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1、房室折返性心动过速一概述房室折返性心动过速（AVRT）的发生率仅次于房室结折 返性心动过速（AVNRT ）,约占全部室上性心动过速的 30%。 患者可有心悸、心前区不适或心绞痛、眩晕，严重时可有血 压降低、休克及心功能不全。二病因隐匿性旁路参与的 AVRT的发病率尚不明确。隐匿性旁路 参与的AVRT患者从儿童到老年人均有发生，年轻者更多一 些。年轻患者常不伴有器质性心脏病，年长患者可伴有各种 器质性心脏病。大部分预激综合征伴发AVRT患者临床无器质性心脏病依据，小部分患者可伴有肥厚性心肌病、风湿性 心脏病等。三临床表现1 .前传型房室折返性心动过速AVRT发病较早，发作时可有心悸、心前区不适或
2、心绞痛、 眩晕，严重时可有血压降低、休克及心功能不全。AVRT发作时心率可稍快于 AVNRT ,但以同一范围者居多。心律绝 对规则，心音强弱均等。心动过速时由于心房扩张及抗利尿 钠排泄因子分泌增多，在心动过速终止后可由现多尿。一般 心率超过160次/分钟，即感心悸、胸闷，超过200次/分钟时可有血压下降、头晕甚至晕厥。2 .逆传型房室折返性心动过速临床症状及临床经过均比前传型房室折返性心动过速要 重，也较危险。发作时心率为140250次/分钟，常在200次/分钟左右。心率在 150次/分钟以上时，即可产生明显的 症状及血流动力学障碍。常并发有心绞痛、心源性休克或晕 厥。严重者可导致室性心律失常
3、，甚至猝死。四检查1 .心电图检查（1）前传型房室折返性心动过速的检查心率150240次/分钟，大多200次/分钟，突发突止。P波起始的房 性P波与心动过速期间的 P波形态不同。也肯定不同于窦性 P波。适时的房性期前收缩或室性期前收缩自发或电刺激 可诱发及终止发作。部分患者可由现QRS波电交替现象。诱发心动过速发作起始的心搏（房性期前收缩），其P-R间期无突然延长现象，表明AVRT无需房室结双通道的参与。 兴奋迷走神经（如使用颈动脉按压术）可终止心动过速。 心动过速发作起始时易由现功能性束支阻滞，如束支阻滞 发生在旁路同侧，则 R-R间期延长30ms以上；如束支阻滞 发生在旁路对侧，则 R-R
4、间期不变。在同次发作中可由现 正常QRS波形，也可由现束支阻滞的 QRS波形。心房、 心室、房室传导系统及旁路是构成折返环的必需部分心动过 速发作时始终保持 1 ： 1房室关系。如由现二度以上房室传导阻滞，当有漏搏时即可肯定应排除AVRTo显性预激旁路所致前传型 AVRT者当心动过速发作时波消失，不发作时 呈现典型预激综合征，P-R间期短、宽QRS波形，有波。(2)逆传型房室折返性心动过速的检查心率为150250次/分钟，多为200次/分左右。绝对整齐。逆行P波由 现在QRS波后，位于R-R间期的前半部分。 QRS波宽大 畸形呈完全性预激图形，时间0.12s,多为0.14s左右。呈宽QRS波心
5、动过速。适时的电刺激可诱发及终止发作。使 用兴奋迷走神经的方法如颈动脉按压可终止心动过速。(3)多条房室旁路折返性心动过速的检查窦性心律时心房激动经不同旁路下传心室引起电轴改变，图形各异。 多条房室旁路的病例：发作前传与逆传型房室折返性心动 过速交替由现时，因折返途径变动，心动周期呈现不一致性。2.电生理检查(1)前向型房室折返性心动过速检查诱发的房性期前刺激无SR的跳跃式延长(合并房室结双径路者例外)，只 要SR临界延长使冲动到达旁路的心室端时适逢后者已脱离 了逆传有效不应期，便可形成折返。阵发性发作频率快： ST-T或T波上可见明显逆行 P波，R-PP-R,说明室房传导 比房室传导要快，在
6、食管导联R-P间期70MS。各个导联上P波的极性可反映旁路附着心房的位置，如左侧游离壁的 旁路在I、AVL导联上有P波，隔旁、后壁间隔旁路在n、田、AVF导联由现P波。阵发性发作患者常伴有旁路同侧 束支功能性阻滞，这是由于室房传导快、折返周期短于同侧 束支的有效不应期，故逆传至心房的冲动必须绕道至对侧束 支下传，才能到达旁路的心室端，致使折返环路延长、折返 时间增加、心率减慢、R-P间期延长。旁路同侧的束支传导阻滞时，V-A间期较无阻滞时延长 25MS以上。房性期前 收缩刺激下传可终止发作，因为心房是折返环路的组成部 分，故适时的房性期前收缩刺激可阻断折返。心动过速发 作时常伴有QRS波电交替
7、和（或）心动周期长短交替，这种 窄QRS心动过速伴 QRS电交替对判断 OAVRT具有高度特 异性（96%）。偏心性逆向心房激动顺序最早的心房除极是 发生在旁路附近的心房。偏心性逆向心房激动顺序，最早为 旁路邻近的右心耳记录到心房激动A波，其次是希氏束上记录到A波，最后为冠状窦口记录到 A波。（2）逆向型房室折返性心动过速的检查心室激动呈偏心性QRS波形态与心房起搏导致最大程度的预激时的 QRS形态相同。心房和心室波呈 1 ： 1传导。心室期前 刺激不能激动希氏束或心房时可终止心动过速。心室起搏 和心动过速时心房激动顺序相同。一般单旁路与正常房室 传导系统之间的临界距离在 4cm以上时：才易形
8、成逆传型折 返性心动过速。逆向激动心房顺序：激动从房室结逆传对称地传导至右和左心房。典型逆传型房室折返性心动过速，希氏束总是先除极，然后继续逆传激动心房。故 H波总 是在A波之前。心动过速可被一个适当的期前电刺激诱发 也可被一个期前电刺激所终止。AAVRT通常也可因房室传导阻滞而被终止。 AAVRT的电生理基础是旁路的顺传 有效不应期和房室传导系统的逆传有效不应期都比较短，加上适时的期前收缩在房室系统延迟传导造成AAVRT的发生。(3)多条房室旁路折返性心动过速的检查旁路与旁路之间的折返；Kent束与Mahaim束之间的折返； Mahaim 束的结束或结室旁路与房束旁路间的折返。五诊断主要依靠
9、心电图和心脏电生理检查。六并发症房室折返性心动过速发生在有器质性心脏病患者，或为逆向型房室折返性心动过速患者，由于心室率较快、持续时间 长者可合并晕厥、心绞痛、心源性休克、低血压、并可诱发 心力衰竭，严重者可发生猝死。七治疗对发作频繁，持续时间较长由现明显症状者，终止后需预防发作。1 .药物预防凡能控制急性发作的药物， 原则上均能预防复发， 但预防复发远不如控制急性发作有效。常用药物有地高辛、维拉帕 米、受体阻滞药、胺碘酮、普罗帕酮（心律平）等。2 .导管消融目前导管消融术治疗本症取得了很好的效果，是其根治的方法，应作为首选治疗。八预后本病与器质性心脏病无明确关系，常在体力或精神劳累、紧张后突
10、然发作，只要持续时间不长，心率v200次/分钟，一般不由现严重血流动力学障碍，适当用药能控制其发作， 射频消融术治疗能根治，预后良好。但如原有心脏器质性疾 病，发作时心率200次/分钟，发作持续时间过长的，亦可由 现血压下降、晕厥以致心力衰竭症状，预后较差，应积极治 疗，控制复发，尽早行射频消融术。九预防1 .慢性患者治疗期间药物治疗可能通过直接作用于折返环，或通过抑制触发因素，如自发性期前收缩而控制复发，药物治疗的适应证包括 发作频繁、影响正常生活或症状严重而又不愿或不能接受导 管射频消融治疗的患者。对于偶发、发作短暂、或者症状轻 的患者可不必用药治疗，或者在心动过速发作需要时给予药 物治疗。2 .药物对折返的抑制作用可因交感神经兴奋而被抵消，在体力活动、焦虑时药物的作用几近消失。因此在日常生活和工作中避免精神紧张或过 度疲劳，做到生活规律、起居有常、精神乐观、情绪稳定均 可减少本病的复发。