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1、1,第 II 组的经验性抗菌治疗,2,除“核心”病原体外，必须覆盖多耐药菌铜绿假单胞菌 APlact肠杆菌科 +（产ESBL，产AMPC菌） APAM/FQ(CIP)/ATZ不动杆菌 MRSA 糖肽类 ATS1996；Ding Micr Infect Dis 2000；37263,第 组的经验性抗菌治疗,3,HAP的适当经验治疗,最可能的病原体获得的特异诊断，临床难于实行组织学诊断抗生素治疗不要覆盖或应覆盖什么病原体不要覆盖：肠杆菌属、变形杆菌属、枸橼酸杆菌、黄色杆菌属、肠球菌等如果用抗假单胞药，大多可覆盖需氧G-菌如大肠杆菌，沙雷氏菌，但不要改变或增加覆盖非致病菌,Cunba BA. Med
2、 Clin Nort Am, 2001,4,HAP的不适当经验治疗,金黄色葡萄球菌经验性治疗不应包括金葡菌金葡菌占20%的研究是气道分泌物临床上经验治疗抗或不抗金葡结果相同目前文献认为金葡感染上升，但不是组织学或病理学证据如胸片表现或组织学活检证实是MSSA，单药治疗万古霉素不要作为经验用药（单药或联合）用于呼吸道分泌物MRSA定植，但可用于MRSA严重感染,Cunba BA. Med Clin Nort Am, 2001,5,HAP的不适当经验治疗,多病原体、复合病原体、厌氧菌不需要覆盖多种病原体，此多为标本收集技术问题许多文献报道的培养结果误导临床不要考虑覆盖多种病原体的疗法,6,HAP经
3、验治疗方案（Cunha, 2001),经验性单药疗法 头孢吡肟 美罗培南 哌拉西林铜绿假单胞HAP联合疗法 头胞吡肟 or 美罗培南 + + 左旋氧氟 左旋氧氟 or or 安曲南 安曲南 or or 阿米卡星 阿米卡星 or or 哌拉西林 哌拉西林,注意事项由于高耐药性，环丙沙星、头孢他啶或亚胺培南避免单用避免联合使用环丙沙星、头孢他啶或庆大霉素，因联合疗法不能排除抗生素耐药如选用氨基糖苷类，阿米卡星 1/日如选用喹诺酮类，用左旋氧氟沙星如哌拉西林过敏，用美罗培南+氨基糖苷类，左氧氟沙星，或安曲南,7,早发性VAP(MV4d)先前未用抗生素治疗核心致病菌 单药治疗肺炎链球菌 青霉素类-内酰
4、胺酶抑制剂流感嗜血杆菌 力百汀，优力新MSSA 二代头孢菌素敏感的G-杆菌(非假单胞菌) 头孢孟多，头孢呋辛克雷伯菌属 三代头孢菌素(非抗假单胞菌)大肠杆菌 头孢噻肟 头孢曲松变形杆菌属不动杆菌属粘质沙雷菌,8,早发性VAP先前用抗生素和迟发性VAP未用药核心致病菌或加上 联合治疗铜绿假单胞菌 氨基糖苷类或环丙沙星嗜麦芽黄单胞菌 联合下列一种多重耐药的G-肠杆菌 抗假单胞菌青霉素类 内酰胺酶抑制剂肠杆菌属 他唑西林 特美汀枸橼酸杆菌属 抗假单胞菌头孢菌素类莫根莫根菌 头孢他啶 头孢哌酮 氨曲南吲哚阳性变形杆菌 头孢吡肟 头孢匹罗粘质沙雷菌 亚胺培南,9,迟发性VAP先前用抗生素治疗核心致病菌或
5、加上 联合治疗多重耐药细菌 氨基糖苷类或环丙沙星铜绿假单胞菌 不动杆菌属 抗假单胞菌头孢菌素类嗜麦芽黄单胞菌 亚胺培南肠道G-杆菌 必要时联合大肠杆菌 万古霉素莫根莫根菌吲哚阳性变形杆菌粘质沙雷菌MRSA,10,ATS推荐的迟发型VAP治疗指南,11,万古霉素在HAP治疗方案中的作用,12,外周静脉导管外周静脉导管感染导管应被拔除尖端：两次半定量培养穿刺处有感染：渗出物培养和革兰氏染色,导管感染诊疗的一般指导,Mermel LA,et al. Clinical Infectious Diseases 2001;32:1249-72,13,封闭的中心静脉导管（CVC） 发热和轻中度感染CVC不常
6、规拔除导管穿刺处脓肿、红斑或败血症拔除CVC血培养(+)或明显细菌生长 重置导管 CVC保留无血行感染凝固酶阴性的金葡菌无穿刺处及其它部位感染,导管感染诊疗的一般指导,14,有腔的中心静脉导管（CVC）复杂因素 导管拔除 无复杂因素抗生素腔内疗法+抗生素治疗穿刺处脓肿拔除CVC抗生素治疗（7-10天）,导管感染诊疗的一般指导,15,血透导管 若保留导管抗生素腔内治疗 若为凝固酶阴性葡萄球菌保留导管+延长抗生素疗程,导管感染诊疗的一般指导,16,凝固酶阴性的葡萄球菌CVC拔除抗生素半合成青霉素万古霉素+庆大或利福平 疗程： 5-7天,导管相关血行感染的处理,17,凝固酶阴性的葡萄球菌保留CVC抗
7、生素半合成青霉素万古霉素+庆大或利福平 疗程： 10-14天伴腔内感染抗生素+腔内治疗,导管相关血行感染的处理,18,金黄色葡萄球菌 抗生素-内酰胺类疗程： 14天 金葡菌性心内膜炎抗生素奈夫或苯唑西林疗程：4-6周,导管相关血行感染的处理,19,20,21,22,抗生素治疗及失败原因分析,肺炎误诊：如肺炎不存在；肺外感染；非感染因素和致病原误诊原始致病菌持续存在：细菌产生耐药性；感染部位药物浓度不足；解剖因素；药理学因素和宿主免疫缺陷或低下二重感染性肺炎；复发性肺炎和病原菌变迁且多重耐药器官功能不全；SIRS；纤维增生性ARDS药物毒性：药物热；过敏反应和器官功能不全,23,经验性治疗失败的
8、对策,对VAP经验治疗失败的决策分析应考虑：确定诊断是否正确；通过微生物检查确定是细菌感染或是非细菌感染；确定细菌的类型和特征；确定合理的治疗方案；综合处理。,24,预防策略,发病机制：病原侵袭机会增多和宿主防御机制减弱切断传染环节气管内导管的管理呼吸环路管理清除气道分泌物胃肠营养及管理预防性抗生素应用,25,单药治疗VS联合治疗,传统抗菌治疗是联合治疗由于卫生经济压力联合治疗减少经验联合治疗的效果并不优于单药过去由于缺乏对克雷白或铜绿假单胞有活性的单一药物才用联合疗法有强力抗克雷白或铜绿假单胞的抗生素,26,单药疗法的优点,减少剂量错误的机会减少药物与药物相互影响减少药物副作用减少费用减少二
9、重感染的机会,27,单药对联合疗法治疗HAP的临床结果,抗生素疗法 治愈数 感染率 定植率,单药疗法 氨曲南 24/26（92%） 37% 41% 头孢哌酮 45/52（87%） 3% ND 头孢他啶 15/17（88%） ND ND 亚胺培南 38/44（86%） 17% 23%合计 143/163（88%） 13% 26%联合疗法 妥布+克林， 7/14（50%） 36% 21% 万古或红霉素 妥布+唑林 24/25（92%） 8% 19% 噻肟+阿米 34/45（76%） 24% 27%合计 （76%） 20% 23%,28,抗生素疗程（14天）,14天适当的经验性治疗，肺浸润应明显改善无改善者表明肺浸润是非感染性，或不是由于细菌引起，应考虑其它病原体考虑经支气管、经皮或开胸肺活检，寻找未吸收浸润的原因,29,