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欧阳学创编*医院创作：欧阳学时间：2021.03. 03授权类托书患者姓名性别年龄病历号欧阳学创编委托人（患者本人）： 年龄受托人：年龄 联系电话：与患者关系：配偶 子女 父母 其他近亲属同事朋友其他本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗 过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行 使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被 委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名：（手印）年 月 日时间：2021.03. 03受托人签名：（手印）年 月 日创作：欧阳学