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1、读X光片的基本方法,驻马店市中心医院呼吸内科 李海明,概述,胸部有很好的自然对比，X线检查是首选的方法。CT也是重要的检查方法，它密度分辨率高，对小病变的发现、显示病变的细节优于胸片。增强扫描有利于血管病变的诊断、区别肺门增大的原因以及纵隔病变与心脏大血管的关系。HRCT扫描对弥漫性肺间质病变及支气管扩张有突出效果。三维重建还可获得支气管内镜类似的效果。,概述,MRI对纵隔肿瘤的定位、定性价值较大，根据流空效应有利于了解肿瘤与心脏大血管的关系。介入放射：支气管动脉栓塞和灌注术对控制肺部大出血、治疗肿瘤有重要作用。CT引导下穿剌活检术已广泛应用。,肺部与纵隔的基本结构,肺脏与肺含气量 肺叶和肺段
2、 肺容积与肺纹理 肺血管 淋巴管 支气管纵隔与淋巴结 气管 主支气管 血管 食管 心脏胸壁 胸膜与膈肌 胸膜腔,正常胸部正位片,正常胸部侧位片,正位胸片上易被误认为病变的正常软组织,1 胸大肌 在肌肉发达的男性，于两侧肺野中外带可形成扇形均匀致密影，下缘锐利，呈一斜线与腋前皮肤皱褶连续，一般右侧较明显。2 乳腺及乳头 女性乳房常在两肺下野构成密度增高的半圆形阴影，下外界清楚并与腋部软组织连续，勿误为肺炎。乳头影为两下肺野圆形致密影，两侧对称为其特点，透视可与肺内病变区。3 胸锁乳突肌与锁骨上皮肤皱褶 胸锁乳突肌在两肺尖内侧形成外缘锐利、均匀致密影像。,肺野,是含有空气的肺在胸片上所显示的透明区
3、域。人为地将一侧肺野纵行分为三等份，称为内、中、外带，又分别在第2、4肋骨前端下缘画一水平线，将肺野分为上、中、下三野。,肺门及肺纹理,肺门及肺纹理 肺门影是肺动、静脉，支气管及淋巴组织的总投影，肺动、静脉大分支为主要成分。正常肺门位于两肺中野内带第24前肋间处，左侧比右侧高I2cm。,肺叶与肺段,右肺 上叶(尖 后 前段) 中叶(外 内段) 下叶(背 内 前 外 后段)左肺 上叶上支(尖后 前段) 舌支(上 下段) 下叶(背 前内 外 后段),右肺上叶尖段,右肺上叶后段,右肺上叶前段,右肺中叶外侧段,右肺中叶内侧段,右肺下叶背段,右肺下叶内基底段,右肺下叶前基底段,右肺下叶外基底段,右肺下叶
4、后基底段,纵隔,纵隔的分区在判断纵隔肿块的来源和性质上有重要意义。纵隔的分区有几种,我们采用九分区法，即在侧位胸片上，将纵隔按纵的和横的方向划两条线，各分为三个部分共计分为九个区。纵的方向分区：前纵隔：系胸骨后缘与气管、升主动脉和心脏前缘的间隙，为较透光的倒置狭长的三角形，其中主要有胸腺和前纵隔淋巴结。中纵隔：相当于心脏、主动脉弓、气管和肺门所占据的范围。后纵隔：食管前缘以后内含食管，降主动脉，胸导管、静脉、交感神经及淋巴结等。横的方向划为自胸骨柄、体交界入至第四胸椎体下缘划水平线，其上为上纵隔，该线以下至肺门下缘水平线之间为中纵隔，其下方至横膈之间为下纵隔。,胸部CT基本知识,象素 单位容积
5、的 X线吸收系数层距与层厚 两层距离每层厚度肺窗 以肺组织为中心 显示肺纹理纵隔窗 软组织为中心 显示纵隔结构,组织密度(CT值)空气 2001000脂肪 90水 0体液 10软组织 2050血块 5580骨 1301000,胸部CT的解剖层面,胸廓入口层面主动脉弓层面主动脉窗层面左肺动脉层面右肺动脉层面心房层面心室层面,胸廓入口层面(基本解剖结构),三根动脉 两根静脉气管 两肺尖段 食管,主动脉弓层面(基本解剖结构),主动脉弓 上腔静脉气管 食管两肺上叶前段和后段,主动脉窗层面(基本解剖结构),升主动脉 降主动脉上腔静脉 奇静脉气管隆突 食管两肺上叶前段和后段,左肺动脉层面(基本解剖结构),
6、升主动脉 胸主动脉上腔静脉 左肺动脉主和右上叶支气管 食管上叶前段和后段 下叶背段,右肺动脉层面(基本解剖结构),升主动脉 胸主动脉上腔静脉 右肺动脉左主上下叶分嵴 右中间 食管左肺舌叶右肺中叶和两肺下叶,心房层面(基本解剖结构),主动脉起始部 胸主动脉 左右心房右中下分嵴处 左下 食管左舌叶右中叶和两肺下叶,心室层面(基本解剖结构),右左心室 胸主动脉下叶各段 两肺下叶食管,肺炎性改变,形态不规则 片状 斑点状 长条状等 边缘不整 边界不清。密度一致或不一致 渗出影 增殖影 条索影 钙化影。 阴影在肺窗与纵隔窗的对比变化。坏死 液化 空洞与液平。渗出影变化较快。,大叶性肺炎,大叶性肺炎多由肺
7、炎双球菌致病，好发于冬春季，多见于青壮年。起病急，以突然高热、寒战、胸痛、咳嗽、咯铁锈色痰为临床特征。白细胞总数及中性粒细胞明显增高。X线征象较临床出现晚3-12小时，其基本X线表现为不同程度、不同形态的渗出与实变。自应用抗生素以来，典型的大叶性肺炎已不多见，病变多呈局限性表现。实变期(包括红肝样变期和灰肝样变期)X线表现为密度均匀的致密影。病变累及一个肺叶，部分边缘模糊，其中可见透明的支气管影，即支气管气像。病变累及肺段表现为片状或三角形致密影，如累及肺叶的大部分或全部肺叶，则呈大片均匀致密影，以叶间裂为界，边缘清晰，形状与肺叶的轮廓一致。,大叶性肺炎,大叶性肺不张 呈均匀性密度增高影，肺叶
8、形态变小，边缘向内凹陷。相邻的肺组织因代偿性气肿而透亮度增强。下叶不张者横膈升高，纵隔、气管向患侧移位，这与大叶性肺炎有所不同。,小叶性肺炎,影像学表现：病变部位：两肺中下野的内中带。肺纹改变：增多、增粗、模糊。小叶性炎症：沿支气管分布。呈斑片状模糊致密影，有融合倾向。可伴有局限性肺气肿。CT表现：两中下肺支气管血管束增粗，有大小不同结节和片状阴影，12cm大小，边缘模糊。病变之间除正常含气肺组织外，还有12cm类圆型透亮阴影，代表小叶性过度充气。,肺脓肿,急性化脓性肺炎期：大片炎性浸润脓肿形成期：出现含液平空洞慢性肺脓肿：周围炎症吸收，代之以纤维组织增生，表现为紊乱的条索影及斑片阴影血源性肺
9、脓肿：两肺胸膜下多发性类圆性阴影，中间有小空洞形成，可有液平，常累及胸膜,肺结核,基本病理改变渗出增殖病变进展改变干酪样坏死、液化与空洞形成、播散。病变愈合改变消散：渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索纤维化：肺组织破坏后以纤维结缔组织增生、修复，形成纤维化灶钙化：肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶。I型 原发肺结核 II型 血行播散型肺结核 III型 继发性肺结核 IV型 结核性胸膜炎 V型 肺外结核,原发肺结核,原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶。,血行播散型肺结核（急性粟粒
10、型肺结核）,细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下。可融合较大的结节影。可伴有小的肺泡性渗出病变。,血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）,血行播散型肺结核（亚急性或慢性血行播散性肺结核）,新老病灶重叠细小结节影同时见结节样增生性病灶或钙化灶也可有渗出性小病灶还可有小的空洞性病变,继发型肺结核,多位于两肺上叶后段或下叶背段。包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，纤维空洞性肺结核等。,浸润性肺结核,渗出性病变呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚增
11、生性病变病变可为一个或几个，密度增高，清楚多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在,浸润性肺结核,干酪样肺炎,大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞。病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布。,干酪样肺炎,结核球,通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起多数密度均匀，中心可见钙化周围可有或无卫星病灶,结核球与外周型肺癌,结核球,右上肺结核球,左上肺结核球钙化,慢性纤维空洞性肺结核,一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影周围有大量纤维条索肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张两下肺有肺气肿征象或伴多发散在
12、增殖、纤维化灶严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张,慢性纤维空洞性肺结核,小叶性干酪性肺炎,表现为两肺内分散的小叶性致密影。病灶有时与大叶性同时存在，并伴播散灶和虫蚀样空洞。,支气管扩张症,X线表现无异常发现肺纹理改变：增多，增厚，紊乱，模糊，可呈网状、杵状、卷发状肺炎：呈小斑片状，常不易治愈，或于同一地方反复发作肺不张支气管造影：柱状、囊状、或混合型HRCT：支气管壁增厚呈双轨状，并粗细不均。轴位呈戒环状，大于并行的血管。囊状、葡萄状，其中充满粘液时呈杵状或结节状,支气管扩张症,支气管扩张症,支气管扩张症,肺占位病变,按照肺癌发生的部位可分成三型1.中心型 系指发生于主支气管、肺叶支气管及
13、肺段支气管，即三级支气管以内的肺癌。2.外围型 系指发生于肺段以下支气管直到细支气管以上的肺癌。3.细支气管肺泡型 系指发生于细支气管或肺泡上皮的癌症。,中心型肺癌的主要X线表现,1直接征象 肺门影增大与肺门部肿块，系由瘤体本身或转移之肿大淋巴结共同组成。体层摄影或支气管造影，可显示腔内的充盈缺损或肿块影，同时可见管腔的不规则狭窄甚至闭塞。2间接征象 局限性肺气肿，系癌肿沿管壁浸润生长，管腔部分通气受阻所致。肺不张，管腔被肿瘤完全阻塞所致。表现所属肺叶(段)体积缩小，密度增高的片状影，伴肋间隙窄，纵隔向患侧移位，膈肌升高。阻塞性肺炎，支气管腔的狭窄与阻塞，腔内分泌物引流不畅，极易并发无菌性肺炎
14、或继发细菌感染。 发生于右上叶的中心型肺癌，肺门肿块和右上叶不张连在一起，可形成横行“S”状的下缘。肿块内可形成空洞，表现为内壁不规则的偏心性空洞。,中心型肺癌,中心型肺癌,外围型肺癌,1 早期较小，直径多在2.0cm以下，表现为密度较高轮廓模糊的的结节状或球形病灶，有时表现为肺炎样小片状浸润，密度不均匀。呈进行性增大。2 直径3cm以上，则密度增浓且较均匀，轮廓变清晰有分叶或切迹征象，同时可见短毛刺。3 若有空洞，则多呈偏心性，其内壁凸凹不平，较少出现液平面。4 近胸膜侧，常可见到因胸膜增厚、皱缩所致的“兔耳征”、“尾巴征”；近肺门侧，则可见到扭曲增粗的条索状影与肺门相连。如若淋巴转移，可见
15、肺门淋巴结肿大和纵隔影增宽。,外围型肺癌,细支气管肺泡肺泡癌,两肺弥漫性结节影以中下肺为显著病变持续进展呼吸困难逐渐加重多无发热部分病人 咳大量浆液痰,转移性肺癌,血行转移多发，大小不等。可为粟粒状。可有钙化或骨化，空洞形成淋巴管道转移可有肺门及纵隔淋巴结增大，从肺门向外放射状分布呈条索状，其中有串珠状小点状影，肺纹呈网状。可与血行转移并存。CT表现为淋巴结增大，支气管血管束增粗，沿支气管血管束、小叶间隔有多数小结节影。有一定特殊性,转移性肺癌,空洞鉴别诊断,空洞为肺部病变组织发生坏死、液化，坏死组织经引流支气管排出而形成。常见于结核、炎症、肿瘤。厚壁空洞 洞壁厚度3mm干酪性肺炎形成的空洞常
16、小而多发，如虫蚀样，又称虫蚀样空洞化脓性肺炎、肺脓肿形成的空洞周围常有明显的炎性浸润癌性空洞发生于肿块的基础上空洞如液化快，支气管排导不畅常可见液平薄壁空洞 洞壁厚度3mm常见于肺结核慢性阶段,空洞,肺癌性空洞与肺脓肿空洞,（1)肺癌性空洞1)上叶前段多见，多在外周部位，发病缓慢，无发热，中毒症状。2)圆形孤立肿块，偏心不规则空洞，洞壁厚，内缘凹凸不平，可查到癌细胞。（2)肺脓肿空洞1)上叶后段及下叶背段多见，有急性发病史，高热塞战。2)在炎性浸润基础上的空洞，与周围肺组织无明显界线。可有纤维索条影。3)洞壁厚，多有液面，内缘大都光滑，无“卫星灶”,肺不张,肺不张最多见为支气管阻塞所致。表现为
17、体积缩小，密度增高，周围代偿性改变（代偿性肺气肿、肺门移位、纵隔偏移、膈上抬、肋间隙变窄等）。肺膨胀不全 肺体积减小 肺纹理增加,肺不张,左肺全肺不张,钙化,钙化主要见于：病变愈合阶段某些疾病也可发生钙化，如错构瘤、肺囊肿、骨肉瘤肺转移等X线表现：金属密度的高度影，大小、形状不一。肺错构瘤其中可有爆米花样钙化。肺囊肿呈弧形钙化。有一定特征性,钙化,网状、细线状及索条影,大支气管、血管周围间质的病变可表现为肺纹理增粗，边缘模糊，支气管断面表现为支气管壁增厚。小支气管血管周围间质、小叶间隔等病变表现为索条状、网状及蜂窝状阴影。弥漫性网、线、索条状阴影常见于特发性间质纤维化、慢支、癌性淋巴管炎、结节
18、病、尘肺等。局限性纤维化，即疤痕，也可表现为索条阴影，粗细不一，走向僵硬。大块纤维化呈大块致密影，周围组织有明显牵拉改变。,肺 实 变,肺泡内气体被渗出的液体、蛋白质及细胞所代替，肺组织发生实变。X线表现：不同范围的斑片状阴影，中央密度较高，边缘密度较淡。边缘模糊。 有融合倾向。含气支气管在周围实变对比下可以显示，又称支气管气像,肺 实 变,胸 膜 病 变,胸腔积液 气胸,游离性胸腔积液,（1)少量积液：积液首先聚积于后肋膈角，立位X线检查难以发现，用向一侧倾斜60o或侧卧位或加用头高脚低水平X线投照，方能表现100ml左右的积液。X 线表现为液体沿胸壁内缘形成窄带状均匀致密影。积液量在300
19、400ml以上的积液，立位观显示，外侧肋膈角变钝、填平。或许见到肋膈角沿侧胸壁有向上延伸的带状影。（2)中等量积液：液体量较多时，由于液体的重力作用而积聚于胸腔下部肺的四周，表现为胸下部密度均匀增高致膈影消失。表现为下肺野均匀致密，肋膈角分完全消失。膈影不清，可出现外高内低的斜线即“渗液曲线”（3)大量积液：液体上缘可达第二肋间。一侧胸部显示为均匀浓密影，有时仅肺尖部透明。并有同侧肋间隙增宽，及膈下降、纵隔向对侧移位。患侧肺影均匀致密，有时仅肺尖部透明，纵隔常向健侧移位，肋间隙增宽。,游离性胸腔积液,游离性胸腔积液,局限性（包裹性)胸腔积液,（1)胸腔包裹性积液 胸膜炎时，脏层、壁层胸膜发生粘
20、连使积液局限于胸腔的某一部位，为包裹性积液。积液多包裹在腋缘或靠后侧胸壁。当转动病人到切线位置时，可显示从胸壁向胸内凸出的半圆形或纺锺形均匀的浓密影，边缘锐利。（2)叶间积液 叶间积液可局限于叶间裂，但多与游离性胸腔积液并存，或系游离性积液进入叶间裂。包裹在叶间胸膜腔者则显长圆形或梭形均匀浓密影，其长轴沿叶间延伸。液体量多时，可呈球形.（3)肺下积液 聚积在肺底与膈之间的积液为肺下积液。多为单侧，以右侧多见。因液体将肺下缘向上推移，故X线表现为肺下野密度增高，与膈影相续，而上缘呈上突的圆顶状，易误为膈升高。但肺下积液有以下特点：“膈圆顶”最高点偏外侧13，肋膈角变深、变锐；透视下见肝脏下界位置
21、正常；仰卧位透视，由于液体流至背部胸腔，表现为患侧肺野密度均匀增高，同时可见患侧膈顶位置正常。并无真正升高。向患侧倾斜60o时，可见游离积液的征象；少数肺底胸膜粘连，而液体不能流动，X线见之如球形影，此时可做超声检查或人工气腹以确定诊断。,包裹性胸腔积液,脓胸,脓胸急性脓胸表现与胸腔积液相同。慢性者由于胸膜增厚伴多房性包裹性脓液。常发生胸廓塌陷、肋间隙变窄，纵隔向患侧移位，横膈上升等表现。慢性脓胸可累及肋骨，引起骨膜炎或骨髓炎，亦可伴有支气管胸膜瘘。,气胸,气胸胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的潜在性腔隙。任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，称为气胸。此时胸膜腔内压力升高，甚至负压
22、变成正压，使肺脏压缩，静脉回心血流受阻，产生不同程度的肺、心功能障碍。用人工方法将滤过的空气注入胸膜腔，以便在X线下识别胸内疾病，称为人工气胸。由胸外伤、针刺治疗等所引起的气胸，称为外伤性气胸。最常见的气胸是因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或者靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自行破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔，称为自发性气胸。液气胸在气胸的基础上，见一横贯胸腔的气液平。,气胸,根据脏层胸膜破口的情况及其发生后对胸腔内压力的影响，将自发性气胸分为以下三种类型：一、闭合性（单纯性)气胸在呼气肺回缩时，或因有浆液渗出物使脏层胸膜破口自行封闭，不再有空气漏入胸膜腔。胸膜腔内测压显示压力有所增高，抽气
23、后，压力下降而不复升，说明破口不再漏气。胸膜腔内残余气体将自行吸收，胸膜腔内压力即可维持负压，肺亦随之逐渐复张。二、张力性（高压性)气胸胸膜破口形成活瓣性阻塞，吸气时开启，空气漏入胸膜腔；呼气时关闭，胸膜腔内气体不能再经破口返回呼吸道而排出体外。其结果是胸膜腔内气体愈积愈多，形成高压，使肺脏受压，呼吸困难，纵隔推向健侧，循环也受到障碍，需要紧急排气以缓解症状。若患侧胸膜腔内压力升高，抽气至负压后，不久又恢复正压，应安装持续胸膜腔排气装置。三、交通性（开放性)气胸因两层胸膜间有粘连和牵拉，使破口持续开启，吸气和呼气时，空气自由进出胸膜腔。患侧胸膜腔内压力为0上下，抽气后观察数分钟，压力并不降低。,气胸的主要X线表现,1胸腔内气体将肺压缩，使被压缩肺与胸壁间出现透明的含气区。2见不到肺纹理3被压缩肺的边缘呈纤细的线状致密影，呼气时清楚。4大量气胸时，肺门出现密度均匀的软组织影，纵隔向健侧移位，患侧膈下降，肋间隙增宽。5 张力性可发生纵隔疝，健侧肺可有代偿性肺气肿，发生粘连，可见条状粘连影。,气胸,液气胸,胸膜肥厚、粘连、钙化,胸膜肥厚、粘连: 肋膈角变平，肋运动受限。膈胸膜粘连呈幕状突起。广泛的胸膜增厚可致肺野密度增高，肋间隙变窄，纵隔移位。叶间裂厚度大于1mm，视为叶间裂增厚胸膜钙化: 为片状、条状、斑块状致密影。与骨性胸壁间常有一透亮间隙，为增厚之胸膜,胸膜肥厚、粘连、钙化,