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1、冠状动脉造影术 (CAG) 冠心病的介入治疗（PCI） 内科-侯江波,冠状动脉造影及支架手术常识,冠脉造影及支架手术是目前公认的治疗冠心病最有效的方法之一。冠状动脉造影是心血管微创介入诊断治疗技术，手术中一般只需要在穿刺部位局部麻醉，患者可以保持神志清醒。常规我们选择的手术入路：上肢挠动脉或下肢股动脉。一般在手术24小时后即可下床，术后3-7天即可出院。,冠脉造影CAGCoronary Angiography,什么是冠状动脉造影术？,*冠状动脉造影是诊断冠心病的一种有效方法。 *过程：将导管经股动脉、桡动脉插入，送至升主动脉，然后探寻左或右冠状动脉口插入，注入造影剂，使冠状动脉显影。 *作用：
2、能较明确地揭示冠状动脉的解剖畸形及其阻塞性病变的位置、程度与范围。 *意义：冠状动脉造影是目前唯一能直接观察状动脉形态的论断方法，医学界号称其为“金标准”。,CAG目的,*明确有无冠状动脉疾病；*选择治疗方案；*判断预后。,CAG适应症,有心脏病危险因素、不典型心绞痛症状或原因不明的胸痛而需确诊者的患者；有心绞痛症状患者，尤其是药物治疗无效或通过无创检查(ECG、CT等)发现有高危因素的患者；经冠状动脉溶栓治疗的。拟行手术:行经皮穿刺冠状动脉腔内成形术(PTCA）,冠状动脉搭桥手术(CABG),瓣膜性心脏病或先心病手术等的患者,拟行前了解有无冠状动脉疾病 ；冠状血管重建术后复查冠状动脉通畅情况
3、。,CAG禁忌症,不能解释的发热；未治疗的感染；HB80g/L的严重贫血；严重的电解质紊乱；严重的活动性出血疾病；活动性卒中患者；尚未控制的严重高血压；合并严重心、肺、肝、肾功能不全；既往有造影剂过敏但事先未使用过糖皮质激素治疗；,术前评估,评估患者主要脏器功能，主要检查项目如下： 1.血、尿、粪常规、肝肾功能。 2.出、凝血时间，凝血酶原时间和活动度。 3.血胆固醇、甘油三脂、血K+、Na+、cl-、血尿素氮、血肌苷、血谷一丙转氨酶、乙型肝炎表面抗原、梅毒等。 4.心电图及X光心脏摄影。 5.二阶梯、踏车或平板运动试验。 6.超声心动图。 7.心脏核素显影。 8.碘过敏试验。,体循环和肺循环
4、,冠状动脉解剖,冠状动脉,冠状动脉是指分布在心外膜下和心肌壁内、外并将血液转运到毛细血管床部分的血管 1. 心外膜下和心肌壁外粗大 2.心肌壁内的部分细小冠脉造影只能显示直径大于0.5mm血管,冠状动脉主要分支,左冠状动脉（Left Coronary Artery, LCA）； 左主干（Left Main, LM）； 左前降支（Left Anterior Descending, LAD） 对角支（Diagonal, D） 间隔支（Septal, S） 左回旋支（Left Circumflex, LCX） 钝缘支（Obtuse Marginal, OM） 右冠状动脉（Right Coronary
5、 Artery, RCA ） 后降支（Posterior Descending, PD） 左室后支（ Posterior branches of left ventricular, PL ）,冠状动脉解剖和分段,病 理,前降支闭塞，引起左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔梗死。回旋支闭塞，引起左心室高侧壁、膈面（优势型）和左心房梗死，可累及房室结右冠状动脉闭塞，引起左心室膈面（优势型） 、后间隔和右心室梗死，可累及窦房结和房室结。左冠状动脉主干闭塞，引起左心室广泛梗死。,体表ECG确定病变血管和病变部位,CAG手术简介,冠脉造影的入路,经股动脉法经桡动脉法,常用的导引导管,Judkins造影导管
6、,经桡动脉路径,经股动脉路径,经桡动脉造影的优点,卧床时间短：痛苦少,不卧床精神负担小：桡动脉穿刺点远离躯干,恐惧感小出血性并发症少1根导管可左右冠脉插管： 费用低、节省时间、减少X光照射患者舒适：痛苦少，不卧床护理方便：即刻拔管，轮椅搬运穿刺点距心脏距离与股动脉相近 使用器械与股动脉径路相同桡动脉周围无软组织 血肿、假性动脉瘤发生率低,术后止血,经桡动脉入路者，术后压力止血器加压包扎，每间隔2小时左右值班医生或护士会给予逐步减压处理，6-12小时后给予解除包扎。患者不需卧床，保持穿刺侧肢体平伸，尽量不屈曲。经股动脉入路者，术后沙袋压迫6小时，加压包扎平卧，12-24小时可床上翻身或坐起，如无
7、血管并发症24小时后下床活动。,桡动脉止血器,冠脉病变分型,左冠的投照,左主干投照,右冠的投照,右冠的投照,前降支病变,冠脉痉挛,硝酸甘油注射前,硝酸甘油注射后,心肌桥仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄，舒张期则恢复正常。提示该冠状动脉节段受心肌压迫。,收缩期,舒张期,冠脉血栓、冠脉夹层,冠状动脉瘤、冠脉扩张,急性心肌梗死的诊断,概 述,急性心肌梗死（AMI）是内科危急重症，在条件好的医院死亡率也高达10-14%，因此及时正确的处理至关重要。近年来，随着对AMI病理生理的进一步了解，把AMI分型为非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）。两类在病理上不同，因此治疗也不
8、同。,AMI定 义,AMI是急性心肌缺血性坏死，在冠状动脉粥样硬化病变基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血、坏死。冠状动脉闭塞后2030分钟被其供血的心肌即有少数坏死，开始了急性心梗的病理过程。,发 病 机 制,基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天畸形、痉挛所致）。造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧枝循环尚未充分建立，一旦血供进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。,冠心病诊断流程,急性冠状动脉综合症（ACS）,斑块破裂血栓形成STEMI （ST段抬高的AMI）：基础病变常较轻，血栓持续闭塞，称为“红血栓
9、”（富含红细胞和纤维蛋白）。NSTEMI（非ST段抬高的AMI）：基础病变常较重，血栓断续闭塞，称为“白血栓”（富含血小板）。,鉴别非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）非常重要， STEMI主张尽早通过药物溶栓或紧急血运重建； NSTEMI不主张药物溶栓。STEMI 形成的血栓通常为富含红细胞和纤维蛋白的红血栓，因此建议尽早溶栓。 NSTEMI其血栓成分多为以血小板为主的白血栓，对溶栓药物反应差。溶栓药物具有潜在的促凝作用，可能使原来尚未闭塞的血栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化。,急性心肌梗死的治疗,冠心病治疗原则,挽救濒死的心肌 防止梗死扩大 缩小缺
10、血区 处理严重心律失常、泵衰竭等并发症 防止猝死 尽早、充分、持续开通梗死相关动脉(罪犯血管) ，即“再灌注”。 缩小缺血区 处理严重心律失常、泵衰竭等并发症 防止猝死,院前急救,1）最短时间内了解生命体征，以初步判断有无心律失常、心衰或休克，有条件时最好记录心电图。2)就地休息，评价病情，紧急处理转送医院。3）立即舌下含服硝酸甘油0.51mg，必要时每5分钟重复一次（收缩压90mmHg、心率50次/分或100次/分时不用）。4）对ST段抬高的AMI患者，应在30分钟内收住CCU（冠心病重症监护病房）开始溶栓，或在90分钟内开始行急诊PCI治疗。,起病12小时内，使闭塞的冠状动脉再通,心肌得到
11、再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，预后改善。 *药物溶栓（Door to needle30min）*直接PCI （Door to balloon90min）*CABG(冠状动脉旁路移植术),再灌注心肌,STEMI的治疗,一般治疗：CCU、镇痛、吸氧；再灌注治疗：溶栓（IV）- 尿激酶（U.K）、链激酶(r.S.K)及重组 组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA) 急诊PCI药物治疗：抗栓、抗缺血、稳定斑块 +（-受体阻滞剂、ACEI） 并发症治疗- 心律失常 低血压 心力衰竭 心源性休克 机械并发症 梗死后心绞痛 梗死梗死恢复期（出院前）的治疗 血运重建术（PTCA、CABG
12、）,溶栓治疗在STEMI再灌注治疗中的地位,转运时间及发作时间决定再灌注方式 转运时间60分钟: 溶栓 转运时间3060分钟: 若发作时间3小时:PCI。就诊时间至球囊时间90分钟者: PCI优势尽失,溶栓剂,第一代：尿激酶（UK），链激酶（SK）第二代：组织型纤溶酶原激活剂(t-PA, rt-PA)第三代：瑞替普酶（重组纤溶酶原激活剂,rPA）按对纤维蛋白的选择性分为： 选择性：t-PA, scu-PA, SAK 非选择性：SK，UK,以下情况优选溶栓,1.就诊早，发病时间3h，且不能及时PCI2.介入治疗(PCI)不可行:导管室不存在或被占，动脉穿刺困难，不能到达有经验的导管室。3.介入治
13、疗不能及时进行：转运时间过长(进门-球囊扩张时间) -(进门-溶栓时间) 60min,进门-球囊扩张时间90min。,溶栓禁忌症(一),&绝对禁忌症：*既往脑出血病史；*脑血管结构异常(动静脉畸形)；*颅内恶性肿瘤(原发或转移)；*3个月以内的缺血性脑卒中(不包括3h以内的)；*可疑主动脉夹层；*活动性出血或出血体质(不包括月经来潮)；*3个月以内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。,溶栓禁忌症(二),&相对禁忌症：*慢性、严重、控制差的高血压病；*目前血压严重失控(SBP180mmHg或DBP10min)或3周内的大手术；*近2-4周内有脑出血者；*不能压迫的血管穿刺；*链激酶/阿替普酶：曾有用
14、药史(5天)，或对这些药有过敏史；*孕妇；*活动性消化道溃疡；*正在使用抗凝剂者：INR越高，出血的危险性越大。,溶栓再通标准,再通冠造标准：TIMI 0级：无造影剂通过TIMI 1级：有造影剂通过病变TIMI 2级：可充盈整根血管，但血流慢TIMI 3级：可充盈整根血管，血流正常。这才是治疗的目标,溶栓治疗副作用,溶栓的最大副作用(危险)是出血(约2%-5%)，但更大的危险是溶栓失败(约35%-55%)多个研究表明，越有效的溶栓剂，出血并发症亦越多颅内出血的发生率： nPAt-PATNK-tPA易出血影响因素：年龄、剂型、女性、消瘦及高血压,尽管溶栓治疗已有较大进展，但充分而满意的再灌注率，
15、即使用最好的药物，90分钟内TIMI 3级血流者不超过60，而颅内出血发生率在1左右，严重出血并发症在5左右,溶栓治疗的局限性,经皮冠状动脉介入治疗（PCI）,血运重建介入治疗PCI,介入治疗适应症,1. ST段抬高或新出现左束支传导阻滞（LBBB）的心梗。2. 发病12小时，仍有持续性胸痛、3. ST段抬高或出现新的LBBB的MI在36小时内，发生心源性休克，年龄75岁，血管重建可在休克后18小时内进行。4. 适合再灌注，但有溶栓禁忌注意：只干预梗死相关血管(罪犯血管),经皮冠状动脉介入治疗（PCI）,一、直接PCI *即不进行溶栓而直接PCI。 有PCI条件医院STEMI再灌注治疗的最佳选
16、择。 *即刻PCI 溶栓成功后立即对严重残余狭窄行PCI，早期资料显示无益处，现已不主张。,经皮冠状动脉介入治疗（PCI）,二、补救性PCI-溶栓失败者在中、高危患者具重要作用与药物治疗相比优点 减少STEMI患者病死、再次心梗率 减少心衰发生率强调以下情况,无时间限制 (越早越好) : 心源性休克75岁 严重充血性心力衰竭或肺水肿 引起血动学异常的室性心律失常 仍有持续性缺血性胸痛 前壁心梗、下壁+右室心梗伴心前导联ST段压低 仍有持续性缺血性胸痛、抬高ST回落50%,经皮冠状动脉介入治疗（PCI）,三、择期PCI-溶栓成功者 溶栓后17天对具有残余狭窄病变进行的PCI， 安全，可改善左室功
17、能，对仍有缺血证据或多支病变者可能更有益。,静脉溶栓与介入治疗的比较,静脉溶栓的优缺点迅速、简便再通率5085残余狭窄明显再堵塞率1525颅内出血发生率12部分病人不宜溶栓 出血史 过敏,介入治疗的优缺点开通率95以上无出血并发症住院期心脏缺血事件再发率低（7）需要技术、人员、设备开通时间延迟 直接PTCA 110分钟 转院病人 221分钟,右冠状动脉 LAO 45,80%狭窄,支架置入处4.0*19mm,治疗前,治疗后,左主干局限性病变,治疗后,术后注意,用药方面： 1、根据医嘱，服用抗血小板凝聚的药物（阿斯匹林，氯吡格雷）至少一年以上，并定期复查肝肾功能及电解质。 2、继续服用以前治疗冠心病的药物 。复查随访：定期门诊复查（出院后第1月、3个月、6个月、1年，以后至少每半年门诊复查）。定期随访，建议半年复查冠脉造影。冠心病常规康复治疗。,Time is muscle!Time is life!时间就是心肌!时间就是生命!,谢谢,75,