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1、9T日科室质量与安全管理小组方法运用PDCA质量管理工具展开调查与改进整改工程名称提高手术安全核查个案整改分析，多案例系统分析问题描述：麻醉科质量控制小组抽查统计发现2017年1月份麻醉科住手术室共91例手术，而实施术前安全核查的 52人，安全核查率为 57%,与我院麻醉质量控制指标中术前安全核查率 100%的要求差距较大。过低的术前安全核查可能对患者造成伤害，引起不良后果。原因分析：1 .手术安全核查尚无规范流程。2 .相关医务人员对安全核查制度不重视。3 .部分手术医生常较晚来到手术室，导致二方核对迟迟不能进行。4 .核查完毕后未能及时在手术安全核查表、手术风险评估表5 .安全核查内容知晓
2、不全面，流程不够规范.二签字。计划P Plan）一、目标：手术术前安全核查率100%二、计划内容：1 .制定相关制度。2 .加强相关医务人员学习术前安全核查内容，使其了解安全核查的重要性，强化其责任心。3 .制定合理章程。三、计划实施时间：2017-2-1 至 2017-8-31实施（Do）1 .组织相关医务人员学习术前安全核查制度。2 .联合手术科室和麻醉科共同制定手术安全核查规范流程并宣讲，在日常工作中严格施 行。3 .加强与手术医生沟通，强调三方核对的重要性，督促其按时开始手术安全核查；4 .加强与患者沟通，消除其进入手术室后紧张焦虑情绪；5 .继续宣讲手术安全核查流程，让各医师在日常工
3、作中按照流程规范核查，及时在手术 安全核查表、手术风险评估表上签字，养成良好工作习惯。6 .从医院层面与手术科室沟通，强调三方核对的重要性，督促手术医生按时进入手术室，检查（Check）1 .通过对手术安全制度学习加强相关医务人员的责任心。2 .科室质管小组不定期不定时抽查，并汇总数据。3 .职能部门不定期督导检查。处理（Act）一、标准化：统一手术安全核查制度（有附件）。二、持续监控：再持续进行数据收集，提高效率，减少“未手术前安全核查”的发生。三、持续改进建议：进一步细手术安全核查内容，减少医疗差错，完善手术安全核查制 度。整改后持续追踪 监控数据月份12345678手术前安全核 查完成率
4、%5770788592981001002017年度“手术前安全核查率过低”的根本原因分析，根据调研的资料绘制鱼骨图,吉安市第一人民医院手术安全核查PDCA记录表科室：麻醉科麻醉医师不重视术前安全核制度术前安全核查未能严格执行质控管理小组监管不力三、执行一段时间后，手术安全核查率，见下图。2017年1月手术安全核查2017年2月手术安全核查主管（职能）部门检查、反馈及持续改进（2017年 3月）检查日期2017年3月1日主要检查内容手术安全核查实施情况医疗质量存在 问题虽进行手术安全核查，但流程不够规范 ,我科与手术室、手术医 生共同制订了手术安全核查流程，提供示例供参考。在实际工作 中存在以下
5、问题：(1)部分手术医生常较晚来到手术室，导致二方核对迟迟不能 进行，患者在手术间等待时间过久；(2)核查完毕后未能及时在手术安全核查表、手术风险评估表上签字。改进措施(1)加强与手术医生沟通，强调三方核对的重要性，督促其按 时开始手术安全核查；(2)加强与患者沟通，消除其进入手术室后紧张焦虑情绪；(3)继续宣讲手术安全核查流程，让各医师在日常工作中按照 流程规范核查，及时在手术安全核查表、手术风险评估 表上签字，养成良好工作习惯。成效评价分析各医师在日常工作中能按照流程规范核查，基本及时在手术安 全核查表、手术风险评估表上签字，养成了良好工作习 惯。主管(职能)部门医务科年 月日2017年3
6、月手术安全核查2017年4月手术安全核查2017年5月手术安全核查主管(职能)部门检查、反馈及持续改进(2017年 6月)检查日期2017年6月6日主要检查内容手术安全核查实施情况医疗质量存在 问题(1)仍有少数手术医生很晚来到手术室，导致二方核 对迟迟不能进行；(2)少数手术医生核查完毕后未能及时在手术安全 核查表上签字。改进措施从医院层面与手术科室沟通，强调二方核对的重要性， 督促手术医生按时进入手术室，进行核查。成效评价分析各医师在日常工作中能按照流程规范核查，及时在手 术安全核查表、手术风险评估表上签字，养成了 良好工作习惯。主管(职能)部门医务科年 月日2017年6月手术安全核查2017年7月手术安全核查2017年8月手术安全核查总结通过对手术安全核查的持续改进,各医师在日常工作中能按照流程规范核查，及时在手术安全核查表、手术风险评估表上签字，养成了良好工作习惯, 手术安全核查并签字达到 100%.