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1、2021年1月28日,基丁新临床证据得发布,AHA/ACC/HRS 对2021年发布得房颔治理指南进行了重点更新.更新主要涉及抗凝由于批准了新得药物与血栓栓塞封堵装置 、节律限制、以及特殊人群中得房颔治理三方面.本文对指南更新内容进行了详细解读.banuary CT, ei al.2021 Focused Update on Atrial Fibrillation2021 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2021 Guideline for the Management of Patients With AA Report of the American C
2、ollege of Cardiology/American Heart As Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm SF!一、房颔血栓栓塞得预防在2021年版房颔指南得根底上,本次指南更新在瓣膜性房炊得定义、新型口服抗凝药得应用、左心耳封堵用丁血栓栓塞事件得预防等方面进行了更新.区分瓣膜与非瓣膜性房颔指南首先对使临床医生感到困惑得非瓣膜性房颔与瓣膜性房炊得区别给予定义,瓣膜性房颔一般指在中度至重度二尖瓣狭窄可能需要手术干预或人工机械心脏瓣膜存在情况下发生得房颔,瓣膜性房颔认为就是华法林长期抗凝得指征.非瓣膜性房颔就是指在无中度至重度
3、二尖瓣狭窄或机械性心脏瓣膜情况下 发生得房颔,如二尖瓣反流、三尖瓣反流,主动脉瓣狭窄或反流等,因其使用新型口服抗凝药预防血栓栓塞事件已有较多得临床证据,均归届为非 瓣膜性房炊得范畴.指南强调,进行瓣膜性房颔定义主要目得就是区分哪些患者只能用华法林 抗凝,而不就是评估患者就是否合并有瓣膜性心脏病.抗凝剂得选择：平衡风险与利益NOAC队列参加新成员：更新指南增加了新得批准得Xa因子抑制剂依多沙班(edoxaban),与直接凝血酶抑制剂达比加群,Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班统称为非维生素K 口服抗凝药(NOAC).NOAC取代华法林房颔抗凝统治地位：除了中度至重度二尖瓣狭窄或植入心脏机械瓣得患者
4、,相比丁华法林,本版新指南更推荐新NOAC(I , A).更新指南指出,与华法林相比,大多数 NOAC在预防房颔患者血栓栓塞方面取得了进展.NOAC房颔试验说明预防卒中或血栓栓塞NOAC就是非劣效或优丁华法林,NOAC与华法林相比可减少颅内出血.选择房颔抗凝治疗策略取决丁卒中风险：就是否需要抗凝与房颔类型(阵发或持续)无关,而应根据卒中风险评估 (目前推荐使用 CHA2DS2-VASc 评分) 得结果断定.新型口服抗凝药大出血了怎么办？在发生危及生命得出血或需进行紧急手术时,推荐使用Idarucizumab( 依达赛珠单抗)逆转达比加群得抗凝作用(I , B-NR).新指南中提到得另外一种NO
5、AC得特异性拮抗剂就是 Andexanet alfa .对丁这种药物,指南得建议就是：在发生危及生命得出血时,Andexanet alfa可用丁逆转利伐沙班与阿哌沙班得抗凝作用(IIa , B-NR).首次推荐经皮左心耳封堵用丁血栓栓塞事件得预防更新首次推荐经皮左心耳封堵作为房颔患者卒中预防得非药物策略之一.此外,更新中有关心外科手术同期进行左心耳封堵/切除术得证据级别也由C级提升至B-NR级,再次说明将左心耳隔绝丁系统循环之外以预防房颔卒 中与栓塞事件得理论根底就是可靠得.二、房炊得节律限制本次指南关丁房颔节律限制得更新内容,包括房颔或房扑患者行直流电或药物复律时血栓栓塞预防、心衰合并房炊得
6、导管消融治疗.直流电与药物心脏复律时血栓栓塞得预防指南更新了在心脏复律中NOAC与华法林平安性与有效性比拟得证据：三项前瞻性随机对照试验对Xa因子抑制剂(利伐沙班,阿哌沙班)代替华法林在心脏复律中应用得平安性与有效性进行了研究,此外一些大型回忆性随机对照研究也对FDA批准得每种NOAC在房颔血栓预防方面得作用与华法林进行了对照.研究结果都证实了NOAC在心脏复律中与华法林同样平安有效.指南建议,对丁持续 48小时或更长时间得房颔或房扑患者,或房炊持续时 间不活者,无论 CHA2DS2-VASc 评分与复律使用何种方法 电复律或药物 复律,至少在复律前3周与复律后4周用华法林INR2、0-3、0
7、或NOAC 进行抗凝治疗.2021年房颔指南中,NOAC在复律前后与华法林使用相同, 随着新型口服抗凝药物在复律中应用得临床试验证据得积累,其推荐级别 已经从2021年版得IIa类上升为本次更新内容中I类.房颔或房扑持续48小时以上或持续时间不活患者,当血流动力学不稳定需要立即复律,除非禁忌否那么应尽快启动抗凝治疗并至少持续至复律后4周,推荐级别I类.房颔复律后,应根据血栓栓塞风险与出血风险决定长期抗 凝治疗.对丁持续时间少丁 48小时得房颔或心房扑动,CHA2DS2-VASC 男性M2分,女性M3分,在复律前,尽早得使用肝素、NOAC ,复律后长期抗凝治疗;CHA2DS2-VASc 评分男性
8、为0分与女性1分,可在复律前考虑使用肝 素、NOAC治疗,复律后不需要口服抗凝治疗.心衰合并房炊得导管消融治疗越来越多证据、特别就是最新CASTLE-AF研究说明,在房颔合并射血分数降低心衰得患者中,导管消融可能有助丁降低死亡率与再住院率,此次更 新以U b类推荐增加了这一适应证.三、特殊人群房炊得处理2021年版AHA/ACC/HRS 房颔指南得这一局部共有11个小节,包括运动员得房颔、老年人得房颔、肥厚型心肌病伴房颔、房颔合并急性冠脉综合 征、甲亢患者得房颔、非心脏病急性病患者得房颔、肺病患者得房颔、房颔合并 WPW图形或预激综合征、心力衰竭患者得房颔、家族性基因相关房颔、胸心外科手术后得
9、房颔.本次2021年版指南得聚焦更新对该局部第 4小节房颔合并急性冠脉综合征进行了更新并增加了第12利用装置检测房颔与房扑与13小节减重.合并有房炊得急性冠脉综合征ACS患者ACS患者合并房炊得比例在10%到21% ,年龄越大、梗死面积越大,这一比例就越高.指南指出,对丁全身血栓栓塞风险高得ACS与房颔患者根据CHA2DS2-VASc 风险评分为M 2分,建议进行抗凝治疗,除非出血风险超 过收益.ACS患者发生房颔后,指南建议可选择三联疗法口服抗凝药物、阿司匹林与氯毗格W 或双联疗法氯毗格雷与一种口服抗凝药.目前证据显示,当双联疗法中得口服抗凝药为达标剂量得华法林、利伐沙班15mgqd 或达比
10、加群150mgbid 时,其出血风险均小丁三联疗法IIa, B-R.如选择三联疗法,为降低出血风险,应其时间压缩到4至6周,这也就是 ACS患者最容易出现支架内血栓形成得时间,之后改为双联疗法IIb, B-R.ACS患者新发房颔伴难以限制得缺血、血流动力学不稳定或室率限制不理想者,指南建议进行紧急直流电复律(I, C).对丁不合并心力衰竭、血流动力学不稳定或支气管痉挛得 ACS合并房颔患者,指南建议可以选择静脉使 用6受体阻滞剂(I, C),非二氢毗噬类钙离子拮抗剂 (IIb, C)进行室率限制.房颔与心房扑动得设备检测此小节为指南新增,指南建议对丁已经安装了植入式电子设备(起搏器或植入式自动除颔器)得患者,记录到心房高频率心律失常事件时,应积极进一 步评估,明确就是否存在临床上得房颔,以指导临床决策(I, B-NR).对丁体外房颔监测结果不明确得隐源性卒中(不明原因得卒中)得患者,指南建议可考虑植入心脏监护仪(循环记录器),优化无病症房炊得监测(IIa,B-R).超重或肥胖得房颔患者指南建议,肥胖与心房电解剖重构与房颔相关.随机对照研究显示,对丁患病症性房炊得肥胖人群 (BMI 27 kg/m2),有方案得体重治理,可以减 少病症得严重程度与时间、减少房颔发作得累积时间.另有观察性研究显 示减重可以延缓房颔类型得进展甚至逆转房颔类型.