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1、第 1 页 共 5 页 民事赔偿协议书 范本 第 2 页 共 5 页 协议双方： 甲方： ， ， 年 月 日出生， 身份证编号： 。 乙方： ， ， 年 月 日出生， 身份证编号： ， ， 年 月 日出生， 身份证编号： 。 乙方系的妻儿。 (系甲方雇工)于 年 月 日在为甲方(系 生前雇主)劳动时，因电击死亡。为解 决因死亡的善后赔偿事宜， 甲、乙双方经协商一致，达成以下协议： 第 3 页 共 5 页 一、因家属来沪料理 后事的车旅费、住宿费以及在处理死者 火 化前的生活费，由甲方承担。 二、发生在上海期间的的丧葬费由甲方 承担。 三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证，按实 结算
2、。 四、甲方一次性向乙方支付因死亡的赔 偿金，计人民币万元。 五、以上第四条款的赔偿金，由甲方最迟于 年 月 日存于 在 银行开立的存款帐户内。在甲方向 名下存款帐户存人该赔偿款 时，乙方应 向甲方出具收款收据。 第 4 页 共 5 页 六、双方约定，在甲方履行了上述全部款项赔付义务后，乙方 不再以其他任 何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。 七、本协议一式三份，甲、乙方各持一份。上海市 公证处备查 一份。本 协议自双方签字之日起成立。 八、本协议在履行期间发生争议，自行不能协商解决的，由上 海市 人 民法院管辖。 协议人： 甲方： 乙方： 签订日期： 年 月 日 签订地点： 第 5 页 共 5 页