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1、外科水电解质和酸碱平衡失调,概述,正常体液容量、渗透压、电解质重要意义体液量（占体重） 男性：60 女性：50 新生儿：80 体液 细胞内液：占体重35 40 细胞外液：占体重20，其中 组织间液 15 血浆 5,外科水电解质和酸碱平衡失调,概述（续）,无功能细胞外液对体液平衡作用小 结缔组织液 脑脊液 关节液 消化液消化液 大量丢失，会使体液发生明显变化,外科水电解质和酸碱平衡失调,概述（续）,离子成分 细胞外液 细胞内液 阳离子 Na+ K+ Mg2+阴离子 Cl- HCO3- 蛋白质 HPO42+ 蛋白质血浆渗透压290310 mOsm / L,外科水电解质和酸碱平衡失调,钠钾ATP酶作
2、用示意图（维持细胞外高钠，细胞内高钾）,From Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed,外科水电解质和酸碱平衡失调,血容量、渗透压调节,体液渗透压 下丘脑-垂体-抗利尿激素系统 血容量 肾素-醛固酮系统存在双重失调时 优先保持和恢复血容量,外科水电解质和酸碱平衡失调,体液酸碱度（pH）,主要的缓冲系统 HCO3- / H2CO3关键是两者的比值 HCO3- : H2CO3 24mmol/L : 1.2mmol / L = 20 : 1 = 7.4肺的调节作用肾的调节作用,外科水电解质和酸碱平衡失调,体液代谢失调,水、钠代谢紊乱 等渗性缺水（isotonic
3、 dehydration） 低渗性缺水（hypotonic dehydration） 高渗性缺水（hypertonic dehydration） 水中毒（water intoxication）其他电解质代谢异常或 钾 钙 镁 磷,外科水电解质和酸碱平衡失调,等渗性缺水,急性缺水，混合性缺水外科常见 消化液急性大量丢失（瘘、吐）细胞外液（包括循环血量）迅速减少 容量不足、休克，代谢性酸中毒，代谢性碱中毒血Na+ 正常,外科水电解质和酸碱平衡失调,等渗性缺水的治疗,消除病因平衡盐溶液、等渗盐水 iv gtt平衡液更合理（含Cl- 量，mmol / L） 生理盐水 154 平衡液 103 （血浆 1
4、00 6） 监测 P BP CVP PAWP,外科水电解质和酸碱平衡失调,低渗性缺水,慢性缺水，继发性缺水；失钠 缺水外科常见 长期胃肠减压引流或慢性肠梗阻；大创面渗液临床表现随缺水程度加重而显著 神经精神症状、容量不足、休克血Na+ 降低 血Na+ 135 mmol / L,外科水电解质和酸碱平衡失调,低渗性缺水的治疗,病因治疗含盐溶液、胶体液 iv gtt补钠的计算公式实用价值小 （血钠正常值血钠测得值） 体重（kg） 0.6（0.5）兼顾治疗 代谢性酸中毒：NaHCO3 ivgtt 低钾：尿量 40ml / h 之后,外科水电解质和酸碱平衡失调,高渗性缺水,原发性缺水；缺水 失钠 外科常
5、见 食管癌吞咽困难；大面积烧伤创面；大汗临床表现随缺水程度加重而显著 口渴、神经精神症状、尿少血Na+ 升高，血Na+ 150 mmol / L；尿比重高,外科水电解质和酸碱平衡失调,高渗性缺水的治疗,病因治疗葡萄糖溶液、等渗（低渗）液 iv gtt补液计算公式（ml）实用价值小 （血钠测得值血钠正常值） 体重（kg） 4输液原则 当天给予 1 / 2 ，次日再补 后阶段仍需适量补充 Na+ 及 K+,外科水电解质和酸碱平衡失调,水中毒,稀释性低血钠 抗利尿激素分泌过多；肾功能不全；摄水过多 急性水中毒的表现 脑细胞肿胀、颅内压升高所致各值均降低 RBC; Hb; Hct;,外科水电解质和酸碱
6、平衡失调,水中毒的治疗,停止水分摄入利尿病因治疗 疼痛 失血 抗利尿激素分泌 休克 大手术,外科水电解质和酸碱平衡失调,低钾血症 （hypokalemia）,血K+ 3.5 mmol / L常见原因 长期摄入不足 利尿剂 肾衰 长期静脉输液中不含K+ K+向细胞内转移临床表现 肌无力、 厌食、腹胀、肠蠕动、心传导阻滞、碱中毒 ECG改变,外科水电解质和酸碱平衡失调,低钾血症的治疗,病因治疗静脉补钾三原则 浓度：（KCl） 40 ml / h 之后再开始补钾伴休克者 予晶、胶体恢复血容量,外科水电解质和酸碱平衡失调,高钾血症 （hyperkalemia）,血K+ 5.5 mmol / L常见原因
7、 摄入过多 肾衰 细胞内K+移出临床表现 神志迷糊 心动过缓、心律不齐 ECG改变 心搏骤停,高钾血症典型ECG改变,From Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed,外科水电解质和酸碱平衡失调,高钾血症的治疗,停用含K+物质促K+转入细胞内 NaHCO3 葡萄糖 + 胰岛素 iv gtt （葡萄糖酸钙 + 乳酸钠 + 葡萄糖 + 胰岛素） iv gtt阳离子交换树脂；透析抗心律失常 葡萄糖酸钙,外科水电解质和酸碱平衡失调,低钙血症 （hypocalcemia）,血Ca2+ 2 mmol / L常见原因 库血快速输注 急性重症胰腺炎 肾衰竭 消化道瘘 甲状旁
8、腺功能神经肌肉兴奋性 激动 手足抽搐 腱反射亢进,外科水电解质和酸碱平衡失调,低钙血症的治疗,纠治原发病钙剂（iv） 10葡萄糖酸钙 5氯化钙长期患者 口服钙片 + vit D,外科水电解质和酸碱平衡失调,高钙血症 （hypercalcemia）,血Ca2+ 3.0 mmol / L常见原因 甲状旁腺功能亢进（增生、肿瘤） 骨转移癌临床表现 神经肌肉症状 多发性病理性骨折,外科水电解质和酸碱平衡失调,高钙血症的治疗,病因治疗 甲状旁腺亢进：手术切除骨转移 低钙饮食 降钙素,外科水电解质和酸碱平衡失调,镁缺乏（magnesium deficiency）,常见原因 吸收障碍综合征 长期消化液丧失
9、长期无镁TPN 临床表现 神经肌肉、中枢神经功能亢进 手足抽搐、Chvotic征诊断镁缺乏时，血Mg2+浓度不一定降低 “排除法” 镁负荷试验有诊断价值,外科水电解质和酸碱平衡失调,镁缺乏的治疗,常伴有K+和Ca2+缺乏，可先予补充（排除法）MgCl2 、 iv gtt 正常需要量：0.25 mmol / kg.d 严重缺乏：1 mmol / kg.d （25 MgSO4 1 ml = Mg2+ 1 mmol ）控制iv速度 太快可致镁中毒，甚至心脏骤停！,外科水电解质和酸碱平衡失调,镁过多（magnesium excess）,Mg2+ 3 mmol / L常见原因 肾功能不全 子痫时用硫酸镁
10、治疗临床表现 乏力 腱反射消失 血压下降 心传导功能障碍,外科水电解质和酸碱平衡失调,镁过多的治疗,停用含Mg2+物质10葡萄糖酸钙 10 20 ml iv gtt 纠正酸中毒、缺水透析,外科水电解质和酸碱平衡失调,低磷血症 hypophosphatemia,无机磷（Pi）主要是 HPO42- 及H2PO4-血Pi 0.96 mmol / L常见原因 甲状旁腺功能亢进 严重烧伤、感染 磷摄入不足临床表现缺乏特异性 神经肌肉症状 严重者可危及呼吸、生命,外科水电解质和酸碱平衡失调,低磷血症的治疗,甲状旁腺功能亢进所致 手术切除病变的甲状旁腺长期TPN者 常规每天补充P制剂甘油磷酸钠 10 ml
11、= 含 P 10 mmol曾经的无机磷制剂 钠盐：Na2HPO4 NaH2PO4 钾盐： K2HPO4 KH2PO4,外科水电解质和酸碱平衡失调,高磷血症 （hyperphosphatemia）,血Pi 1.62 mmol / L常见原因 急性肾衰竭 甲状旁腺功能低下 酸中毒临床表现 继发性低钙血症,外科水电解质和酸碱平衡失调,高磷血症的治疗,原发病治疗针对低钙血症治疗重症透析治疗,外科水电解质和酸碱平衡失调,水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性,许多外科急、重病症，例如大面积烧伤、消化道瘘、肠梗阻和严重腹膜炎，都可直接导致脱水、血容量减少、低钾血症及酸中毒等严重内环境紊乱现象。及时识别并积极纠
12、正这些异常是治疗该病的首要任务之一，因为任何一种水、电解质及酸碱平衡失调的恶化都可能导致病人死亡。,外科水电解质和酸碱平衡失调,酸碱平衡,H7.35 7.45Henderson Hasselbach 方程式 HCO3 24 20pH = 6.1+log = 6.1+log = 6.1+log =7.40 (0.03PaCO2) 0.0340 1调节机制 缓冲系统、肺、肾三大基本要素 pH HCO3- PaCO2,外科水电解质和酸碱平衡失调,代谢性酸中毒（metabolic acidosis）,酸性物质积聚过多、HCO3-丢失过多主要病因 碱性物质丢失：腹泻、肠瘘、胰瘘 酸性物质产生：休克、组织
13、缺氧 肾功能不全 代偿 呼吸 CO2排出 PaCO2 肾：增加H+ 及NH3 NH4+合成 H+排出,外科水电解质和酸碱平衡失调,临床表现及诊断,临床表现 疲乏、迟钝； 面色潮红 呼吸深而快； 呼出气有酮味 缺水 心率、血压诊断 病史； 呼吸率 血气：pH、HCO3-代偿期 pH正常 但HCO3-、BE、PaCO2 均下降,外科水电解质和酸碱平衡失调,治疗,病因治疗轻症输液、输血补充血容量后能纠正重症5NaHCO3 iv gtt 机制 NaHCO3 Na+ HCO3- HCO3- H+ H2CO3 H2O CO2 CO2 排出 pH恢复正常边治疗、边观察，逐步纠正,外科水电解质和酸碱平衡失调,
14、代谢性碱中毒（metabolic alkalosis）,体内H+丢失过多、HCO3-减少主要病因 胃液丧失：呕吐、长期胃肠减压 碱性物质摄入：碱性药物 缺钾； 利尿剂 代偿 呼吸中枢抑制 CO2排出 PaCO2 肾：减少H+ 及NH3 H+排出,外科水电解质和酸碱平衡失调,临床表现及诊断,临床表现 精神神经症状 呼吸变慢 诊断 病史 血气：pH 、HCO3- ,外科水电解质和酸碱平衡失调,治疗,病因治疗0.9%NaCl 、5%GNS iv gtt中心静脉缓慢滴注 1 mmol 盐酸 150 ml + 生理盐水 1000 ml边治疗、边观察，逐步纠正,外科水电解质和酸碱平衡失调,呼吸性酸中毒（r
15、espiratory acidosis）,肺泡通气、换气功能障碍主要病因 全身麻醉过深 中枢神经系统损伤 慢性阻塞性肺疾病 呼吸机使用不当 代偿 H2CO3+ Na2HPO4 NaHCO3 + NaH2PO4 后者排出 肾：H+ 及NH3增加 NH4+合成 H+排出,外科水电解质和酸碱平衡失调,临床表现及诊断,临床表现 胸闷、呼吸困难 缺氧：头痛、发绀、脑水肿、脑疝 心率、血压诊断 病史； 呼吸率 血气：pH、PaCO2 、HCO3-可正常,外科水电解质和酸碱平衡失调,治疗,原发病的积极治疗改善通气 气管插管 气管切开机械通气 调节潮气量、呼吸频率控制感染、扩张小支气管,外科水电解质和酸碱平衡失调,呼吸性碱中毒（respiratory alkalosis）,肺泡通气过度，CO2排出过多主要病因 癔病 疼痛 创伤发热 中枢神经系统疾病 低氧血症 呼吸机过度通气 代偿 呼吸抑制 CO2排出 PaCO2（作用有限） 肾：泌H+ 及HCO3- 再吸收 并排出,