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助产技术服务申请行政许可材料清单序号材料名称数量备注1医疗机构执业许可证副本复印件22母婴保健执业许可正、副本原件及复印 件23母婴保健技术服务执业许可申请表34母婴保健技术服务执业许可申请登记书35医师执业证书原件及复印件；36护士执业证书原件及复印件37母婴保健技术考核合格证书原件及复印 件38平面布局简图及其流程29相关工作制度和诊疗常规210授权委托书11承诺书12行政许可申请人申请人：（卬章）法定代表人（或委托代理人）：年月日行政许可受理机关承办人：年月日