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1、腰椎间盘突出症（腰椎间盘摘除术）临床路径一、腰椎间盘突出症（腰椎间盘摘除术）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.202）行腰椎间盘摘除术（ICD-9-CM-3:80.51014）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（下册）（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1 .病史：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的症状。2 .体征：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的阳性体征。3 .影像学检查：有椎间盘突出或脱出压迫神经根或马尾神经的表现。（三）治疗方案的选择及依据。根据临床诊疗指南-骨科学
2、分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（下册）（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1 .腰椎间盘突出症诊断明确。2 .经严格正规非手术治疗3个月无效。3 .尿便障碍或单根神经麻痹，需急诊手术。（四）标准住院日为7-15天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-10：M51.202腰椎间盘突出症疾病编码。2 .如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3 .不合并腰椎管狭窄及腰椎不稳定。4 六）术前准备3-5天。1 .必须的检查项目：（ 1）血常规、尿常规、大便常规;（ 2）肝肾功能、血电解质、血糖；（ 3）凝
3、血功能;（ 4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（ 5）胸片、心电图；（ 6）腰椎正侧位及伸屈侧位片、CT和MRI。2 .根据患者病情可选择：（ 1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）；（ 2）对于部分诊断不明确的患者，术前可能需要肌电图、诱发电位检查、椎间盘造影、小关节封闭、神经根封闭或硬膜外封闭以确诊；（ 3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。（七）选择用药。1 .抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（国卫办医发201543号）执行。明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。2 .预防性用抗菌药物。开窗或半椎板切除髓核摘除术不使用内植物者，不需预防用抗菌药物。
4、全椎板切除选用内植物时可考虑预防用药；用药时间为术前0.5小时，手术超过3 小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（八）手术日为入院第4-5天。1 .麻醉方式：全麻或硬膜外麻醉、腰麻。2 .手术方式：开窗或半椎板切除髓核摘除术者，原则上不使用内植物；如需要做全椎板切除，可选用内植物。3 .输血：视术中情况而定。（九）术后住院恢复4-11天。1 .必须复查的检查项目：腰椎正侧位片（有内植物者），血常规。2 .术后处理：（ 1） 抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（国卫办医发201543号）执行；（ 2） 术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议；
5、（ 3）激素、脱水药物和神经营养药物；（ 4）术后康复：支具保护下逐渐进行功能锻炼。（十）出院标准。1 .体温正常，常规化验指标无明显异常。2 .伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮瓣坏死。3 .术后复查内植物位置满意。4 .没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1 .围手术期并发症：伤口感染、神经血管输尿管损伤、硬膜外血肿、内植物松动等造成住院日延长和费用增加。2 .内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。3 .内植物的选择
6、：由于病情不同，使用不同的内植物，可能导致住院费用存在差异。（十二）费用标准：18000-20000元（内外固定材料除二、腰椎间盘突生症（腰椎间盘摘除术）临床路径表单适用对象：第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10:M51.202）行腰椎间盘摘除术（ICD-9-CM-3:80.51014）患者姓名：性别：年龄:门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-15天时间住院第1天住院第2-4天住院第4-5天（手术日）主要诊疗工作口询问病史及体格检查口完成病历书写口开化验单及相关检查单上级医师查房与术前评估口上级医师查房口继续进行相关检查口根据化验和检查结果，评估患者手术风险口必要时
7、请相关科室会诊术前讨论，确定手术方案口完成术前准备与术前评估口完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写口签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书口向患者及家属交待病情及围手术期注意事项H口术者完成手术记录口完成术后病程口上级医师查房注意神经功能变化口向患者及家属交代病情及术后注意事项重占八、医嘱长期医嘱：口骨科护理常规口二级护理口饮食口消炎止痛药物（酌情）口患者既往基础用药临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规口凝血功能口感染性疾病筛查口肝肾功能、电解质、血糖口胸片、心电图口腰椎平片、CT/MRI口肺功能、超声心动（根据患者情况选择）长期医嘱：口骨科护理常规口二级护理口饮食口患者既往基础用药
8、临时医嘱：口请相关科室会诊 术前医嘱：常规准备明日在全麻或硬膜外麻醉/腰麻卜行 腰椎间盘切除术 腰椎间盘切除+椎间植骨融合+椎弓根钉内固定术 术前禁食水口术前灌肠、备皮、导尿口配血口抗生素皮试（必要时）口术前抗生素及备术中抗生素（根据手术方式选择）口请麻醉科会诊口其他特殊医嘱长期医嘱：口麻醉后护理常规口腰椎术后护理常规口一级护理口饮食口轴线翻身口持续心电监护、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度监测口伤口引流记量口留置尿管口激素神经营养药物口消炎止痛药物临时医嘱：口吸氧、补液口其他特殊医嘱主要护理工作口入院宣教：介绍病房环境、设施和设备口入院护理评估口宣教口观察患者病情变化口心理和生活护理口观察患者病
9、情变化口术后心理与生活护理口疼痛评估口疼痛评估口备皮等术前准备口提醒患者明晨禁水、禁食口疼痛评估病情口无口有，原因：口无口有，原因：口无口有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名时间住院第5-6天（术后第1天）住院第7-14天（术后第2天-出院前日）住院第8-15天（出院日）主要诊疗工作口上级医师查房，注意术后病情变化口完成病历书写口注意引流量注意观察体温注意神经功能变化口上级医师查房口完成常规病历书写口根据引流情况，明确是否拔除引流管注意观察体温注意神经功能变化口注意伤口情况口上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定后无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院完成出院记录、
10、病案首页、出院证明书等口向患者交代出院后的注点事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重占八、长期医嘱：口麻醉后护理常规口腰椎术后护理常规口一级护理口饮食口吸氧、心电监护口伤口引流记量口留置尿管口激素长期医嘱：口麻醉后护理常规口腰椎术后护理常规口一/二级护理口饮食口停吸氧、停心电监护口停尿管（根据情况）口停引流记量（根据情况）口停激素出院医嘱：口出院带药：神经营养药物、消炎止痛药口嘱日后拆线换药（根据出院时间决定）口一月后门诊复查口如后不适，随时来诊医嘱口神经营养药物口消炎止痛药物临时医嘱：口通便口镇痛口补液（根据情况）口其他特殊医嘱口神经营养药物口消炎止痛药物临时医嘱：口切口换药口拔引流管血常规口腰椎正侧位片（根据情况）口其他特殊医嘱主要护理工作口观察患者情况口术后心理与生活护理口指导患者术后功能锻炼口疼痛评估口观察患者情况口术后心理与生活护理口指导患者术后功能锻炼口疼痛评估口指导患者办理出院手续病情口无口有，原因：口无口有，原因：口无口有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.