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1、甲状腺癌术后TSH卬制优甲乐治疗策略分化型甲状腺癌乳头状癌和滤泡状癌术后必需进行TSH促甲状腺激素抑制治疗, 其目的是一方面纠正甲状腺切除后甲状腺激素的缺乏,另一方面,也是最主要的目的,抑制分化型甲状腺癌细胞生长.由于,分化型甲状腺癌细胞与正常甲状腺组织细胞一样,细胞表面都有TSH的受体表达.因此分化型甲状腺癌受 TSH的刺激而生长,如果能将TSH抑制,肿 瘤细胞生长就会受到抑制.TSH的抑制是通过补充外源性甲状腺素国内常用左甲状腺素,也称优甲乐来反应性抑制脑垂体分泌TSH来实现.TSH抑制水平与分化型甲状腺癌 DTC的复发、转移和癌症相关死亡的关系密切,特 别是对高危DTC者,这种关联性更加
2、明确.TSH2mU/LM癌症相关死亡和复发率增加.高危DTC患者术后TSH抑制至ij 0.1mU/L时,肿瘤复发,转移显著降低,低危DTC患者术后TSH抑制到0.10.5mU/L时即可明显改善总体预后,而进一步抑制到0.1mU/L时只会增加副作用而不会改善预后.当然,那些不表达TSH的甲状腺癌,如未分化癌,髓样癌,某些低分化的DTG即使将TSH抑制到很低的水平也不能抑制肿瘤生长.TSH抑制治疗副作用是超生理剂量的甲状腺激素会造成亚临床甲亢,长期TSH抑制会影响DTC患者的生活质量,加重心脏负担和心肌缺血尤其在老年患者,引发或加重心率紊 乱特别是房颤,导致心血管疾病相关死亡风险增高.TSH抑制的
3、另一副作用是增加绝经后妇女的骨质疏松发生率,严重时会出现病理性骨折.TSH抑制治疗的最正确目标值是即能降低DTC的复发、转移,又能减少外源性亚临床甲亢导致的副作用.对于个体来说,目前没有统一的标准,应评估患者的肿瘤复发危险度和副作用风险度,采取个体化的治疗目标.DTC术后复发危险度分为低、中、高危 3层.低危组需符合以下全部条件：无局部或远 处转移；所有肉眼可见的肿瘤均被去除；肿瘤未侵犯周围组织； 肿瘤不是侵袭性的组织学亚型,并且没有血管侵犯； 清甲后行全身碘131显像,甲状腺床以外无碘摄取.中危组须符合 以下条件之一：初次手术后病理检查可在镜下发现甲状腺周围软组织侵犯；有颈部淋巴结转移；肿瘤
4、是侵袭性的组织学亚型；肿瘤侵犯了血管；清甲后行全身碘131显像,甲状腺床以外有碘摄取.高危组需符合以下条件之一：肉眼下可见肿瘤侵犯周围组织或器官；肿瘤未能完整切除,术中有肿瘤残留；有远处转移；全甲状腺切除后血清甲状腺球蛋白Tg水平仍较高；有甲状腺癌家族史.TSH抑制治疗副作用风险同样分为低、中、高危 3层.低危组符合以下所有条件：中 青年；无病症；无心血管疾病；无心律失常；无肾上腺素能受体冲动的病症或体征怕热、 多汗、多食、消瘦、易冲动；无心血管疾病危险因素肥胖、高血压、高血脂、高血糖； 无合并疾病；绝经前妇女；骨密度正常；无骨质疏松的危险因素. 中危组需满足以下条件之一：中年；高血压；有肾上
5、腺素能受体冲动的病症或体征；吸烟；有心血管疾病危险因素肥胖、高血压、高血脂、高血糖；围绝经期妇女；骨密度减小；有骨质疏松的危险因素.高 危组需满足任一一条：临床心脏病患者；老年；绝经后妇女；伴发其他严重疾病. DTC后TSH抑制治疗期限分为初治期和随访期,初治期为术后 1年内,随访期在复发低危 组为510年,中高危组为终身.基于双风险评估的DTC患者术后TSH抑制治疗目标：在低复发危险-低副作用风险组双低组初治期目标值为0.10.5mU/L ,随访期为0.52.0 mU/L, 之后根据甲状腺功能情况而定,如果甲功正常无需治疗,如果甲功低下,可仅进行甲状腺激素替代治疗口服优甲乐至甲功正常水平.在
6、低复发-中高副作用风险组,初治期目标值为0.51.0 mU/L ,随访期为1.02.0 mU/L ,之后根据甲功行替代治疗.在中高复发-低副作用风险组,初?B期和随访期均为0.1 mU/L ,初治期最好限制在 0.04 mU/L在中高复发-中高副作用风险组,初治期为0.1 mU/L.,随访期为0.10.5 mU/L.TSH抑制治疗的副作用风险为中高危层次者,应个体化抑制TSH至接近目标值的最大耐受程度,予以动态调整,同时预防和治疗心血管病和骨质疏松.对于个体患者而言,TSH抑制治疗目标值的实现需要通过边补充优甲乐边检测TSH来逐步到达,大约需要3个月时间.优甲乐的起始剂量应根据患者年龄、伴发疾
7、病情况以及甲状腺切除范围而定.在全甲状腺切除时,年轻患者直接启用1.52.5 g/kK, 50岁以上,如没有心脏病及倾向,初始剂量为50科双,如患者有冠心病或其他高危因素,初始剂量为12.5-25科血,并且缓慢加量,需要的调整期长,并且需要严密监测心脏情况.对于切除甲 状腺一侧叶及峡部患者需相应减少,可根据体积比率估算.在剂量调整阶段,每4周左右测定TSH,达标后1年内每23个月测定一次,达标后 12年内每36个月测定,25年内 每612个月测定一次.优甲乐最好早餐前1小时一次性服用全天量,如有漏服,应服用双倍剂量,直到补足全部漏服剂量.局部病人需要根据冬夏季节TSH水平的变化调整优甲乐用量,冬天需加量,夏天要减量.服药期间注意与其他药物间隔一段时间.与维生素、滋补 品间隔1小时,与含铁、钙食物或药物间隔2小时,与奶、豆类食品间隔 4小时,与消胆胺或降脂树脂间隔12小时.