1、预防下肢骨折术后深静脉血栓形成的研究进展 预防下肢骨折术后深静脉血栓形成的研究进展 【摘要】 下肢深静脉血栓形成是下肢骨折术后常见并发症，但由于血栓形成早期多无明显病症，容易被临床所无视。近几年，随着临床报道的增加和对深静脉血栓形成认识的加深，临床医师对预防深静脉血栓形成越来越重视。因而，如何采取积极有效的治疗措施，预防下肢骨折术后的深静脉血栓形成是临床研究的一个热点话题。通过大量文献分析，本文从术前常规检查、术中考前须知、术后预防用药及术后功能锻炼四个方面对预防下肢骨折术后深静脉血栓形成做简要论述。 【关键词】 骨折； 深静脉血栓； 预防； 综述 中图分类号 R274.12 文献标识码 A
2、文章编号 1674-68051-0158-03 【Abstract】 Deep venous thromb is common complication of postoperative lower extremity fracture patients，but early symptoms of deep venous thrombosis are not obvious which is easy to be ignored in the clinical.During recent years，with the increasing of clinical reports and the
3、 deeper understanding of deep venous thrombosis，it will be more recognition by clinician.So how to take active and proficient measures to prevent deep venous thrombosis will become a hot topichrough a lot of literature were analysed， this article from the preoperative routine examination， intraopera
4、tive attention， postoperative prevention and postoperative functional exercise for the prevention of deep venous thrombosis in lower extremity after four aspects of the prevention of deep venous thrombosis. 【Key words】 Fracture； Deep venous thrombosis； Prevention； Review First-authors address：Lianji
5、ang County Hospital，Lianjiang 350500，China doi：10.14033/j ki.cfmr.2021.1.088 深静脉血栓是下肢骨折术后的常见并发症，是由于血液在深静脉内不正常地凝结所形成，属静脉回流障碍性疾病。根据下肢深静脉血栓栓塞的部位可分为小腿深静脉血栓和近端深静脉血栓【1】。据统计，髋部骨折术后的深静脉血栓发生率为31.0%，股骨近端骨折术后发生率为48.0%，小腿部骨折术后发生率为12.6%2-4。一旦有下肢深静脉血栓形成，如果未及时予以有效的治疗，将影响工作与生活能力，严重者将出现残疾，甚至威胁生命。因而，采取及早而适当的措施减少或防止下肢
6、骨折术后的深静脉血栓形成是骨科手术治疗成功的关键。目前，临床上对骨折术后深静脉血栓形成的预防与治疗的报道较多，但是对预防下肢骨折术后深静脉血栓形成的系统论述的文章有限。通过文献分析发现预防与治疗深静脉血栓的措施不同，其预防与治疗效果也有所差异。因此本文从术前常规检查、术中考前须知、术后预防用药及术后功能锻炼四个方面对预防下肢骨折术后深静脉血栓形成做系统的简要论述。 1 术前常规检查 19世纪中期，Virchow提出静脉血栓形成的三大因素，即静脉血流的缓慢、静脉壁的损伤及血液高凝状态。由于下肢骨折患者多为暴力损伤的年轻患者与年龄较大的患者，或者在发生骨折时有血管壁的损伤，或者本身血流缓慢和血凝固
7、性高，因而易并发深静脉血栓，所以选择适当的相应术前检查来判断是否有深静脉血栓形成是非常有必要的。Bakhshi等【5】对下肢骨折后不同时间段D-二聚体检测发现其根底值越高发生血栓栓塞的危险性越高，因而认为D-二聚体可作为血栓形成的指标。许科铭【6】临床研究也发现骨折术前、术后的D-二聚体均有明显升高，但是发生血栓栓塞患者的D-二聚体升高更明显，因此通过D-二聚体检测对深静脉血栓形成的发生率进行评估，可以更好的判断是否进行术前预防性用药与是否行手术治疗具有重要意义。许琴等【7】通过骨折对大鼠凝血影响的研究发现骨折后1272 h血液处于高凝状态，而在其他阶段不是很明显。因而，当发现凝血不正常时要更
8、加注意预防深静脉血栓的形成。徐国红【8】在临床研究中发现在骨折早期活化局部凝血活酶时间与血浆凝血酶原时间均缩短，因而认为通过早期检查凝血功能对预防深静脉血栓形成具有重要意义。另外，由于超声检查能够实时、动态与直观的观察深静脉血栓，在临床也受青睐9-10。总之，在行骨折手术治疗前要选择D-二聚体、凝血功能及超声检查等术前常规检查，以便更好的预防深静脉血栓形成，如果有疑心深静脉血栓形成还应该选择深静脉造影等进一步检查，从而更早的预防深静脉血栓的形成而降低其所造成的不良后果。 2 术中考前须知 手术属于创伤的一种，能损伤血管内皮细胞，也能引起机体应激反响导致凝血因子合成增加，炎症因子释放损伤血管内皮
9、从而导致或加快深静脉血栓的形成。杨玉辉11通过比拟空心钉内固定、人工全髋关节置换及人工股骨头置换三种不同手术方式治疗股骨颈骨折发现三者深静脉血栓发生率显著不同，并且认为在选择手术方式时要参考患者生理状况，以便降低深静脉血栓的发生率。叶彤12通过临床研究发现不同输液部位能够影响下肢深静脉血栓的形成，并认为在手术时或术后最好选择桡静脉进行输液。Hafezi等13通过研究认为采用硬膜外麻醉方式进行手术治疗能够减少深静脉血栓的形成，并且主张多采用硬膜外麻醉的方式。Radziejewicz等14研究发现手术时间越长下肢深静脉血栓形成的发生率越高。另外，凡祥军15通过不同的骨科手术比拟后认为术中解除静脉
10、受压因素，术中细致操作，缩短手术时间等是降低深静脉血栓形成的有效措施。据上述知，不同的手术方式、输液部位、麻醉方式及手术时间等均会影响下肢深静脉血栓的形成，因而在手术时要根据患者的年龄、身体状况等选择适宜的治疗方法，从而保证手术质量、提高治疗效果以及减轻患者的痛苦。 3 术后预防用药 骨科手术前后，患者多需长期卧床，如果护理不当多会造成血管扭曲、受压，加之肢体制动与关节肿胀活动受限等原因，容易出现血液回流缓慢、停滞，产生涡流而诱发血栓形成。因而，临床上对下肢骨折患者在术前术后预防性的使用抗凝药物多为一种共识16-17。Ashutosh等18通过术前术后预防性使用低分子肝素发现骨折术后的深静脉血
11、栓发生率明显降低。张福明等19认为低分子肝素具有显著的抗Xa和a作用，可以促进血栓早期自溶，并且在应用时很少影响APTT和凝血时间，因此可以使用5000 IU/d的剂量。另外，临床上也有人主张口服利伐沙班预防深静脉血栓的形成20。临床研究有报道其预防深静脉血栓形成的疗效比低分子肝素更好，也有报道其预防深静脉血栓形成的疗效与低分子肝素无明显差异21-22。临床医生可以根据实际情况选择用药。同时，中医临床研究发现“补阳还五汤等益气活血的中药也可以有效预防和控制血栓的发生与开展23。总之，术后预防性的用药防止深静脉血栓的形成是骨科手术治疗过程的一项关键措施，医生可以根据具体情况选择西药、中药或中药西
12、药并用来预防深静脉血栓的形成，降低手术治疗的并发症的发生率，提高手术治疗的效果。 4 术后功能锻炼 术后早期合理正确的功能锻炼能够促进深静脉血液回流，一方面可以减少血液淤滞，另一方面可以改善局部组织代谢的内环境，从而降低下肢深静脉血栓的发生率，因而在临床上备受重视。陈月妹等24临床研究发现早期功能锻炼可以明显的降低深静脉血栓的发生率。然而，冯周莲等25通过临床研究发现常规功能锻炼无法有效改善骨折患者血液流变学状态，但是通过把踝泵运动、股四头肌舒缩、抬臀运动、上肢扩胸运动等工程内容具体量化，并且锻炼的时间、频率、强度、幅度、角度等到达要求后，预防深静脉血栓形成的效果就非常明显。目前，由于骨科康复
13、仪被动活动机的简便易行且效果明显等，多取代了传统的下肢功能锻炼方法。屈充蔚等26通过实验研究后认为，早期应用CPM治疗仪预防下肢肿胀和静脉血栓形成是平安而可靠的方法，可以术后48 h在拔除引流管后，开始采用CPM进行功能锻炼。文献27-28研究发现在骨科手术后进行神经肌肉电刺激可以改变血流动力学，因而能够预防深静脉血栓的形成。另外，据临床观察穿适宜的弹性加压袜与使用足底静脉泵等均能够预防下肢静脉血栓的形成29-31。因此，在条件允许情况下，术后要尽早的进行适当的功能锻炼，同时可以选用空气压力波治疗仪与足底静脉泵等辅助治疗，以便将深静脉血栓形成的发生率降到最低，使患者更早实现功能康复。 下肢骨折
14、后围手术期采取积极有效的措施可以显著减少下肢深静脉血栓的形成。因而，对新入院的骨折患者要及时选择D-二聚体、凝血功能或彩超等检查以判断是否有可能形成深静脉血栓，在手术过程中要注意选择麻醉方式、手术方式及手术操作等以减少深静脉血栓的形成，在术后康复期要适当的预防性用药、及早正确的行功能锻炼等以降低深静脉血栓形成的发生率。通过积极有效的治疗措施降低深静脉血栓的发生率，不仅可以减轻患者的痛苦，而且是手术质量的保证与功能康复的前提。目前，由于西药类中的抗凝药物副作用较大，致力于增加疗效、口服使用及减少副作用的西药研究与中药研究是未来研究预防深静脉血栓形成的一个方向。同时，由于足底静脉泵、间歇充气加压装
15、置、逐级加压弹力袜与超声消融血栓等具有无创性与副作用小等特点，通过研究其具体的措施而更好的预防深静脉血栓形成也是未来研究的方向。通过不同的方法研究出一套合理有效且副作用小的措施预防深静脉血栓形成是研究人员的目标也是患者的一种期望。 参考文献 【1】胥少汀，葛宝丰.实用骨科学M.第4版.北京：人民军医出版社，2021：413. 【2】 Nakase J，Toribatake Y，Mouri Y，et al.Heparin versus danaproid for prevention of venous thromboembolism after hip surgeryJ.J Orthop Su
16、rg ，2021，17：6-9. 【3】李涛，吕明，李庆涛.综合防治法预防老年人股骨近端骨折下肢深静脉血栓形成的比拟研究J.中国修复重建外科杂志，2021，22：453-455. 【4】 Goel D P，Buckley R，deVries G，et al.Prophylaxis of deep-vein thrombosis in fractures below the knee：a prospective randomised controlled trialJ.J Bone Joint Surg Br，2021，91：388-394. 【5】 Bakhshi H，Alavi-Moghad
17、dam M，Wu K C，et al.D-dimer as an applicable test for detection of posttraumatic deep vein thrombosis in lower limb fractureJ.Am J Orthop，2021，41：78-80. 【6】许科铭.D-9二聚体对老年人骨科大手术后深静脉血栓的诊断价值J.中国实验诊断学，2021，14：1445. 【7】许琴，张东辉，邢纯等.骨折对大鼠凝血指标的影响J.中国兽医杂志，2021，48：36-38. 【8】徐国红.股骨骨折与凝血功能改变的临床观察J.全科医学临床与教育，2021，9
18、470-472. 【9】 Cousin O，Le Hello C，Barrellier M T.Incidence and distribution of venous thrombosis of the lower limbs diagnosed by duplex ultrasonography after total hip or total knee arthroplasty and hip fracture surgery Results from 5981 exams and 2123 cases of venous thrombosis over 10 yearsJ.J Mal
19、 Vasc，2021，36：243-253. 10 Kume H，Inoue Y，Mitsuoka A，et al.Doppler ultrasonography-aided early diagnosis of venous thromboembolism after total knee arthroplastyJ.Eur J Vasc Endovasc Surg，2021，40：664-668. 11杨玉辉.不同手术方法对老年人股骨颈骨折术后下肢深静脉血栓形成的影响J.吉林大学学报，2021，34：150-152. 12叶彤.骨科手术不同输液部位对下肢深静脉血栓形成的影响J.齐鲁护理杂志
20、2021，17：57-58. 13 Hafezi F，Naghibzadeh B，Nouhi A H，et al.Epidural anesthesia as a thromboembolic prophylaxis modality in plastic surgeryJ.Aesthet Surg J，2021，31：821-824. 14 Radziejewicz P，Gregosiewicz A，Bednarek A，et alhe attempt of identification of the essentials risk factors of venous thromboemb
21、olism after hip arthroplasty despite of pharmacological prophylaxisJ.Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol，2021，75：242-247. 15凡祥军.探讨骨科大手术深静脉血栓的早期预防诊断J.中外医疗，2021，31：62. 16 Colwell CThe ACCP guidelines for thromboprophylaxis in total hip and knee arthroplastyJ.Orthopedics，2021，32：67-73. 17 Bohme J，Muller J，Fr
22、ohlich S，et al.Fatal risk thrombosis？A prospective study for the incidence of deep vein thrombosis in pelvic fracturesJ.Z Orthop Unfall，2021，147：293-297. 18 Ashutosh N，Nivesh A，Tarun A，et al.Deep vein thrombosis： review and update.J.Journal of the Indian Medical Association，2021，108：248-251. 19张福明，孔
23、祥瑞，刘德政，等.低分子肝素钙防治老年下肢骨折术后深静脉血栓形成86例J.中国药业，2021，19：57. 20 Jameson S S，Rymaszewska M，Hui A C，et al.Wound complications following rivaroxaban administration：a multicenter comparison with low-molecular-weight heparins for thromboprophylaxis in lower limb arthroplastyJ.J Bone Joint Surg Am，2021，94：1554-1
24、558. 21郑崇武，毛建水，叶积飞.利伐沙班预防髋关节周围骨折术后深静脉血栓形成50例J.中国药业，2021，21：80-81. 22张辉良，梁俊生，张洪斌.不同药物对预防骨折围手术期下肢深静脉血栓形成的比照J.实用医学杂志，2021，28：293-294. 23覃东亮.补阳还五汤治疗老年患者骨折后肿胀及血栓的疗效观察J.中医临床研究，2021，4：15-16. 24陈月妹，曾小贞，梁静.早期功能锻炼对预防下肢骨折术后深静脉血栓形成的效果观察J.中国医学创新，2021，7：58-59. 25冯周莲，包杭生.早期量化功能锻炼预防股骨干骨折患者深静脉血栓形成的效果观察J.护理学报，2021，19
25、59-62. 26屈充蔚，孟瑞芳.CPM治疗仪预防股骨干骨折术后下肢肿胀及静脉血栓分析J.中外医学研究，2021，8：166. 27 Broderick B J，Breathnach O，Masterson E，et al.Hemodynamic performance of NMES in the early post operative period following orthopaedic surgeryJ.Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc，2021，2021：7630-7633. 28 Broderick B J，Kennedy C，Breen P P
26、et al.Patient tolerance of neuromuscular electrical stimulation in the presence of orthopaedic implantsJ.Med Eng Phys，2021，33：56-61. 29 Sachdeva A，Dalton M，Amaragiri S V，et al.Elastic compression stockings for prevention of deep vein thrombosisJ.Cochrane Database Syst Rev，2021，25：1484. 30 Winslow E
27、 H，Brosz D L.Graduated compression stockings in hospitalized postoperative patients：correctness of usage and sizeJ.Am J Nurs，2021，108：40-50. 31 Glushkov N I，Openchenko S V.Intermittent pneumatic compression of the lower extremity muscles in complex prophylactics of postoperative venous thromboses in elderly and senile patientsJ.Vestn Khir Im II Grek，2021，168：47-49.
免费区 
