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1、共享知识分享快乐PEP心理教育量表-评估报告儿童姓名： 出生日期： 实际年龄： 发展年龄： 范围项目 总分已后能力 （P分）部分能力 （E分）简要评价功能发展模仿16强处：知觉13小肌肉16大肌肉18手眼协调15弱处：认知理解26认知表达27评分合计131行 为 表 现R情感关系12评分：A _M_S_M游戏及兴趣8评分：A _M_S_S感觉反应12评分：A_M_S_L语言异常11评分：A_M_ J教育训练纲要:受试者合作程度： 测 试 人： 测试日期： PEP心理教育量表-评估总结儿童姓名： 评估日期： 评估者范围已有能力（P分）部分能力（E分）未达到的能力（F分）功能发展模仿I知觉P 1小
2、肌肉GM大肌肉FA 手眼协调1EH1认知理解CP1认知表达1CV1行 为 表 现R情感关系1M游戏及兴趣S感觉反应L语言异常1家庭养育环境及家长期望：PEP心理教育量表一测试项目测试员发展评分： 第一页姓名： 项目RMSL项IPFMGMEHCPCV出生日期： 总分:1281211总16131618152627测试时间： AP性别： ME年龄： SF偏用：利眼 利手利足 合计：AMS 合计：P E F行为表现能力发展项目及任务天系情感R游品 戏喜 及好 物M感觉反应S语B异常L坝 目 编 号模 仿I知觉P细 动 作FM粗 动 作GM手 眼 协 调EH认 知 表 现 CP口 语 认 知 CV泡泡瓶
3、1.拧开泡泡瓶盖12.吹泡泡23.目光追随泡泡移动34.目光追视跨越中线4三个触摸块5.不适当的考察（无/轻/重）5力花筒6.操作力花筒67.表现出使用惯用眼：右 左无 7手按铃8.按两次：第一次第二次8胶泥及竹棒9.手指插入胶泥910.抓握竹棒（若12=P，给P）1011.搓胶泥1112.用胶泥做碗12手偶及动物叫声13.操作手偶1314.模仿动物叫声1415.利用物件模仿做动作（3）:喂食饮水刷牙抹鼻 1516.指出手偶的身体部位（3）:眼耳鼻嘴1617.指出自己的身体部位（3）眼 耳 鼻 嘴17图 例Rr mSLIPFMGMEHCPCV得分小计：AP得分小计：ME得分小计：SFPEP心理
4、教育量表一测试项目第二页行为表现能力发展材料及任务关 系 情 感R游品 戏喜 及好 物M感觉反应S语言异常L项目编号模 仿I知觉P细 动 作FM粗 动 作GM手 眼 协 调EH认 知 表 现 CP口 语 认 知 CV18.与手偶作复杂的交往游戏（若13=F，给F）18几何形状拼版19.指出拼板位置（3）:圆形_方形_三角形_1920 .完成拼板（3）:圆形_正方形_三角形_21 .说出形名称3）:圆形_正方形三角形202122.挑选形状（3）:园形_正方形_三角形_22四件式拼板23.拼出图形（4）:小鸡_雨伞_蝴蝶_梨子2324.跨越中线，取拼块（1）24大小拼板：手模型25.指7T出拼块的
5、正确位置（3）:大_中_小_2526.完成拼板（3）:大_中_小_2627.说出物彳牛大小（4）: 第1次:大一小 第2次:大小2728.挑选大小物件（4）第1次：大 _小_第2次：大 小28相连拼图：猫29.指示出拼块应放的位置（4） *自行/小范，完成块数： （若23=F，给F）2930.紧扣拼块（4）:紧扣一块（若23=F,给F）306块拼图：牛；31、完成拼图（6）*自行/需示范（若23=F,给F） 完成块数:31颜色碟及积木32.在碟上将颜色积木配对（5）红黄_蓝白绿不明白指示？示范？3233.说出颜色名称（5）红_黄：_蓝：白：绿：_ （积木）3334、挑选颜色（5）红黄蓝_6绿（
6、纸碟）34响板35、聆听及转向响板声3536、对响板声的反应：*无反应/怪异反应36图例:R:MSLI 1PFMGMEHCPCV得分小计：AP得分小计：ME得分小计：SF第三页PEP心理教育量表一测试项目行为表现能力发展项目及任务天系情感R游品 戏喜 及好 物M感觉反应S语B异常L坝 目 编 号模 仿I知觉P细 动 作FM粗 动 作GM手 眼 协 调EH认 知 表 现 CP口 语 认 知 CV体能活动37、单独步行3738、拍手3839、单脚站立（若23=F ,给F）3940、双脚离地跳跃（若37=F或E,给F）4041、模仿大肌肉动作（3）举单手：_摸鼻：_举手+摸鼻_4142、有次序地以拇
7、指接触同一双手的其他手指动作（3）42球43、接球（1/3） 第1次第2次_第3次_4344、抛球（1/3） 第1次第2次第3次_4445、踢球（1/3） 第1次第2次第3次4546、表现出使用惯用脚； 惯用脚4647、持球（4步）（若37=F,给F）4748、推球（4步）（若44=P,给P）48梯级49、双脚交替地上梯级（若37=F,给F）49儿童椅子50、坐上椅子50四轮车51、用脚在地上推动四轮车51杯子或毛巾及喜爱的玩具52、婴儿社交游戏（若18=P,给P）5253、找寻隐藏的物件（若108=P,给P）53镜子54、对镜中自己影像的反应*拒绝/过分兴奋54身体接触55、对身体接触的反应
8、*拒绝/过分抗拒55搔痒56、对被榴痒的反应*拒绝/过分反应156(A/M/S )图 例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小计：Ap得分小计：ME得分小计：SF卑微如蟋蚁、坚强似大象项目及任务天系情感R游品 戏喜 及好 物M感觉反应S语B异常L坝 目 编 号模 仿I知觉P细 动 作FM粗 动 作GM手 眼 协 调EH认 知 表 现 CP口 语 认 知 CV哨子57、聆听及转向哨子声5758、对哨子声的反应：*轻微/无反应58手势59、对手势的反应：叫名字+招手坐下_拿走积木交回颜色笔 _其他:59杯子及果汁6060、用杯子喝饮品罐及喜爱的物件61、示意求助61珠子、绳子及纺锤62、对绳子的反
9、应*无兴趣/怪异反应16263、用绳子串珠子（1）完成一粒6364、摆动串上珠子的绳子6465、拿走包绒织线上的珠粒（6）完成一粒6566.使用纺锤串珠子（3）完成_粒（若63=P给P）6667.协调地运用双手6768.将物件由一手交到另一手68识别自己69.你是谁？儿童答案：6970.你是男孩还是女孩儿童答案：一70书写簿71.自发地涂写7172.表现出使用惯用手惯用手:7273.仿写 垂直线（1/3） （若71=F，给F）7374.仿书圆形（1/3）（若71=F，给F）惯用手：7475.仿与止方形（1/3） （若73=F,给F）7576.仿写三角形（1/3）（若73=F,给F）7677.仿
10、写萋形（1/3） （若73=F,给F）7778.界内着色（若71=F，给F）7879.沿线描书圆形（若74-77=P或E,给P）圆形：止方形二角形：麦形79RMSLIPFMGMEHCPCV得分小计：AP得分小计：ME得分小计：SF共享知识分享快乐行为表现能力发展项目及任务天系情感R游品 戏喜 及好 物M感觉反应S语B异常L坝 目 编 号模 仿I知觉P细 动 作FM粗 动 作GM手 眼 协 调EH认 知 表 现 CP口 语 认 知 CV字卡80.生字配对(9)80人_口_上_山_刀_天_火_手_田_81.说出生字(9)81人_口_上_山_刀_天_火_手_田_82.辨别生字(9)82人_口 _上_
11、山_刀_天 _火_手_田书写簿83.抄写字母(7)(若73=F,给F)8384.绘画1个完整的人形(若73=F,给F)8485.写出名字(若83=F,给F)85纸及男力86.用男力男纸865件物件及布袋87.辨别及交出物件(4)87铅笔球积木蜡笔硬币88.触觉辨物(4)(无视觉提示)88铅笔球积木蜡笔硬币绒板及绒块89.用绒块拼出男孩89头发脸_双眼_鼻口 身脚自由活动90.单独玩耍*无兴趣/怪异行为9。|91.引发社会沟通*被动/完全无反应网92.对测试员的声音的反应*无反应/迟缓92小积木及盒子93.叠积木(8)93第1次:一块第2次:_块第3次:一块94.将积木放进盒中(1)放入一块94
12、95.数出2块及7块积木(1)2块一7块_ .9596.交出2块及6块积木2块一6块一9697.执彳T 2部分的指令97把1块积木放在杯子里，然后把杯子放在地上图 例Rr mSLI 1PFMGMEHCPCV得分小计：AP得分小计：ME得分小计：SF卑微如蟋蚁、坚强似大象PEP心理教育量表一测试项目第六页项目及任务关系情感R游品 戏喜 及好 物M感觉反应S语口异常L项目编号模 仿I知觉P细 动 作FM粗 动 作 GM手 眼 协 调 EH认 知 表 现 CP口 语 认 知 CV积木、筹码及透明罐98. 2种物件分类（6）（若94=5给F） 完成积木_块完成筹码_块9899.将积木投入罐内 （1）（
13、若98=P或E,给P） 投入_块99数字背诵100.重复数字2及3个数字7- 9 _5- 3 _2- 4- 1 _5- 7- 9 _100101.重复数字2及3个数字101102.重复数字：4及5个数字（若10减10件给F） 5-8-6-1-1-4-2 _3-2-9-4-8 _7-4-8-3-1 _102103.重复数字：4及5个数字（若10减10件给F）103唱数104.唱数1,2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,10104数字卡105.认识数字（10）1,2,3,4,5, 6,7,8,9,10105心算加减数106.解答第二人称数学问题（2）（若95=匕给F）1 .你有1个球，我
14、再给你2个球，你一共有几个球呀？（3）_2 .你有2元，我再给你多4元，你一共有多少钱呀?（6）3 .你有5粒糖，你吃了 2粒，你还剩几粒糖呀?（3）106107.解答第三称数学问题（2）（若95=匕给F）1 .小明有5个球，我再给你2个球，你一共有几个球呀?（3） _2 .大文有2元，妈妈再给他4元，他一共有多少钱呀?（6）3 .小珍有3只积木，爸爸再给他1只,他一共有多少只积木？（4）_1073只杯子及糖果108.桥下寻物（2）（若53=F或E,给F）第1次第2次_第3次108109.利用前二指钳法109物件功用圈卡110.假装使用物件（5）哨子一球3 钥匙雨伞一110图 例RMSLIPF
15、MGMEHCPCV得分小计：AP得分小计：M :E得分小计：s :FPEP心理教育量表一测试项目第七页行为表现能力发展共享知识分享快乐项目及任务天系情感R游品 戏喜 及好 物M感觉反应S语B异常L坝 目 编 号模 仿I知觉P细 动 作FM粗 动 作GM手 眼 协 调EH认 知 表 现 CP口 语 认 知 CV手摇铃111.聆听及转向手摇铃声111112.对手摇铃声的反应：*无反应/过分反应回手摇铃、响板及匙子113.模仿使用发声物（3）响板手铃匙子_113形状色卡114根据颜色或形状作圆卡分类（12）（若32=F或E,给F）*自行完成/部分示范/全部示范完成 _张114实物及圆卡115.实物配
16、对圆卡（5）鞋子杯子牙刷匙子剪刀_梳子铅笔_115116.说出物彳名称（5）鞋子杯子_牙刷匙子剪刀_梳子_铅笔116117.在要求下交出物件（3）鞋子杯子牙刷匙子剪刀梳子铅笔_117118.小范使用物件（4）杯子匙子剪刀梳子铅笔_118灯制119.开关灯制（按钮）119测试用书120.对图书感兴趣120121.辨认图书（14）121122.说出图书名称（14）122重复声音、字词及名子123.重复声音(3)练习：da-da; 1.m-m-m2.ba-ba3.la-la123124.重复字词（2）街街一车车一拜拜 一124125.重复短句（2）（若124=F，给F）1.BB看着2.我要f干3.他
17、大声哭125126.重复简单句子（2）（若125=F或E,给F）1.BB要红色的球2.我那架飞机飞得很高3.小明要玩具娃娃和1辆车子126127.重复复杂句子（2）（若126=F或E,给F）1271.如果你坐得好，你就可以有一本书2.吃饭之前，我会洗手3.虽然我那只狗叫得厉，但那只猫没有走开图例RImSLI 1PFMGMEHCPCV得分小计：AP得分小计：ME得分小计：SF卑微如蟋蚁、坚强似大象关 系 情游品 戏喜感觉反语 言 已 升坝 目 编模知细 动粗 动手 眼 协认知表口语认项目及任务感R及好物M应S常 L号仿 I觉 P作FM作GM调EH现CP知CV盒子、手偶、杯子、椅子及球 128.对
18、语言指令的反应（4）1281.拍拍盒子_2.摸摸小狗_3.站起来跳一下4.把杯子放在合子里，然后坐下_5.敲敲门，然后摸摸墙_模仿129.对他人模仿自己的动作的反应 （若41=P，给P）129130.对他人模仿自己的声音的反应（若124=P,%P P）130指令131.对简单指令的反应（3）131坐下 _起立 _过来 _给我 _放下手开门其他：儿童的语言运用132.运用只词句子（3）132儿童的语句：（参考使用手册）133.运用3个或以上的词语所组成的句子133儿童的语句：（参考使用手册）134.运用多数的字眼（2）134儿童使用的词语：（参考使用手册）135.运用代名词（1）135儿童使用的词语：（参考使用手册）测试用书136.读出单字（3）136球_狗猫屋137.读出短句（1） （若136=尸或E,给F）137