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1、刘渡舟教授论柴胡桂枝干姜汤的内涵与应用柴胡桂枝干姜汤见于伤寒论第 147条，原文为 “伤寒五六日，已发汗而 复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者， 此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。 ”该方历代均被认为是治疗少阳兼水饮的方 剂，但临床应用者寥寥无凡，其效果也不能令人满意。对此，刘渡舟教授探索 多年，方阐明其奥妙，并应用于临床实践，取得了神奇疗效，形成独到的经 验。现就刘渡舟教授对柴胡桂枝干姜汤的理解与临床应用探讨如下，以飨同 道。l 论病机主张胆热脾寒刘渡舟教授认为，伤寒论中少阳为半表半里，是表里传变的枢机，少 阳为枢，不仅是表证传里的枢机，也是三阳病传入三阴的枢机
2、。所以少阳病多 有兼见证，如少阳兼表的柴胡桂枝汤证，少阳兼里实的大柴胡汤、柴胡加芒硝 汤证。而柴胡桂枝干姜汤正是与大柴胡汤证相对的方剂，是少阳兼里虚寒之 证。如此，则兼表兼里，里实里虚俱备，少阳为枢之意义才完美。仲景于 146 条论少阳兼表的柴胡桂枝汤，紧接着在 147 条论少阳传入太阴的柴胡桂枝干姜 汤证，其用意之深，令人玩味无穷。所以，刘老在其伤寒论十四讲中云：“用本方和解少阳兼治脾寒，与大柴胡汤和解少阳兼治胃实相互发明，可见 少阳为病影响脾胃时，需分寒热虚实不同而治之。 ”关于“胆热脾寒 ”的提出，刘老是从北京中医药大学伤寒教研室第一任主任 陈慎吾先生 “少阳病有阴证机转 ”悟而得之。笔
3、者在跟随刘老攻博侍诊之时，刘 老曾言，刚到北京中医药大学伤寒教研室任教之时，大家对本方的机理都感费 解，陈老言柴胡桂枝干姜汤 “有阴证机转 ”，刘老问何谓 “阴证机转 ”，陈老左顾而 言他，不予明言。刘老牢记此言，苦思多年，结合临床，方悟得其理。从此施 治于临床，屡获奇效，可见刘老对医道之执着，也反映了刘老悟性极高，不愧 为中医之大家。按胆热脾寒对本方主证进行解释，则顺理成章。胸胁满微结， 但头汗出，口渴，往来寒热，心烦诸证，均为病在少阳，少阳枢机不利，胆热 郁于上所致；小便不利之因，一则少阳枢机不利，影响气化，二则脾阳不足， 津液转输不及所致；而不呕则是少阳之邪转入太阴，未影响胃腑之故。仲景
4、虽未明言大便情况，便溏之证在所难免，不言者，病变虽涉太阴，未必影响大 便，故曰有 “阴证机转 ”也。此与太阳病提纲证未言 “发热”意义相同。2 抓主证重视口苦便溏刘老临证，主张抓主证，对于柴胡桂枝干姜汤的应用，刘老在其伤寒论 十四讲中明确指出，本方 “治胆热脾寒，气化不利，津液不滋所致腹胀、大便 溏泻、小便不利、口渴、心烦、或胁痛控背、手指发麻、脉弦而缓、舌淡苔白 等证。 ”然就笔者随诊所见，刘老应用本方，则以口苦便溏为主证。思之，方悟 其机理所在。既然是少阳兼太阴之证，当然应该有一个少阳主证，作为病在少 阳的证据，又有一个太阴主证，作为病在太阴的证据，方能放胆使用本方。刘老判断病在少阳，以口
5、苦为准。这也是他临床应用柴胡类方的主要依 据。刘老曾经说过，火之味苦，然他经之火甚少口苦，惟肝胆之火，则多见口 苦，故口苦反映少阳的邪热有现实意义。所以张仲景把口苦作为伤寒论少 阳病提纲证的第一证。便溏之证，是判断太阴病的主要依据。伤寒论太阴病提纲为 “太阴之为 病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。 ”突出了 下利为重。所以刘渡舟教授认为，阳明主阖，其大便秘结为实证，太阴主开， 其大便作泻而为虚证。在临床上，不论什么病，及其时间多久，凡见到腹胀满 而又下利益甚者，应首先考虑太阴虚寒为病，则庶几近之。就笔者随诊所见， 刘老对于便溏之证，理解地极其灵活，或为腹泻如水、或为
6、溏泻，甚至大便不 成形者，也作便溏而使用本方。学者应以病机为准，灵活掌握，莫拘一证之有 无，方能学好中医。3 谈应用注重药量调整关于本方的临床应用，刘渡舟教授在伤寒论十四讲中写道：“余在临床上用本方治疗慢性肝炎，证见胁痛、腹胀、便溏、泄泻、口干 者，往往有效。若糖尿病见有少阳病证者，本方也极合拍。 ”刘渡舟教授初用本方取效，是用于治疗肝炎腹胀。肝炎病人，由于长期服 用苦寒清利肝胆之药，往往造成热毒未清，而脾阳已伤，出现肝胆有热，脾胃有寒的胆热脾寒证。临床不但可见肝区不适，口苦纳差的肝胆热郁、气机不疏 之证，且常常见到腹胀便溏的脾胃虚寒证。肝胆气机疏泄不利，加之脾虚不 运，脾胃气机升降失司，故以
7、腹胀殊甚。又因太阴虚寒，故腹胀多于夜间发作 或加重。此时治疗，但清热则脾阳更伤，温脾阳则又恐助热生毒，加重肝炎症 状。而刘老则能于经方中选择柴胡桂枝干姜汤治疗该证，并且取得神奇疗效， 决非偶然，乃刘老精研经方，感悟而得。余侍师一载，见刘老以此方治病取效者，非止肝炎一病。只要符合胆热脾 寒的病机，无论何病，用之皆效。如糖尿病胃肠功能紊乱，往往大便时溏时 干，或者数日不大便、或者连续数日大便日数次而泻下不止，治疗极难。用此 方治疗则能够调理肝胆肠胃之功能，并用天花粉生津止渴，对糖尿病胃肠功能 紊乱或者口渴口苦便溏者，正相合拍。其它如胆汁返流性胃炎、腹腔淋巴结肿 大等病，刘老皆以此方治之而获奇效。临床运用该方，当理解方义，灵活调整 药物的用量。该方之义，主要以柴胡、黄芩清利肝胆，以干姜、炙甘草温补脾 阳，而桂枝则有交通寒热阴阳的作用。临床应用之时，便溏重者，重用干姜， 而减轻黄芩用量；口苦重者，加重黄芩用量，而减少干姜用量。若不能掌握药 量调整之法，则徒用无益而反受其害，不可不慎。刘渡舟教授对柴胡桂枝干姜汤情有独钟，临床应用频率之高，应用病种之 广，取效之神，令我辈叹为观止。此仅就刘老对该方的病机、主证、临床应用 的基本指导思想进行了阐述，限于篇幅，不再列举诸多病例，学者若能参透其 中机理，则临证取效有何难哉！