肝动脉栓塞化疗术（ transcatheter hepatic arterial chemoembolization，TACE、RA PEL 微波治疗（microwave coagulation therapy , MCT、冷冻
12、术、激光热消融（laser thermal ablation , LTA）等微创疗法方兴未艾，应用 范围逐渐扩大，疗效不断提高，是手术疗法的良好补充。2.1 TACE HCC勺80%fil供来自肝动脉，结扎 HCC勺供血动脉可使HCC 缺氧坏死，而正常肝脏不受影响。在肝动脉结扎（ hepatic artery ligation ， HAD基础上发展起来的TACE无法切除的HCCT选疗法。临床上联合化疗药 物经肝动脉导入肿瘤，使瘤细胞短时间内暴露在冲击性高浓度的化疗药物下死亡，该给药方式的临床试验效果良好21 o TACER合种剂的肝动脉灌注可使 晚期患者1年生存率达61.13% 22-23;陈
13、士新等24报道TACE台疗中 晚期肝癌，患者生存期显著延长；但卢伟等25认为TACE栓塞作用占主导 地位，化疗药物起次要作用，选用较小剂量即可取得较佳疗效，继续增加用量并不能提高疗效。韦长元等26借助介入技术行32P 玻璃微球内放射栓塞治疗治疗晚期 HCC 21例，效果良好。 Shitara 等 27采用可降解淀粉微球对终末期HCC亍导管动月栓塞（DSM-TAQE治疗，效果良好，可用于不能行传统碘 化油等药物的TACES伴门脉主干癌栓的晚期HCC勺治疗。TACE1月中瘤局限在 患者肝内且不能切除的首选标准方案，主要适应证：HC8能根治性切除且肝功尚好，无门脉主干完全栓塞；月中瘤体积不大于全肝7
14、0%巨大HCC前应用使肿瘤缩小以期二期切除者；姑息性控制肿瘤所致疼痛、出血及动静脉瘘； HCC 切除后的预防性治疗等28。2.2 经皮乙醇注射 超声引导下的PEI在HCC入治疗中创伤最小， 注入瘤体内的95猿醇可使月中瘤脱水、蛋白固化及小血管栓塞1。研究显 示，PEI治疗3年生存率47 % 77 %, 1 2年复发率50% 1 。 Daniele等 29回顾性分析比较了 PEI 和手术切除治疗HCC 1、 3 年生存率分别为91%、82%口 65% 63%小HCC亍PEI与手术切除的生存率相近。经皮局部消融治疗 （ percutaneous local ablative therapy, PL
15、AT ）是 PEI 的发展， Lau 等 30以局部是否复发、无瘤生存期、整体生存时间为参数回顾了PLAT、 PEI及手术治疗HCC勺效果，发现直径 5 cm HCC的治疗效果PLAT好于PEI,患者 无瘤长期生存预后与手术相近。一项涉及PLAT与局部肝切除治疗小HCC勺前瞻性对比研究中，前后两者1、 2、 3、 4 年的整体生存率分别为95.8%、 82.1%、71.4%、 67.9%和 93.3%、 82.3%、 73.4%、 64.0%，相应无瘤生存率为85.9%、69.3%、 64.1%、 46.4%和 86.6%、 76.8%、 69%、 51.6%，差异均无统计学意义，但PLAT在
16、防止HCCg生侵袭转移方面较手术有优势31。PEI主要适于月中瘤 直径5 cm、尤其 3.0 cm、数目03个、肝功能处于Child A、B级及术后复 发的HCC缺点是作用范围受乙醇弥散能力局限且分布不均，易被瘤组织内的 纤维间隔阻挡，需反复多次治疗、术后肿瘤残留、复发率高等。2.3 RA RA借助射频治疗仪发出的交流电磁波，使月中瘤细胞发生热凝 固性坏死和变性。肿瘤区域的血流量是射频作用下温度升高的关键，肿瘤大小、位置也影响疗效，较大肿瘤应用 RA相对困难且复发风险较高。月中瘤直径 6 cm、单发、肝功能低下者(Child-Pugh B、C级)或月中瘤直径3.0 cm,数目 3个，月中瘤位于
17、肝脏周边、难以切除的小HC件均为B超或CT引导下行RA治疗的适应证。李荣等3 2对不能手术的 HCC患者行B超引导下的RA治疗， 证实RA可有效杀伤瘤细胞。陈敏山等3 3 应用 RA治疗小HCC勺1、3年生 存率可达92.8%、64.5%,效果与手术切除相近。研究发现 HCO者经TACE 后，行CT导向下的RA联合PEI疗效优于单纯RA TACE合RA的疗效优于单 纯 TACE 3 4- 3 5 。 Rossi 等3 6 报道 62 例 HCCT TACEJt再行 RA 月中 瘤坏死率为90% 1年生存率达87%提示TACEf适时给予RA是一种良好的序 贯组合。步向阳等37应用RA治疗复发性小HCC病灶首次消融后完全坏死 率为84.21% (16/19)。RA治疗后局部复发率高与消融范围不够、月中瘤残留有 关 38。3 其他治疗方法应用冷冻术、放射治疗、局部化疗、基因治疗、微波疗法及生物治疗等方法治疗HCC匀取得进展。三维适形放射疗法的应用使HCC勺放疗效果大为改善；质子及重离子放疗效果良好；重建失活的抑癌基因功能、自杀基因、基因修饰等基因疗法及抗血管生成疗法成为HCC台疗的新热点，部分新开发的药物已进入临床试验；应用肿瘤产物负载树突状细胞制成肿瘤疫苗进行抗HCC治疗的策略，效果令人鼓舞3 9;HCC勺靶向及抗病毒药物，临床效果均比较突出。