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1、医疗技术临床应用自我评估报告医疗机构名称：技术名称：评估日期：、医疗机构根本情况二、主要技术人员情况1.技术工程人员总体情况职称1总计人数L师止 高 级 职 称副-；1、朋 初中级职称初 级 职 称-匚 庄% 耳 禾-副高级职称中 级 职 称初级职称C正 高 级 职 称11中级职称J初级职称合 计|_高级职称中级职称 ,初级职称LULUr口OUqLLUL学历学位土科 专彳主要人员情况, 一二 du 性另出生年 月职J务职业 专从事本专 业时间2,技术工程负责人简况姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专k医师资格证书编号 号办公 医师执业证书编号电子邮箱1 .何时何地开始从事本技术工程的专业工
2、作2 .本技术工程专业培训进修情况a 时间：b地点：c指导医师：d操作例数：e参与例数：f其他需说明情况：3 .专业工作简述含临床实践、教学和主要科研情况：3.主要工作人员简况可根据实际增加表格姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专k医师资格证书 编号 号办公 医师执业证书 编号电子邮箱1 .何时何地开始从事本技术工程的专业工作2 .本技术工程专业培训进修情况g时间：h地点：i指导医师：j操作例数：k参与例数：1其他需说明情况：3 .专业工作简述含临床实践、教学和主要科研情况：三、开展技术工程科室的专用设备、设施及工作根底7 / / / / 场所情况张个场称称称称总卸枳平万米备情况各称台数Z股 登综合技术情况工作量 期冲、成 %土 况,17