关于慢性病的申请书.docx

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第 1 页 共 4 页 关于慢性病的申请书 范本 第 2 页 共 4 页 姓名 性别 社 会 保障号 类别 职工 居民 异地 第 3 页 共 4 页 联系电话 工作单位或家庭住址： 申请病种： 选定的定点医疗机构： 提供资料： 本人或家属认字： 病历摘要： 第 4 页 共 4 页 医师签名： 初审结果： 医保科盖章：