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1、贵州苗之灵药业股份有限公司中药饮片产品质量风险评估分析报告目录1. 简述2. 质量风险概述3. 质量风险识别4. 风险分析4.1 风险失败模式建立4.2 风险分析4.2.1 人员风险4.2.2 设备、仪器风险4.2.3 用物料风险4.2.4 生产操作方法风险4.2.5 生产环境风险4.2.6 检验风险5. 评估总论与建议1、简述：1.1 产品名称：本公司所涉及生产的中药饮片1.31.2 产品阶段：生产全过程评估小组成员：王保青、杨永菊、吴小平、刘凯、杨健、文民、黄透权、王治春、王川海。1.4 评估日期： 2014 年 9 月 26 日至 9 月 28 日1.5 我公司中药饮片产品的工艺规程、质
2、量标准以及包装标签上的信息均按上述信息执行。2、中药饮片产品的质量风险概述本报告中药饮片产品的质量风险进行系统的分析评估，对中药饮片产品涉及的生产过程所有可能出现的风险进行评估，确定重点控制的目标，制定纠正和预防措施，对于高风险和中等风险的没有管理措施的必须确定降低风险的措施，低风险加强生产过程控制，确保产品质量，降低风险发生的可能性，提高可识别性，将风险控制在可接受水平。如果采用风险控制措施和预防措施后风险仍不可接受，应重新制定降低风险的措施和办法。本风险评估资料来源于公司中药饮片产品的生产记录，各种涉及的偏差、变更、验证、工艺规程、质量标准涉及等中药饮片产品生产的全部记录资料。3、中药饮片
3、产品风险识别中药饮片产品质量风险详细见下表，并逐一展开分析和评价，找出风险点进行控制，把降低风险的措施落实到每个环节。采用表格的形式针对中药饮片产品质量风险，从人、机、物、料、法、环、测量六大因素进行风险识别分析：4、风险分析4.1 中药饮片产品失败模式建立上述通过图表识别了中药饮片产品生产主要风险因素，对中药饮片产品生产质量风险有了初步的了解和识别，为了更深入了解中药饮片产品生产过程质量风险，下面通过建立风险失败模式（FMEA ）进行详细分解分析中药饮片产品生产风险因素及风险严重程度， 通过建立 FMEA 来减少，控制将来生产过程失败。4.2 风险评分：（1） 采用 ICHQ9推荐的方法 F
4、MEA（失败模式及效应分析） 进行风险评估和管理。（2）风险 RPN 值风险发生的严重性（ S）可能性（ P）可检测性（ D ）（3）按受标准 RPN 值8，评分标准见表 1、2 所示。（4）根据以上评分标准，对列出的各项风险因素进行打分见表3：失败模式效果分析评分见表1：表 1：等级严重性（ S）可能性（ P）可检测（ D ）风 险定量低尽管此类风险不对产品或数据产生最终影响，但对产品质量事素或工艺与质量数据的可靠性、完整性或可跟踪性仍产生较小影响。很少发生（不太可能发生）自动 控 制 装 置到位，检测错误明显，在任何情况下失败都能且将被检出，措施充足1 中尽管不存在对产品或数据的相关影响，
5、但仍间接影响产品质量要素或工艺与质量数据的可靠性、完整性或可跟踪性；此风险可能造成资源的极度浪费或对企业形象产生较坏影响。偶尔发生（预料以一个低频次发生）通过 常 规 手 动控制或分析可检测到错误。措施不足。通过人工控制、 统计控制的日常工作， 一般能经常检出。2 高直接影响产品质量要素，或工艺与质量数据的可靠性、完整性或可跟踪性。此风险可导致产品不能使用；直接影响 GMP 原则，危害产品生命活动。极易发生（预料经常发生）不存在能够检测到错误的机会，很可能不被注意到的失败，因此未被检测到 （没有技术上的解决； 没有人工控制）。无措施3 失败模式效果优先管理顺序分析（风险优先系统RPN SPN）
6、见表 2：表 2：风险行 动RPN 高对此类风险现无管理制度的建立管理制度，对现有管理制度及操作规程进行改进及加强管理并强化管理，必要时进行验证。1627 中此风险对产品质量有一定影响，管理过程要适当严格控制，避免此风险出现。815 低此风险应维持管理、操作现状。但风险发生后危害比较大的依然要加强管理。17 4.3 中药饮片产品各项风险分析4.3.1 人员风险表 3：人员可能的失败模式严重性可能的原因可能性当前的控制手段可检测RPN 违规操作不符合健康规定2 未按照直接接触药品人员健康管理相关规定执行1 未经体检合格人员不能进入生产区1 2 质 量 意 识差、责任心不强、上班有情绪、粗心大意等
7、导致错误操作3 人员管理使用不当，员工素质低，员工职业道德培训不到位。 2 公司每年均加强员工职业道德和质量意识培训，对生产员工素质各方面均有考核1 6 技 术 不 熟练，未经培训或培训不到位导致错误操作3 新进或转岗人员未培训考核合格就上岗；培训方式不科学未达到培训预期效果2 新进或转岗人员必须培训合格才能上岗；每次培训必须对培训效果进行考核评价1 6 违反GMP 监 控 不力1 未很好履行监控职责或监控设计有缺陷2 公司对物料、生产等均有完善的监控措施，各方面均有人员进行监控2 4 伪造批记录或记录不及时1 未按照 GMP文件规定及时填写记录或事后伪造记录2 经常监督检查，要求记录及时真实
8、填写1 2 未按照 GMP执行或执行不到位2 监督管理不力、培训不到位2 多级多人复核，减少复核漏洞1 4 违反GMP 记录等未复核或不严1 未很好履行复核制度2 多级多人复核，减少复核漏洞1 2 领料等物料未复核或不严2 未很好履行复核制度2 生产均 QA随班监督检查，但需自觉履行复核1 4 人员卫生不符2 未 按 照 规 定 更衣、洗手、消毒等2 抽检监督检查，人员卫生教育1 4 物料、产品未审核或审核不严放行2 未 很 好 执 行 物料、产品放行管理有关规定2 均经过 QA严格审核1 4 结论：人员方面经过失效模式分析评估，人员、领料、卫生等均为低风险。人员方面总体风险微小，整体风险可接
9、受，但还是需加强领料等复核和人员卫生方面的管理。违规操作风险虽然微小，但失效风险严重，需要加强有关管理制度的执行。4.3.2 设备、仪器风险机器可能的失败模式严重性可能的原因可 能性当前的控 制手段可 检测RPN 设备故障设备未验证2 未及时组织验证2 年度回顾 性分析检查2 8 投料前设备未调试好2 投料前未调设备或设备未调试在最佳状态2 QA对设备运行情况监督检查1 4 设 备 未 保养、润滑2 未制定维护保养计划， 或未按照计划定期维护保养、润滑2 制定维护保养、润滑计划 进行维护保养 、润滑、进行巡检1 4 污染润滑油污染2 使用的润滑油不符合要求或设备漏油2 使用符合 规定的润滑油，
10、每班检查设备 是否漏油1 4 设备清洁未进行设备清洁方法验证，清洁方法不适用2 未规定不易清洁位置的清洁方法，未及时组织设备清洁方法验证2 每年回顾 性分析确定验证，未验证督促 实施验证1 4 未对设备进行清洁或清洁不到位2 未执行设备清洁管理制度及清洁操作规程2 清 场 完 QA 检查，投料前QA进行检查1 4 管道清洁清洁不彻底2 清洁方法不适用，清洁设施不完善，清洁方法未验证。2 清 洁方 法 应 验证适用有效， 清洁 设施 应 配 备完善，规定具体清洁检查方法1 4 共用设备残留物污染3 清洁方法不当，清洁不彻底2 清 洁方 法 均 验证合格，每次清洁均经过自检、专检1 6 仪表仪表未
11、检定或校验或检查确认导致控制错误3 未按时 对强检 仪表进行检定；使用前未进 行设备 检查确认2 加强检查1 6 计量检验仪器计量器具未检定或超效期或称量范围不适用导致投料错误3 未按时检定，未进行使用 前检查 确认2 加强检查1 6 检验设备未验证确认或检定导致检验不准确3 未及时 验证或 检定2 对 于仪 器 仪 表均按规定时间，送 样检 测 校 正及验证1 6 仪器种类数量不全、性能不符3 未配备 足满生 产相适应 的检验 设备或配 备的设 备性能不 能满足 要求2 有 足够 检 验 设备1 6 使用不当3 未培训 考核合 格或操作粗心大意2 培 训考 核 合 格才 能独 立 进 行检验
12、操作1 6 结论：设备、仪器风险经过分析，公司设备、仪器管理健全，不存在严重风险。设备验证、清洁方法验证、管道清洁、设备维护保养润滑、检验仪器验证及检定均是微小风险。整体风险可接受，但应注意设备验证、清洁方法验证、设备维护保养润滑、检验仪器验证及检定的监督管理，设备不易清洁位置应详细规定清洁方法，应有别于一般表面清洁；管道应配备足够清洁设施、清洁方法经过验证适用有效、规定具体的清洁检查方法，保证清洁彻底。4.3.3 中药饮片产品用物料风险物料可能的失败模式严 重性可能的原因可能性当前的控制手段可检测RPN 购入物料不符合标准3 供应商未审计合格；多出购买；物料本身不合格2 严格从审计合格供应商
13、处购买； 并进行批批验收、检验1 6 检验不合格3 检验偏差2 巳建立 质量 标准及标准操作规程， 需进行对操作规程进行确认1 6 储存储存物料混淆、交叉污染3 常温、阴凉、冷藏未分开存放；特殊管理物料未按规定存放；物料编码及堆放混乱；标签状态不清等2 巳有严格的储存管理要求，并按照规定该分开储存的物料巳分开储存，库管员每天检查，QA定期进行巡检监督检查1 6 储存条件不符合要求2 环境温湿度不符合要求；未按遮光、密闭、密封、通风等要求存放2 温湿度每日监控 2 次， 按照遮光、 密封等条件储存， 库管员每日检查， QA 定期进行巡查监督检查1 4 物料、产品过了有效期3 物料未按照先进先出，
14、近期先出原则使用或者市场计划变化2 严禁使用过效期物料，库管员每日检查，QA定期进行巡检监督检查1 6 虫、鼠污染3 仓库设施未定期维护、未做好防虫防鼠措施2 有管理规程，定期维护， QA 定期检查监督1 6 发放发放错误3 发错品种、批号；发出不合格、待检物料2 有物料发放管理规定，按指令发放； 复核需加强1 6 物料数量发放错误2 未按照指令发放2 有物料发放管理标准，按指令发放1 4 3 称量错误2 定期对称量仪器进行校验、称量时 QA监督复核1 6 销售投诉、召回3 包装问题2 每批检验、巳建立成品放行管理制度、质量授权人放行制度1 6 3 质量缺陷2 每批检验、巳建立成品放行管理制度
15、、质量授权人放行制度1 6 3 不良反应2 建立不良反应报告与监测管理制度及操作规程1 6 结论：中药饮片产品物料质量管理制度健全，各环节均有效控制，风险微小，完全可接受。物料发放失效风险也不严重，平时依然需加强各种管理制度及操作规程的执行管理，不能放松。4.3.4 中药饮片产品生产操作方法风险方法可能 的失败模式严重性可能的原因可能性当前 的控 制 手段可检测RPN SOP 无 SOP或SOP 操 作不强3 未制定操作 SOP 1 任何 操作 均 有SOP 1 3 2 操作 SOP 制定不合理2 主 要 操 作 SOP经过验证确认1 4 无工 艺规程或 工艺规程 不适应3 未 制 定 工 艺
16、 规程；工艺规程制定不合理2 均制 定了 工 艺规程 并验 证 合格1 6 工艺 及主要操 作方法未验证3 工 艺 规 程 及 操作方法未验证；清 洁 方 法 未 验证；检验方法未验证2 制定 了验 证 管理规程，每年对产品 质量 回 顾分析 确定 验 证情况。1 6 生 产控制生产 操作失误3 未 按 照 规 定 操作 ， 未 培 训 到位，操作人员粗心大意，带着情绪 操 作 ， 未 核对。2 QA对操作进行现场监督，培训经过 考核 合 格上岗1 6 物料 不符合3 原 辅 料 质 量 不合格或质量差；物 料 未 按 规 定养护；无标签或标签不符合；包装 标 签 设 计 不规范2 物料 质量
17、 经 过质量、生产、仓储等 部门 多 环节管理。包装标签经 过质 量 审核。 有物料维护措施；有详细物料使 用管 理 措施。1 6 生产 监控不完善2 监 控 点 不 完善，存在漏洞，监控不力，监测方法不合理，限度标准不合理2 巳制定监 控管理相关规程，每班均有 QA人员监控，纯化水、空气等 主要 影1 4 响质量的 因素监控方法 合理完善公用 、器具 、容器 、设备公 用 器具、容器、设备 等未清洗 干净或清 洗不到位2 使用未清洁的器具、容器、设备；未 对 公 用 的 器具、容器、设备等进行清洗2 公用器具 、容器、 设备严格按照规程认 真清洗， QA现场抽查，严格监督2 8 称量称量 不
18、准确导 致投料错误3 计量器具未经校验或超过校验有效期或称量范围不适用2 加强检查1 6 物 料 品名、规格、数量差错3 备料错误或数量错误导致产品质量不合格2 严格按照 称量双人复核管理1 6 称量 后物料封 口不严3 造成物料泄漏或污染，产品异常2 QA抽查1 6 物料 标签错误 或无标签 可能导致 下道工序异常2 物料标签填写错误或脱落，未贴标签2 加 强自 检 与互检1 4 饮 片加工净选 不够干净1 净选不够仔细，造成净制药材不符合规定2 按 SOP 规程1 2 浸润 药材内外 湿度不一致2 润制时间长短与润湿剂用水量及混合均匀度，控制不当2 工艺规定 了润湿剂用量；润制无干心， Q
19、A 抽查质量1 4 切制 厚薄不均1 切刀钝化，切制厚薄不符合规定2 1 2 炒制 药片色 泽 不均，1 炒制时间长短或炒 制 的 火 大 与小，控制不够2 1 2 干燥 温度不均 ，影响药 材水3 干燥的时间长短或干燥的温度高低，控制不够，2 1 6 分质量影响产品质量装量 不符合2 装量电子秤调整状态不佳，设备异常，饮片不均匀，细粉太多2 随时检查1 4 包装 材料不符2 内装袋漏气；文字印刷不清或错误；领料错误2 随时检查 包装材料 内装袋质量情况，文字信息， 注意领取包材及使用 的复核1 4 外 包装包装 材料不符1 印刷不清晰，粘胶不牢固2 随时检查1 2 批号打印2 打印批号标签不
20、正确2 经复核检 查合格方可贴签1 4 包装 材料印刷 信息错误2 文字信息与标准不符合2 QA抽检，生产随时检查1 2 领发 包材错误2 未按指令领取，或未复核2 打印包材 等多次复核1 4 打 印 批号， 产地等信 息错误或不明2 指令错误，打印信息设置错误，操作错误，设备异常2 打印操作检查，QA监督检查，组长检查，包装检查1 4 包 装 数量、 封口等不符合1 包 装 数 量 不 准确，封口不严2 随时检查，装量称量1 2 结论：通过对生产各岗位操作评估分析，中药饮片产品生产工艺规程与主要操作方法验证、操作无失误风险微小。设备、公用器具、容器等清洁消毒，因可检测性非常不强，存在中、高风
21、险。在生产过程中重在严格检查、复核，一丝不苟的执行有关操作规程，进一步完善操作与管理，避免失效。其它方面风险微小。中药饮片产品整体风险微小，少数中高风险环节管理措施完善，完全可接受，但注意加强中等及高风险环节的管理。4.2.5 中药饮片产品生产环境风险环境可 能 的 失败模式严 重性可能的原因可能性当前的控制手段可检测RPN 设施拣选、粉碎等 操 作 间粉尘较多1 未 开 启 除 尘捕 尘 装 置 或除 尘 补 尘 设施 失 效 或 设施 设 计 不 合理1 生产过程均启动除尘捕尘装置；定期或不定期对除尘捕尘装置检查确认2 2 生 产 完 毕后 清 洁 或公共区域、地 漏 、 水槽、容器等清
22、洗 不 干净 不 彻 底导致污染2 未 严 格 进 行清洗；清洗监督管理不严；清 洗 操 作 规程 不 适 用 或没有2 加强验证管理，严格执行过程，加强监督管理1 4 地面、墙壁等 导 致 交叉 污 染 或被污染3 地面开裂， 不光滑起尘； 墙壁开裂，不光滑 交 际 面 死角；设备安装位置不合理，与 地 面 存 在不 易 清 洁 死角等。2 定期检查确认、维护保养，日常进行检查1 6 物流、人流不分2 设计不合理，未 执 行 物 流人 流 分 开 的规定1 对设计进行确认，严格执行人流物流分开1 2 设施厂 环 境 污染区2 厂 区 附 近存 在 严 重 污染 源 ； 生 活区、锅炉、污水
23、处 理 等 污染 源 在 上 风方向；厂区绿化不好，地面1 设 计 进 行 评 估 确认，无前述可能原因；日常检查1 2 露土等设备，设施与 生 产 能力不符2 生 产 能 力 严重 大 于 设 计能力1 设计进行确认，定期进行再确认2 4 饮用水饮 用 水 质量不合格3 产 水 系 统 存在问题；输送管道问题； 饮用 水 处 理 系统 每 日 运 行时间不足2 按照规定对饮用水系统维护保养；定期监测水质，异常超标立即纠正，每日运行时间必须达到规定要求，对管路系统进行确认监测1 6 管 路 系 统不符合2 设计不合理，存在盲管； 水龙 头 漏 水 未定期检修2 设计进行确认，保证无盲管；水龙头
24、定期维护保养1 4 污染被 污 染 或交叉污染3 设备、管道、输送泵、公用具具器、容器清 洗 不 彻 底或水、空气不符合，人员污染、设施不符合，同时生产多品种、工艺流 程 设 计 不合理2 设施、工艺设计等均经过确认并定期检查确认，有清洗措施并验证合格、定期监测，人员进出生产区及操作均有措施并进行监控1 6 仓储物流仓 储 不 符合2 仓储条件差，温湿度超标，仓 储 空 间 不足，遮光、阴凉 等 设 施 不足2 仓储设施经过设计确 认 并 定 期 再 确认，温湿度每班监控两次1 4 仓储物流物 流 设 施不符合2 物料、成品外运车辆没有防晒、防雨措施，内部物流人流部分1 公司外运物料，成品车辆
25、均是密闭，能够防晒、防雨；厂区人流物流分开1 2 结论：通过中药饮片产品生产环境分析评估，饮用水管道定期维护保养，其它均无中、高等程度风险项目均制定了严格完善的操作规程、监督管理制度，认真执行可以有效控制和降低。因此，中药饮片产品生产环境整体风险小，完全可以接受，但必须认真执行巳制定各项操作规程及监督管理制度，特别要对易出现的中、高风险项目、失效后果严重的风险项目加强监督管理、有效执行。4.2.6 中药饮片产品检验风险检验可能的失败模式严重性可能的原因可能性当前的 控制手段可检测RPN 仪器使用前未确认或验证3 未执 行 设备仪器确 认 或验证的规定2 每年回 顾分析或自检、送检，严格执 行计
26、量具器检 验管理规定1 6 检定/ 校准3 未执 行 测量仪器、 仪表等检验管理2 每年回 顾分析或自检送检，严格执行 计量具器检验 管理规定1 6 维护保养性能降低2 未及 时 维护保养2 自检、送检1 4 检验仪器设备不足3 设备 不 能满足产品 及 生产规模要求1 根据企 业生产品种检 测需要新购仪器，完善检测项目，加强管理2 6 检验方法检验方法未确认或验证3 使用 未 确认或验证 的 检验方法2 每年回 顾分析或自检、送检，新添仪 器设备完善检测项目1 6 取样取样误差或不具备代表性3 未严 格 执行取样操作规程1 严格按 照取样操作规程管理，复核2 6 检验记录操作错误3 培训不到
27、位、粗心大意2 加强培训，工作认真细致复核1 6 标准品使用不规范或未标定3 使用 不 符合要求的 标 准品或未标 定 的标准品1 从具有 标准品供应资 质单位购买和使用，自配标准 品应标定、复核2 6 伪造检验记录2 未执 行 检验及记录 有 关管理规定1 加强复核检查1 2 记录不完善或不及时记2 记录 设 计不完善，未填全，事2 加强复核检查1 2 录后补记操作不当3 培训 不 到位或不按 照 规程操作、粗心大意2 加强技能培训和职 业道德教育培训、细心操作、复核1 6 结论：经过对检验的风险分析评估，仪器确认或验证、仪器检定（校准）、检验方法确认或验证、取样等由于加强了完善风险项目管理
28、措施，风险项目微小，但一旦失效，可能导致检验结果误差或进行错误指导生产操作和质量监管，最终威胁产品质量。因此，虽然风险微小，但依然不能放松管理。检验风险总体可接受，但必须认真执行巳制定各项操作规程及监督管理制度；保证有效执行。5、评估总结论与建议综合评估分析，中药饮片产品生产过程中质量风险比较小，完全可接受，但建议做好以下管理：加强本风险评估确定存在的接近于中风险项目管理，保证各项措施落实到位、有效执行，同时兼顾本风险回顾确定风险微小，但一旦失效后果严重的项目管理，避免失效发生。每年对该品种的生产过程质量控制情况结合新的知识与经验进行风险回顾，分析评估原因风险控制和改进情况，分析、评估、确认是否出现新的风险，如果出现新的风险是否对风险进行了评估，并制定了纠正和预防措施，将风险降低至可接受限度。