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1、【定义】泄泻是以排便次数增多,粪便稀清,甚至泻出如水样为主症的病证,多由脾胃运化功能失职,湿邪 内盛所致.泄者,泄漏之意,大便稀清,时作时止,病势较缓泻者,倾泻之意,大便如水倾注而直下, 病势较急.故前贤以大便清薄势缓者为泄,大便清稀如水而直下者为泻.本病证是一种常见的脾胃肠病 证,一年四季均可发生,但以夏秋两季为多见.西医学中急性肠炎、慢性肠炎、胃肠功能紊乱、腹泻型 肠易激综合征、肠结核等肠道疾病,以腹泻为主要表现者,均可参考本节辨证论治.其他疾病伴见泄泻 者,除治疗原发疾病外,在辨治方面亦可与本节联系互参.【病因病机】一、 病因1 .感受外邪六淫之邪伤人,皆能使人发生泄泻,但其中以湿为主,
2、常夹寒、热、暑等病邪.其他寒邪或暑热之 邪,除了侵袭皮毛肺卫之外,也能直接影响于脾胃,但仍多与湿那有关.2 .饮食所伤脾胃为仓縻之官,胃为水谷之府,故饮食不当常可导致泄泻.凡饱食过量,或过食肥甘,或恣啖生 冷,或误食便腐不洁之物,均可发生泄泻.临床上,饮食不当与外感湿邪常相互影响,共同为患.3 .情志失调郁怒或忧思均可致泄泻.郁怒伤肝,或忧思伤脾,假设素体脾虚湿盛,复因情志刺激、精神紧张,或 于怒时进食者,更易形成泄泻.4 .劳倦伤脾长期饮食失调,劳倦内伤,久病缠绵,或素体脾胃虚弱,均可成泄泻.5 .久病年老久病之后,肾阳损伤,或年老体衰,阳气缺乏,命门火衰,而为泄泻.二、病机泄泻病因虽然复杂
3、,但其根本病机为脾胃受损,湿困脾土,肠道功能失司.泄泻的主要病变在脾胃 与大小肠,病变主脏在脾,脾失健运是关键,同时与肝、肾密切相关.脾主运化,喜燥恶湿；大小肠司 泌浊、传导；肝主疏泄,调节脾运肾主命门之火,能暖脾助运,腐熟水谷.假设脾运失职,小肠无以分清 泌浊,大肠无法传化,水反为湿,谷反为滞,混合而下,那么发生泄泻.病理因素主要是湿,湿为阴邪, 易困脾阳,脾受湿困,那么运化不健.脾虚湿盛是导致泄泻发生的关键所在.病理性质急性暴泻多属实证,慢性久泻多属虚证.急性暴泻以湿盛为主,多因湿盛伤神,或食滞生 湿,壅滞中焦,脾不能运,脾胃不和,水谷清浊不分所致,病属实证.慢性久泻以脾虚为主,多由脾虚
4、健运无权,水谷不化精微,湿浊内生,混杂而下,发生泄泻.他如肝气乘脾或肾阳虚衰所引起的泄泻, 也多在脾虚的根底上产生,病属虚证或虚实夹杂证.【诊查要点】一、诊断依据1 .以粪质清稀为诊断的主要依据.或大便次数增多,粪质清稀,如水样或粪质清稀或泻下完谷不 化.2 .常先有腹胀腹痛,旋即泄泻.腹痛常与肠鸣同时存在.暴泻起病急,泻下急迫量多；久泻起病 缓,泻下势缓而量少,且有反复发作病史.3 .与感受外邪、饮食不节、情志所伤有关.二、病证鉴别泄泻与霍乱：二者均有大便稀薄,或伴有腹痛,肠鸣.但霍乱是一种呕吐与泄泻同时并作的病证, 其发病特点是起病急,变化快,病情凶险.起病时忽然腹痛,继那么吐泻交作,亦有
5、少数病例不见腹痛而 专为吐泻者.所吐之物均为未消化之食物,气味酸；所泻之物多为夹有大便的黄色粪水,或如米沿而不 臭秽.常伴恶寒、发热.局部病人在吐泻之后,津液耗伤,筋失濡养而发生转筋,腹中绞痛.假设吐泻剧 烈,那么见面色苍白,目眶凹陷,指螺皱瘪,汗出肢冷等阴竭阳亡之危象.而泄泻仅以排便异常为主要表 现,粪质稀清,便次频多,其发生有急有缓,伴有腹痛,一般不着,且常与肠鸣同时并见.【辨证论治】一、治疗原那么泄泻的根本病机为脾虚湿盛,故其治疗原那么为运脾化湿.急性暴泻以湿盛为主,应着重化湿,参以 淡渗利湿,根据寒湿、湿热与暑湿的不同,分别采用温化寒湿、清化湿热和清暑祛湿之法,结合健运脾 胃.慢性久泻
6、以脾虚为主,当以健运脾气为要,佐以化湿利湿之法.有肝郁者,宜配合抑肝扶脾；肾阳 虚衰者,宜补火暖土.二、证治分类一暴泻1 .寒湿证病症：泻下清稀,甚至如水样,有时如鹫清,腹痛肠鸣,腕闷食少,或兼有恶寒发热,鼻塞头痛, 肢体酸痛,舌苔薄白或白腻,脉濡缓.证机概要：寒湿之邪,困脾伤肠.治法：芳香化湿,疏表散寒.代表方：覆香正气散加减.临证加减：假设表邪较重,周身困重而骨节酸楚者,可加荆芥、防风以增疏风散寒之力.如湿邪偏重, 胸闷腹胀尿少,肢体倦怠,苔白腻者,应着重化湿利湿,可用胃苓汤以健脾燥湿,淡渗分利.2 .湿热证病症：腹痛即泻,泻下急迫,或泻而不爽,粪色黄褐而臭,烦热口渴,小便短赤,肛门灼热,
7、舌质 红,苔黄腻,脉濡数或滑数.证机概要：感受湿热之邪,肠腑传化失常.治法：清热利湿.代表方：葛根苓连汤加减.临证加减：假设病情较轻者,可用六一散煎汤送服红灵丹.假设湿重于热,证见胸腹满闷,口不渴,或 渴不欲饮,舌苦微黄厚腻,脉濡缓者,可平胃散燥湿宽中.夹食滞者宜加神曲、麦芽、山楂以消食化滞. 假设发生在夏季盛暑之时,暑湿犯表,困遏脾胃,身热烦渴,胸闷腕痞,呕吐下利,即为暑湿泄泻,可用 黄连香耨饮,清解暑热,化湿和中.假设暑热偏重,身热烦渴,可加薄荷、荷叶、清豆卷增强清暑之力.暑热偏重,身热烦渴,可加薄荷、荷叶、清豆卷增强清暑之力.3 .食滞证病症：腹痛肠鸣,泻后痛减、泻下粪便臭如败卵,夹有不
8、消化之物,皖腹痞满,暧腐酸臭,不思饮 食,舌苔垢浊或厚腻,脉滑大.证机概要：宿食阻滞肠胃,脾胃运化失司.治法：消食导滞.代表方保和丸加减.临证加减：假设食滞较重,皖腹胀满,泻下不爽者,可因势利导,采用通因通用之法,加大黄、枳实、 槟榔,或用枳实导滞丸以消导积滞,清利湿热；积滞化热者,加黄连、山桅；呕吐者,加生姜、刀豆子、 竹茹和胃降逆止呕.二久泻1 .脾胃虚弱证病症：大便时清时泻,反复发作,稍有饮食不慎,大便次数即增多,夹见水谷不化,饮食减少,皖 腹胀闷不舒,面色少华,肢倦乏力,舌质淡,苔白,脉细弱.证机概要：脾胃虚弱,运化无权.治法：健脾益气,渗湿止泻.代表方：参苓白术散加减.临证加减：假设
9、脾阳虚衰,阴寒内盛,伴见腹中冷痛,手足不温者,宜扁附子理中丸加吴茱萸、肉桂 以温中散寒止泻.假设久泻不止,中气下陷,伴见滑脱不禁甚或脱肛者,可用补中益气汤益气升清,健脾 止泻.假设泄泻日久,脾虚夹湿,肠鸣辘辘,大便清黏者,舌苔厚腻难化,或食已即泻者,应于健脾止泻 药中加人升阳化湿的药物,如防风、羌活、苍术、厚朴,或改用升阳益胃汤加减,以升清阳,化湿浊. 假设大便泻下呈黄褐色,为内夹湿热,可于原方中加黄连、厚朴、地锦草等清热除湿；假设湿热未尽,泄泻 日久,便清而黏,气阴两伤,形瘦乏力,舌瘦质淡红,苔薄黄腻者,可用益胃汤加乌梅、五倍子、石榴 皮、焦山楂、黄柏等标本兼治.2 .肝气乘脾证病症：肠鸣攻
10、痛,腹痛即泻,泻后可缓,每因抑郁恼怒或情绪紧张而诱发,平素多有胸胁胀闷,暖 气食少,矢气频作,舌苔薄白或薄腻,脉细弦.证机概要：肝失条达,横逆侮脾,脾运无权.治法：抑肝扶脾.代表方：痛泻要方加减.临证加减：假设肝体过虚,可加用当归、枸杞等柔肝之品；假设肝用缺乏,可加柴胡、青蒿等疏肝之昧； 脾虚明显时,可加用茯苓、扁豆、山药等化湿健脾之药；胃纳不和,可加半夏、木香之品以和中,假设肝 泻日久,气郁不解,转入血络,脾土不疏,泄泻缠绵难遇,可从化瘀人手,用血府逐瘀汤.在化瘀法下, 还可根据其寒热不同,选用少腹逐瘀汤或膈下逐瘀汤化裁治之,其效更显.假设夹有湿热,大便夹有黏液, 可加黄连、黄苓等清肠化湿；
11、反复发作不已者,可适当参加酸涩收敛之品上如乌梅、木瓜、诃子等；假设 脾气虚弱者,可加服参苓白术丸,证情平稳后,可服逍遥丸以善后.3 .肾阳虚衰证病症：每于黎明之前,脐腹作痛,继那么肠鸣而泻,完谷不化,泻后那么安,形寒肢冷,腹部喜暖,腰 膝酸软,舌质淡,苔白,脉沉细.证机概要：命门火衰,脾失温养,水谷不化.治法：温肾健脾,涩肠止泻.代表方：四神丸加减.临证加减：假设肾阳虚衰明显,可加附子、肉桂等温肾之品；脾阳缺乏为着,可加干姜、莲子肉、灰 实米等暖脾止泻之味；内寒腹痛,可加川椒、茴香等散寒之药；泻次频多,加乌梅、石榴皮、五倍子等 酸收之品；假设年老体衰,久泻不止,中气下陷,宜加黄甚、党参、白术之
12、类,或配合补中益气汤益气升 阳,健脾止泻；假设滑脱不禁者,合桃花汤或真人养脏汤以固涩止泻；假设虽为五更泻,但脾肾阳虚不显, 反见心烦嘈杂,而有寒热错杂之症者,治当寒温并用,温脾止泻,可改用乌梅丸加减.慢性泄泻,虚证 居多,治用温补固涩,但亦有虚中夹实者,固涩后泄泻次数虽然减少,而腹胀或痛,纳减不适,而有血 瘀者,可用桂枝汤加当归、川苜、赤芍等,以养血和血.【临证备要】1 .注意 风药的临床运用.脾气不升是慢性泄泻的主要病机之一.风药轻扬升散,同气相召,脾 气上升,运化乃健,泄泻可止.湿是形成泄泻的病理因素之一,湿见风那么干,风药具有燥湿之 性.湿邪已祛,脾运得复,清气上升,泄泻自止.风药尚具有
13、促进肝之阳气升发的作用,肝气 升发条达,疏泄乃治.从现代医学观点来看,风药尚有抗过敏作用,而慢性泄泻者多与结肠过 敏有关,故而有效.临床常用药有覆香、葛根、荆芥、防风、桔梗、白芷、藁本、升麻、柴胡、 蝉蜕、羌活等.方剂可选覆香正气散、荆防败毒散、羌活胜湿汤等,如运用得当,效果明显.2 .虚实夹杂者,寒热并用.慢性泄泻纯虚纯实者少,虚实夹杂者多.脾虚与湿盛是本病的两个主 要方面.脾气虚弱,清阳不升,运化失常那么生飨泄,治疗可用参苓白术散、理中汤等；假设脾虚 生湿,或外邪内侵,引动内湿,那么虚中夹实,治当辨其湿邪夹热与夹寒之不同,临床一般以肠 腑湿热最为常见,治疗当理中清肠,寒热并用,加用败酱草、红藤、黄柏、猪苓、茯苓等；寒 湿偏重者那么用苍术、厚朴、肉桂、陈皮、白术等.3 .掌握通法在慢性泄泻中的运用时机.泄泻一证,其病位在肠腑.大肠为 传导之官,小肠为“受盛之官,前者司“变化,后者主“化物,一旦肠腑发生病变,必然“变化无权,“化 物不能,于是曲肠盘旋之处易形成积滞痰饮浊毒.久之中焦脾胃渐亏,难以运化,或陈积未 去,新积又生.故此,治疗诸多方法无效者,必有痰饮浊毒积滞肠腑.攻除积滞痰饮浊毒,攻 补兼施,掌握好攻补的孰多孰少,乃为治疗难治性泄泻的出奇制胜之法.4 .久泻使用化瘀之法,值得重视.辨证上应注意血瘀征象的有无.王清任的诸逐汤,结合临床, 变通使用得当,往往可以获效.