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1、Survival with Cardiac-Resynchronization Therapy in Mild Heart Failure,2014年06月04日,轻度心衰CRT治疗的生存获益,背景,多中心心脏再同步化治疗联合自动除颤器植入试验（MADIT-CRT）显示，心电图表现左束支传导阻滞患者进行心脏再同步化治疗联合植入心脏复律除颤器（CRT-D）的早期干预与只有除颤器植入（ICD）相比，在2.4年的中位随访期间心衰事件显著减少。,MADIT-CRT试验显示了在无症状或轻度症状心衰、射血分数减低、宽QRS波患者CRT-D的安全性和有效性。在2.4年的中位随访期间，与ICD相比，CRT-D
2、使非致死性心衰事件或全因死亡的风险下降34%，CRT优势体现在使心衰事件风险降低了41%，特别是在心电图显示LBBB者获益更为显著。因此，CRT能否减少无症状或轻度症状心衰患者死亡率的问题仍有待解决。本研究预期评估MADIT-CRT试验人群的长期结果。,试验方法研究人群,1820名缺血性心肌病（NYHA 、）或非缺血性心肌病（NYHA ）、左室射血分数30%和宽QRS波（130ms）的患者按3:2随机接受CRT-D和ICD。所有患者均符合ICD治疗的指南标准。,试验方法,数据采集和患者随访,试验方法定义和终点,与基线QRS形态有关的，CRT-D潜在不同效果的评估，在原来的试验方案中没有特别设计
3、。但是，在初步结果发表之后，对患者的分析比较说明在LBBB分组中CRT-D使主要终点风险较非LBBB分组大大降低。本研究是在试验之后继续观察的基础上，根据基线QRS形态评估CRT-D的不同效果。LBBB患者占研究人群的70%；无LBBB占30%，包括：13%右束支传导阻滞和17%室内传导延迟。主要终点：全因死亡；次要终点：非致死性心衰事件、非致死性心衰事件与全因死亡的联合终点。,试验方法统计分析,所有分析建立在以治疗为目的的基础上。变量表示为平均数标准差，分类数据表示为频率和百分比。从最初试验到试验后随访，以Kaplan-Meier法计算终点事件的累计概率。以多变量Cox比例风险回归分析评估C
4、RT-D对两个终点和联合终点的影响。以最佳子集回归模型对Cox模型进行校正以适应相关临床协变量（包括年龄、血肌酐水平、糖尿病、心肌病病因、左室收缩末容积、QRS时长、试验前3个月的NYHA分级、吸烟状态）。,研究结果研究对象,试验后随访的第1阶段（2009.06-2010.09）包括MADIT-CRT试验后所有生存患者；第2阶段（2010.09-2013.09）854名患者的临床特征相似原来试验的中位随访时间为2.4年，四分位间距为1.8-3.2年；试验后的中位随访时间为5.6年，四分位间距为5.1-6.4年长期随访期间，171名患者（9%）从ICD组转到CRT-D组，92名患者（5%）从CR
5、T-D组转到ICD组。,左束支传导阻滞患者死亡率,非左束支传导阻滞患者的死亡率,研究结果界标性分析,以原来的试验结束后开始的随访进行界标性分析。多变量界标性COX回归模型显示相似的结果：对于原来试验结束时生存的LBBB患者，在试验后随访期间CRT-D比ICD有更显著的生存获益；而在非LBBB患者未发现相应的获益。,讨论,1.左心室功能不全、心电图表现LBBB的轻度心衰患者，早期行CRT-D干预有显著的长期生存获益。而对于非LBBB患者的远期结果没有益处。2. MADIT-CRT和REVERSE试验证明对于缺血和非缺血性心肌病患者，CRT在超声心动图表现和临床方面能防止无症状和轻度症状心衰（NY
6、HA）的进展。而这些试验的中位随访时间仅为2-3年，仍存在CRT的早期获益能否持续到长期随访的问题。,讨论,3.本研究结果扩展了RAFT试验的数据，纳入CRT-D植入前只有轻度心衰症状（NYHA）的患者。4.MADIT-CRT试验显示CRT-D治疗显著减少LBBB患者首发和再发心衰事件的风险，对不伴LBBB患者的两个终点无明显影响。本研究结果证明这一治疗作用持续到长期随访中，不论性别、QRS时长、缺血或非缺血性心肌病。5.对于非LBBB患者，不管QRS是否增宽、是否存在右束支传导阻滞或心室内传导延迟，都不能从CRT-D获益。目前的数据不支持在这类人群行CRT-D的早期干预。,讨论局限性,1.可能存在对第2阶段患者的选择偏倚。但是，几乎所有在第1阶段后失访的患者均来自拒绝参加继续随访的医疗中心，这说明个别患者选择偏倚的可能性有限。2.对于CRT-D对非LBBB患者有害这一发现应谨慎解读，因为这个结果是在多因素校正后获得的，易受协变量选择的影响。,讨论总结,左室射血分数30%、左束支传导阻滞的轻度心衰患者，CRT-D治疗有显著的长期生存获益。但是，无左束支传导阻滞的轻度心衰患者未见临床获益。,THANK YOU!,