骨髓衰竭与溶血性贫血.ppt

1、骨髓衰竭与溶血性贫血山东中医药大学附属医院徐瑞荣骨髓衰竭v美国第四十九届（美国第四十九届（20072007年）血液学会将再障归属于年）血液学会将再障归属于“骨髓衰竭综合征骨髓衰竭综合征”进行探讨。进行探讨。v美国第五十一届（美国第五十一届（20092009年）血液学会对再障的治疗年）血液学会对再障的治疗和医疗管理进行探讨。和医疗管理进行探讨。v再生障碍性贫血的治疗和医疗管理，在先天遗传性再生障碍性贫血的治疗和医疗管理，在先天遗传性的和后天获得性的骨髓衰竭患者之间是根本不同的。的和后天获得性的骨髓衰竭患者之间是根本不同的。先天遗传性，即先天遗传性，即 遗传性骨髓衰竭综合征（遗传性骨髓衰竭综合征（

2、IBMFS）后天获得性骨髓衰竭后天获得性骨髓衰竭鉴别诊断鉴别诊断v这就要求我们：这就要求我们：遗传性骨髓衰竭综合征（遗传性骨髓衰竭综合征（IBMFSIBMFS）v许多遗传性骨髓衰竭综合征（许多遗传性骨髓衰竭综合征（IBMFSIBMFS）患者首先呈现给）患者首先呈现给血液学家的是再障的表现。血液学家的是再障的表现。v这些这些IBMFSIBMFS包括：包括：范可尼贫血（范可尼贫血（FanconiFanconi anemia anemia）先天性角化不良（先天性角化不良（dyskeratosisdyskeratosis congenitacongenita）舒舒-戴二氏综合征（戴二氏综合征（Shwa

3、chmanShwachman-Diamond syndrome-Diamond syndrome，中性粒细胞减少中性粒细胞减少-胰腺机能不全综合征）胰腺机能不全综合征）先天性无巨核细胞血小板减少症（先天性无巨核细胞血小板减少症（congenital congenital amegakaryocyticamegakaryocytic thrombocytopenia thrombocytopenia）先天性再生障碍性贫血（先天性再生障碍性贫血（Diamond-Diamond-BlackfanBlackfan anemiaanemia）IBMFSIBMFS的临床意义的临床意义vIBMFSIBMFS

4、的诊断对治疗和医疗管理的选择产生了深远的的诊断对治疗和医疗管理的选择产生了深远的影响。影响。v再障的标准的造血干细胞移植方案与某些再障的标准的造血干细胞移植方案与某些IBMFSIBMFS患者患者增加的相关移植方案的毒性有关，如范可尼贫血，增加的相关移植方案的毒性有关，如范可尼贫血，先天性角化不良，和舒先天性角化不良，和舒-戴二氏综合征。戴二氏综合征。vIBMFSIBMFS的患者需要专门的减少强度的移植疗法，以避的患者需要专门的减少强度的移植疗法，以避免过高的发病率和死亡率。免过高的发病率和死亡率。v正如任何罕见的疾病，关于每一个正如任何罕见的疾病，关于每一个IBMFS IBMFS 的特定的的特

5、定的研究性治疗方案的研究性治疗方案的HSCTHSCT被推荐以用于改善治疗。被推荐以用于改善治疗。v患有患有IBMFSIBMFS的再障患者对抗胸腺细胞球蛋白和环孢素、的再障患者对抗胸腺细胞球蛋白和环孢素、应用于获得性骨髓衰竭患者的标准药物治疗的反应应用于获得性骨髓衰竭患者的标准药物治疗的反应差。差。v范可尼贫血或先天性角化不良的骨髓衰竭患者可以范可尼贫血或先天性角化不良的骨髓衰竭患者可以用雄激素如羟甲烯龙做改进后治疗。用雄激素如羟甲烯龙做改进后治疗。骨髓衰竭患者的临床评估骨髓衰竭患者的临床评估 临床病史临床病史v一个完整的临床病史可能揭示了可疑一个完整的临床病史可能揭示了可疑IBMFSIBMFS

6、的重要线索。的重要线索。虽然许多研究结果是孤立的非特异性的，但他们可能需虽然许多研究结果是孤立的非特异性的，但他们可能需要在骨髓衰竭患者的背景下仔细考虑要在骨髓衰竭患者的背景下仔细考虑。v表表1：IBMFS的临床特征。概括了的临床特征。概括了IBMFS的共同特征。这个列表不是详的共同特征。这个列表不是详尽无遗，任何先天性异常和骨髓衰竭的联合都需要仔细考虑遗传性综合尽无遗，任何先天性异常和骨髓衰竭的联合都需要仔细考虑遗传性综合征。征。家族史家族史v家族史对家族史对IBMFSIBMFS的诊断提供重要线索。暗示癌症易的诊断提供重要线索。暗示癌症易感性的病史，尤其是癌症出现于一个异常年轻的年感性的病史

7、尤其是癌症出现于一个异常年轻的年龄，没有明显的病因或危险因素，要高度怀疑龄，没有明显的病因或危险因素，要高度怀疑IBMFSIBMFS。体格检查体格检查v对对IBMFSIBMFS的体征的仔细评估可能为的体征的仔细评估可能为IBMFSIBMFS的诊断提供的诊断提供重要的线索。与重要的线索。与IBMFSIBMFS有关的体检结果一般不是特定有关的体检结果一般不是特定的孤立的，而是需要在并发骨髓衰竭的背景下考虑的孤立的，而是需要在并发骨髓衰竭的背景下考虑的。的。v头头v面部特征可以提供重要线索。比如，小眼，间距缩短，内眦褶，和一个宽鼻梁，可能与范可尼贫血有关。腭裂和小颌畸形与先天性再障有关。v此外还有

8、以下几方面：此外还有以下几方面：v骨骼骨骼 v皮肤皮肤v心肺心肺v泌尿生殖系统泌尿生殖系统实验室评估实验室评估血液学血液学v外周血可能重度、轻度减低，甚至缺乏。外周血可能重度、轻度减低，甚至缺乏。v不明原因的红细胞大红细胞症，尤其是有骨髓衰竭不明原因的红细胞大红细胞症，尤其是有骨髓衰竭家族史、癌症倾向或体检异常的，可能是唯一的造家族史、癌症倾向或体检异常的，可能是唯一的造血逻辑异常。血逻辑异常。v应该排除造成血细胞减低或红细胞大红细胞症的其应该排除造成血细胞减低或红细胞大红细胞症的其他原因。他原因。染色体断裂染色体断裂v目前诊断范可尼贫血的金标准是通过接触断裂剂目前诊断范可尼贫血的金标准是通过

9、接触断裂剂如丝裂霉素如丝裂霉素C C（MMCMMC）或双环氧丁烷（）或双环氧丁烷（DEBDEB）增加）增加染色体断裂来证实。染色体断裂来证实。端粒长度端粒长度v先天性角化不良是由基因突变引起的，影响端粒的先天性角化不良是由基因突变引起的，影响端粒的修复。修复。v端粒长度正在成为先天性角化不良的新兴的有用的端粒长度正在成为先天性角化不良的新兴的有用的检查。检查。胰腺分泌功能测定胰腺分泌功能测定v舒舒-戴二氏综合征戴二氏综合征(SDS)(SDS)的表现之一就是胰腺外分泌的表现之一就是胰腺外分泌闭锁，但只有部分患者有临床症状表现。闭锁，但只有部分患者有临床症状表现。红细胞腺苷脱氨酶（红细胞腺苷脱氨酶

10、eADAeADA）v先天性再生障碍性贫血的患者常常有先天性再生障碍性贫血的患者常常有eADAeADA水平的升水平的升高。这个结果的原因未明，但已证明是一个有用的高。这个结果的原因未明，但已证明是一个有用的诊断标志物。诊断标志物。v升高的升高的eADAeADA和胎儿血红蛋白水平，红细胞大红细胞和胎儿血红蛋白水平，红细胞大红细胞症，先天性异常，家族性贫血，和年龄小于症，先天性异常，家族性贫血，和年龄小于1 1岁，都岁，都有利于先天性再生障碍性贫血的诊断，而不是儿童有利于先天性再生障碍性贫血的诊断，而不是儿童期短暂有红细胞减少症（期短暂有红细胞减少症（TECTEC）。）。基因检测基因检测v许多与这

11、些综合征有关的基因在表许多与这些综合征有关的基因在表2 2中已经阐明，然中已经阐明，然而，基因检测阴性也不足以排除这些综合征。可能而，基因检测阴性也不足以排除这些综合征。可能更多的基因仍有待确定。更多的基因仍有待确定。再障的治疗再障治疗的回顾性分析再障治疗的回顾性分析 Connie M Piccone v再生障碍性贫血是一种骨髓衰竭综合征，它以外周血细再生障碍性贫血是一种骨髓衰竭综合征，它以外周血细胞减少和骨髓增生低下为特征。胞减少和骨髓增生低下为特征。v过去过去AAAA曾被认为是一种致命性的疾病，现在，应用骨髓曾被认为是一种致命性的疾病，现在，应用骨髓移植治疗和以移植治疗和以ATGATG和和

12、CsACsA为代表的免疫抑制疗法在大多数为代表的免疫抑制疗法在大多数病人是有效果的。病人是有效果的。v免疫抑制治疗（免疫抑制治疗（ISAISA）对恢复造血干细胞造血是有效的，）对恢复造血干细胞造血是有效的，但是但是AAAA的复发以及向的复发以及向MDSMDS的演变成为我们最大的临床挑的演变成为我们最大的临床挑战。战。v另外，对于优化另外，对于优化CsACsA用量、用量、CsACsA用药持续时间、优化生长用药持续时间、优化生长因子的应用以及他们与发展为克隆性疾病的关系，尚没因子的应用以及他们与发展为克隆性疾病的关系，尚没有一致的意见。有一致的意见。v首要目的是回顾儿科重症首要目的是回顾儿科重症A

13、AAA的治疗方案，来说明不的治疗方案，来说明不同的治疗方案与疾病发病率和死亡率的关系。同的治疗方案与疾病发病率和死亡率的关系。v一项对费城儿童医院一项对费城儿童医院2323年来儿童年来儿童AAAA病人（包括重症病人（包括重症和慢性和慢性AAAA）的治疗的回顾性分析已经完成。）的治疗的回顾性分析已经完成。v结果：结果：v从从19851985年到年到20082008年年7 7月，我们机构一共治疗了月，我们机构一共治疗了7070例例AAAA病人。剔除病例包括：病人。剔除病例包括：6 6例在别的机构接受过治疗的例在别的机构接受过治疗的病人，病人，4 4例脱落，例脱落，2 2例被诊断为慢性例被诊断为慢性

14、AAAA。因此，这次。因此，这次分析里一共包括分析里一共包括5858个病人。这些病人里男性占个病人。这些病人里男性占60%60%，女性占女性占40%40%；34.5%34.5%是非裔美国人；是非裔美国人；57%57%在在20002000年或更年或更晚被诊断。平均年龄是晚被诊断。平均年龄是9.55.89.55.8岁；岁；52%52%符合极重型符合极重型再障的诊断标准；再障的诊断标准；45%45%重型再障；重型再障；2 2例（例（3%3%）慢性再）慢性再障。障。v超过一半的病人应用免疫抑制疗法达到超过一半的病人应用免疫抑制疗法达到CRCR。达到。达到CRCR的平均时间是的平均时间是15151515

15、个月。个月。v平均平均CsACsA应用时间是应用时间是15131513个月，生长因子的应用时个月，生长因子的应用时间是间是8.610.78.610.7个月。个月。v2 2例病人（例病人（3.5%3.5%）死亡，其中）死亡，其中1 1例死于与例死于与AAAA不相关的不相关的并发症，另一例死于最初的免疫抑制治疗失败后骨并发症，另一例死于最初的免疫抑制治疗失败后骨髓移植的感染并发症。髓移植的感染并发症。v摆脱输血以来的平均时间是摆脱输血以来的平均时间是811811个月（个月（0-540-54个月不个月不等）。等）。v摆脱输血依赖的时间与免疫抑制治疗失败有明显相摆脱输血依赖的时间与免疫抑制治疗失败有明

16、显相关性（关性（P=0.010P=0.010）。）。v免疫抑制治疗失败的病人平均摆脱输血依赖的时间免疫抑制治疗失败的病人平均摆脱输血依赖的时间是是17161716个月，而免疫抑制治疗有效的病人平均摆个月，而免疫抑制治疗有效的病人平均摆脱输血依赖的时间仅脱输血依赖的时间仅3333个月。个月。v另外，免疫抑制治疗失败与另外，免疫抑制治疗失败与CsACsA水平也有显著相关性水平也有显著相关性(p=0.014)(p=0.014)。有非治疗性。有非治疗性CSACSA水平的病人增加治疗失水平的病人增加治疗失败率。在那些无治疗患者中，败率。在那些无治疗患者中，56%56%的患者不接受的患者不接受CSACSA

17、治疗。治疗。v免疫抑制治疗失败与骨髓细胞结构之间没有显著相免疫抑制治疗失败与骨髓细胞结构之间没有显著相关性关性(P=0.251)(P=0.251)。其中。其中5%5%病人被诊断为病人被诊断为PNHPNH，没有病，没有病人有人有MDSMDS的迹象。这的迹象。这3 3例病人中例病人中2 2例最初的免疫抑制治例最初的免疫抑制治疗失败。另外有疗失败。另外有2 2例病人有细胞遗传学异常（例病人有细胞遗传学异常（16q-16q-），），但未发展为但未发展为MDSMDS。（注：介绍的数值都是均数。（注：介绍的数值都是均数标准标准差）差）。v结论：结论：v目前的免疫抑制治疗对大多数儿童病人是有效的。目前的免疫

18、抑制治疗对大多数儿童病人是有效的。IST IST 治疗失败与不坚持用治疗失败与不坚持用CSACSA治疗有关。对别确诊为治疗有关。对别确诊为克隆性疾病的患者来说，克隆性疾病的患者来说，ISTIST治疗失败与克隆性疾病治疗失败与克隆性疾病的最终发展可能相关。的最终发展可能相关。抗淋巴细胞球蛋白与抗人胸腺细胞免疫球蛋白的比较Carlos Vallejo,etc.背 景v免疫抑制疗法是不适宜干细胞移植的再障患者的首选疗免疫抑制疗法是不适宜干细胞移植的再障患者的首选疗法，大多数免疫抑制疗法是以抗胸腺球蛋白和环孢素法，大多数免疫抑制疗法是以抗胸腺球蛋白和环孢素A A为基础的。为基础的。v与其他国家不同，在

19、西班牙，从与其他国家不同，在西班牙，从0303年到年到0707年有两种抗胸年有两种抗胸腺细胞球蛋白被批准使用：抗淋巴细胞球蛋白和抗人胸腺细胞球蛋白被批准使用：抗淋巴细胞球蛋白和抗人胸腺细胞免疫球蛋白。所以，共有两种方案治疗再障，而腺细胞免疫球蛋白。所以，共有两种方案治疗再障，而医生选择医生选择LGLG还是还是TGTG完全是根据自己的意愿。大多数情况完全是根据自己的意愿。大多数情况下应用下应用LGLG。最近，有限的资料证实了。最近，有限的资料证实了TGTG的疗效，但是没的疗效，但是没有全面的研究来比较这两种疗法。有全面的研究来比较这两种疗法。v这篇文章的目的就是比较再障患者应用这篇文章的目的就是

20、比较再障患者应用LGLG和和TGTG的结果的结果。患者和方法v我们研究了我们研究了0303年到年到0808年应用免疫抑制疗法的年应用免疫抑制疗法的110110名再障名再障患者。患者。3535人应用人应用LG(15 mg/kg/day/x5 days)LG(15 mg/kg/day/x5 days)，7575人应人应用用TG(2.5 mg/kg/day/x5 days)TG(2.5 mg/kg/day/x5 days)，所，所有有患者都接受甲强患者都接受甲强龙和环孢素龙和环孢素A A治疗，在治疗，在9090天、天、180180天、天、365365天时评价结果。天时评价结果。如果患者没有达到完全有

21、效的反应如果患者没有达到完全有效的反应（CRCR），就对其进行，就对其进行第二疗程的治疗，或者进行干细胞移植，或者放弃治疗第二疗程的治疗，或者进行干细胞移植，或者放弃治疗。v第二疗程的治疗是第二疗程的治疗是LG(15 mg/kg/day/x5 days)LG(15 mg/kg/day/x5 days)TG(3.5 mg/kg/day/x5 days)TG(3.5 mg/kg/day/x5 days)。完全有效的反应标准。完全有效的反应标准为：中性粒细胞为：中性粒细胞1.5x109/L1.5x109/L血小板血小板100 x109/L100 x109/L血红血红蛋白蛋白120 g/L120 g/

22、L；部分有效的反应；部分有效的反应（PRPR）标准为：中标准为：中性粒细胞性粒细胞0.5x109/L0.5x109/L血小板血小板20 x109/L 20 x109/L 血红蛋白血红蛋白80 g/L80 g/L。结 果v第一疗程后，第一疗程后，3131名患者达名患者达CRCR，2020名患者达名患者达PRPR，总的总的反应率是相似的反应率是相似的(LG:49%,TG:45%)(LG:49%,TG:45%)。第一疗程。第一疗程结结束束后后3535名患者没有达名患者没有达CRCR，接受了第二疗程，接受了第二疗程的的治疗治疗(6(6 with LG and 29 with TG)with LG an

23、d 29 with TG)；4444名患者名患者被迫被迫接受了二接受了二线治疗。第二疗程治疗结束后，线治疗。第二疗程治疗结束后，1414名患者名患者CRCR，1111名名患者患者PRPR，总的反应率，总的反应率也也相似相似LG(67%)and TG(72%)LG(67%)and TG(72%)。结 论v在治疗再障方面，在治疗再障方面，TGTG与与LGLG的疗效相似。的疗效相似。使用 ATG和环孢素治疗的重型再障患者使用G-CSF治疗后可使中性粒细胞增加并降低感染率和减少住院天数，但不能改善远期疗效：它只是EBMT的一项前瞻性，随机临床试验结果 Andre Tichelli,etc.v免疫抑制（

24、免疫抑制（ISIS）、）、ATGATG和环孢素是不适合做造血干和环孢素是不适合做造血干细胞移植的重型再生障碍性贫血（细胞移植的重型再生障碍性贫血（AAAA）患者的首）患者的首选。这种如选。这种如G-CSFG-CSF额外增长因素的作用，长期仍然额外增长因素的作用，长期仍然是一个有争议的问题。是一个有争议的问题。v这项研究旨在确定为这项研究旨在确定为1010总生存期（总生存期（OSOS）和无事）和无事件生存率（件生存率（EFSEFS）的差距。）的差距。340340受试者被录取。从受试者被录取。从20022002年到年到20082008年，年，205205例随机，但例随机，但1313人被排除（人被排

25、除（1 1不正确诊断不正确诊断;12;12没有后续数据）没有后续数据）;192;192可评价分析可评价分析（9595与与G-CSFG-CSF的，没有的，没有G-CSFG-CSF的的9797）。这些病）。这些病人的平均年龄为人的平均年龄为4646岁（岁（2-812-81），），9595（4949）是男）是男性，性，6969（3636）有非常严重的）有非常严重的AAAA。AAAA的两组之间的两组之间无年龄，性别，严重程度，治疗前输血人数的差无年龄，性别，严重程度，治疗前输血人数的差异。异。v从马的从马的ATGATG（LymphoglobulinLymphoglobulin）的给予）的给予（15mg

26、/kg/BW/d X515mg/kg/BW/d X5的天），或的天），或CSACSA给予给予5mg/kg/d5mg/kg/d剂量口服。随机接受糖基化的剂量口服。随机接受糖基化的G-CSFG-CSF的患者在从的患者在从第第8 8天至天至120(150mg/m/d,sc)120(150mg/m/d,sc)。v在在6 6年的总体生存率为年的总体生存率为7575，但，但8282的患者是严重的患者是严重AAAA（P=0.001P=0.001），重型再障为），重型再障为6666。生存率随着。生存率随着年龄增长日益下降年龄增长日益下降100100（年龄小于（年龄小于2020）和）和9292（20-4020-

27、40岁），岁），7171（40-6040-60岁），岁），5656（大于（大于6060岁）（岁）（P P小于小于0.0010.001）。在）。在OSOS（P=0.64P=0.64）和）和EFSEFS中中无差异，对于需要移植造成的死亡，恶性和无效无差异，对于需要移植造成的死亡，恶性和无效事件（事件（P=0.358P=0.358）在）在6 6年中。年中。v当当G-CSFG-CSF的已停止，中性粒细胞中位数明显高于的已停止，中性粒细胞中位数明显高于3030至至240240天治疗组，但这种差异并没有坚持到天治疗组，但这种差异并没有坚持到360360天。重型天。重型AAAA使用使用G-CSFG-CSF可

28、减少感染（可减少感染（3636无无G-G-CSFCSF的的;24;24，与，与G-CSFG-CSF的的;P=0.006;P=0.006），与住），与住院时间在前院时间在前9090天的治疗中。在研究期间死亡天的治疗中。在研究期间死亡4444例。例。死亡的最常见的原因是感染（死亡的最常见的原因是感染（5555）。两组之间）。两组之间没有死亡人数和死亡原因差异。没有死亡人数和死亡原因差异。v然而，在然而，在G-CSFG-CSF的组有更多的晚期死亡（大于的组有更多的晚期死亡（大于3 3年）（年）（P=0.01P=0.01）。没有在无效率方面两组之间）。没有在无效率方面两组之间的差异。总体用了的差异。总

29、体用了7373G-CSFG-CSF与与6262的患者没用的患者没用G G CSF CSF对对ISIS有反应（有反应（P=0.488P=0.488）。响应天数为）。响应天数为3030，6060，90 12090 120，150150，180180，240240和和360360之间，各治之间，各治疗组相似。疗组相似。5757名患者对于治疗没反应，和名患者对于治疗没反应，和3131例复例复发，在第一年的治疗中，没有任何两组之间的差发，在第一年的治疗中，没有任何两组之间的差异。异。v最后，最后，G-CSFG-CSF的给予与标准是中性粒细胞数增加，的给予与标准是中性粒细胞数增加，并减少感染和住院天数率，

30、主要在并减少感染和住院天数率，主要在AAAA严重患者。严重患者。G-CSFG-CSF的使用没有改善长期的结果，也没有提高的使用没有改善长期的结果，也没有提高生存率，生存率，EFSEFS，死亡和复发率。，死亡和复发率。G-CSFG-CSF辅助辅助ISIS使使用，可以降低其感染风险。在以前的研究中已经用，可以降低其感染风险。在以前的研究中已经考虑到可能提高考虑到可能提高MDS/AMLMDS/AML的风险。的风险。免疫性溶血性贫血 自身免疫性溶血性贫血（AIHA）难治性难治性AIHAAIHA的治疗的治疗v治疗治疗AIHAAIHA的标准方法包括激素、脾切除、免疫抑制的标准方法包括激素、脾切除、免疫抑制

31、剂。剂。v在过去的几年里，新的方法已经出现而且证明有效。在过去的几年里，新的方法已经出现而且证明有效。这些新的方法用于不接受脾切除及脾切除无效，或这些新的方法用于不接受脾切除及脾切除无效，或者复发的患者，或者激素不耐受的患者者复发的患者，或者激素不耐受的患者 。v静脉输注丙种球蛋白静脉输注丙种球蛋白vFloresFlores等报道了等报道了7373例应用丙球治疗的患者其中例应用丙球治疗的患者其中2929（40%40%）有反应，）有反应，4545名儿童效果较好，其中这些患名儿童效果较好，其中这些患者肝大，血细胞水平较低。者肝大，血细胞水平较低。v达那唑达那唑v达那唑用于难治性达那唑用于难治性IT

32、PITP也应用于也应用于AIHAAIHA治疗。治疗。AhnAhn报道报道达那唑治疗溶贫效果显著。在另一例达那唑治疗溶贫效果显著。在另一例1717例应用强的例应用强的松和达那唑治疗中，在应用一线治疗方案中的患者松和达那唑治疗中，在应用一线治疗方案中的患者80%80%反应较好，在复发和反应较好，在复发和EvansEvans综合征的患者治疗综合征的患者治疗效果欠佳。效果欠佳。v新的免疫抑制剂新的免疫抑制剂vHowardHoward等报道利用等报道利用mycophenolatemycophenolate mofetilmofetil治疗治疗4 4例例AIHAAIHA病例。开始每天病例。开始每天500m

33、g500mg，以后，以后1000mg1000mg。所有。所有4 4例例患者疗效较好。另一项法国的研究报道在难治的免患者疗效较好。另一项法国的研究报道在难治的免疫相关的血细胞减少的患者利用此药治疗效果好。疫相关的血细胞减少的患者利用此药治疗效果好。v单抗单抗v在治疗在治疗B B细胞淋巴瘤方面单抗被认可，如利妥昔单抗，细胞淋巴瘤方面单抗被认可，如利妥昔单抗，治疗治疗AIHAAIHA方面方面阿仑单抗（阿仑单抗（alemtuzumabalemtuzumab）还是研究较少。还是研究较少。vZeccaZecca首先报道一例儿童纯红细胞再障和溶贫利用利妥昔单抗首先报道一例儿童纯红细胞再障和溶贫利用利妥昔单抗

34、和丙球成功治疗的病例。和丙球成功治疗的病例。vShanafeltShanafelt报道报道5 5例病人，其中例病人，其中2 2例痊愈。另外例痊愈。另外4 4例患者合并例患者合并EvansEvans综合征出现血小板减少或者综合征出现血小板减少或者AIHAAIHA的反应较好，但是不的反应较好，但是不是同时出现。是同时出现。vRamanathanRamanathan报道报道2 2例难治患者经利妥昔单抗延长了寿命。例难治患者经利妥昔单抗延长了寿命。v有两组报道对慢性淋巴细胞白血病后有两组报道对慢性淋巴细胞白血病后AIHAAIHA患者利用患者利用利妥昔单抗治疗。利妥昔单抗治疗。vGuptaGupta报道

35、了应用利妥昔单抗联合阿糖胞苷、地塞报道了应用利妥昔单抗联合阿糖胞苷、地塞米松治疗米松治疗8 8例难治性例难治性AIHAAIHA；结果显著；在复发病例；结果显著；在复发病例中有中有5 5例转换为阴性例转换为阴性DATDAT。vDArenaDArena等报道等报道1414例应用利妥昔单抗治疗患者效果例应用利妥昔单抗治疗患者效果显著，其中一例是显著，其中一例是fludarabinefludarabine合并合并AIHAAIHA。v有理由作出以下结论：单抗特别是利妥昔单抗治疗有理由作出以下结论：单抗特别是利妥昔单抗治疗AIHAAIHA是安全有效的方法。依据我们的用药经验应当是安全有效的方法。依据我们的

36、用药经验应当早治疗，在更多的有毒免疫抑制剂之前以及脾切除早治疗，在更多的有毒免疫抑制剂之前以及脾切除之前之前。药物诱发的免疫性溶血性贫血（DIIHA）概 述v药物诱发的免疫性溶血性贫血（药物诱发的免疫性溶血性贫血（DIIHADIIHA）是一种罕见）是一种罕见的病症，这种疾病的诊断需要专门的实验室来提供的病症，这种疾病的诊断需要专门的实验室来提供最佳的血清学检测。在过去的几十年里，与最佳的血清学检测。在过去的几十年里，与DIIHADIIHA最最相关的药物以及相关的药物以及DIIHADIIHA相关机制的假说已经发生了改相关机制的假说已经发生了改变。变。v目前，与目前，与DIIHADIIHA相关的最

37、常见的药物是头孢替坦，头相关的最常见的药物是头孢替坦，头孢曲松和氧哌嗪青霉素。孢曲松和氧哌嗪青霉素。DIIHA发病率v通过与自身免疫性溶血性贫血（通过与自身免疫性溶血性贫血（AIHAAIHA）比较，我们粗略）比较，我们粗略的估计的估计DIIHADIIHA的发生率在的发生率在1/1001/100万人口，而后者被报道的万人口，而后者被报道的发生率在发生率在1/81/8万人口。万人口。v4040多年的经验告诉我们，多年的经验告诉我们，AIHAAIHA比比DIIHADIIHA常见常见1010倍。但应倍。但应该是该是DIIHADIIHA被低估了，因为只有非常严重的溶血才会进被低估了，因为只有非常严重的溶

38、血才会进行适当的调查来证实某一种药物正在导致行适当的调查来证实某一种药物正在导致HAHA。v在过去的在过去的4040年里，诱发年里，诱发DIIHADIIHA的药物数量以及与的药物数量以及与DIIHADIIHA相相关的机制已经发生了变化。关的机制已经发生了变化。v在在19671967年，只有年，只有1313种药物受牵涉；种药物受牵涉；v在在19801980年，年，3232种药物被报道；种药物被报道；v在在20072007年，我们回顾了关于年，我们回顾了关于DIIHADIIHA的报道并推断出有的报道并推断出有125125种药物被证实能够诱发种药物被证实能够诱发DIIHADIIHA。这其中。这其中3

39、 3组药物占主要位组药物占主要位置：抗生素占置：抗生素占42%42%，抗炎药占，抗炎药占15%15%，抗肿瘤药占，抗肿瘤药占11%11%。主。主要涉及的特定药物发生了重大变化。要涉及的特定药物发生了重大变化。先锋霉素类抗生素表表2显示了从显示了从1971年到年到2008年先锋类抗生素导致的年先锋类抗生素导致的DIIHA个体事件的数量。个体事件的数量。表2：被报道的导致免疫性溶血性贫血的先锋类抗生素*（1971-2008）v头孢替坦经常在一些手术中应用（如剖腹产手术），头孢替坦经常在一些手术中应用（如剖腹产手术），我们见过一些年轻健康的女性在手术头孢替坦预防我们见过一些年轻健康的女性在手术头孢替

40、坦预防性用药后出现血红蛋白尿、血红蛋白极低（如性用药后出现血红蛋白尿、血红蛋白极低（如4g/dl4g/dl）。这时药物经常不被怀疑，我们知道一些事）。这时药物经常不被怀疑，我们知道一些事件，在这些时间中，病人被怀疑术后感染，然后给件，在这些时间中，病人被怀疑术后感染，然后给予更多的头孢替坦，结果导致了致命性的予更多的头孢替坦，结果导致了致命性的HAHA（这些（这些事件经常不被发表）。事件经常不被发表）。vFDAFDA报道了从报道了从1985-19971985-1997年的年的8585例头孢替坦导致的例头孢替坦导致的HAHA事件，其中事件，其中18%18%（15/8515/85）是致命性的。血红

41、蛋白平）是致命性的。血红蛋白平均降低均降低6.7g/dl6.7g/dl，平均降低到，平均降低到5.2g/dl5.2g/dl。大约一半患。大约一半患者进行了输血治疗。出现肾功能损害的病人占者进行了输血治疗。出现肾功能损害的病人占8%8%。59%59%的病号接受了头孢替坦预防性用药，的病号接受了头孢替坦预防性用药，50%50%的的HAHA与与手术有关。只有手术有关。只有18%18%患者先前曾有头孢替坦用药史。患者先前曾有头孢替坦用药史。v在我们的系列研究里，头孢曲松是第二通常的引起在我们的系列研究里，头孢曲松是第二通常的引起DIIHADIIHA的药物。在用药后许多儿童发病了，其中的药物。在用药后许

42、多儿童发病了，其中50%50%是致命性的。通过分析是致命性的。通过分析2121个个DIIHADIIHA病人（儿童病人（儿童1515人，人，成人成人6 6），我们发现），我们发现40%40%的儿童在用药后的儿童在用药后1H1H内出现了内出现了溶血。溶血。62%62%病人血红蛋白降到病人血红蛋白降到5g/dl5g/dl以下，以下，20%20%降到了降到了1g/dl1g/dl以下。这些病人中致命性以下。这些病人中致命性HAHA的发生率为的发生率为38%38%。儿童通常有头孢曲松的用药史，儿童通常有头孢曲松的用药史，DATDAT实验通常是阳性实验通常是阳性的，在病人的血清中会检测出头孢曲松抗体。的，在

43、病人的血清中会检测出头孢曲松抗体。HAHA在在成人通常没那么严重，血红蛋白的减少量、致命性成人通常没那么严重，血红蛋白的减少量、致命性HAHA的发生率都比较低，并且一般不会在用药几个小的发生率都比较低，并且一般不会在用药几个小时内发生。时内发生。vHAHA的发生与头孢菌素类抗生素有关，特别是当头孢的发生与头孢菌素类抗生素有关，特别是当头孢类药物用于辅助手术治疗的时候，如果术中合并输类药物用于辅助手术治疗的时候，如果术中合并输血，往往会导致误诊。血，往往会导致误诊。v我们有几例这样的病例，病人最初都被考虑是输血我们有几例这样的病例，病人最初都被考虑是输血引起的溶血，因为引起的溶血，因为DATDA

44、T检测结果是阳性。很少有医生检测结果是阳性。很少有医生会考虑到病人在术中应用了与会考虑到病人在术中应用了与HAHA相关的药物（如头相关的药物（如头孢替安）。孢替安）。v一个病人在应用头孢替坦或头孢曲松后出现了一个病人在应用头孢替坦或头孢曲松后出现了DIIHADIIHA，能否换用其他头孢菌素类药呢？我们的答案是尽，能否换用其他头孢菌素类药呢？我们的答案是尽量避免再用其他所有头孢菌素类抗生素，因为有资量避免再用其他所有头孢菌素类抗生素，因为有资料显示当病人在第一次应用头孢菌素的时候出现料显示当病人在第一次应用头孢菌素的时候出现DIIHADIIHA，第二次应用这种药物会导致更严重的不良反，第二次应用

45、这种药物会导致更严重的不良反应。并且也有这样的例子，应。并且也有这样的例子，DIIHADIIHA的病人在应用了类的病人在应用了类似于头孢菌素类药物的时候导致了第二次更加严重似于头孢菌素类药物的时候导致了第二次更加严重的溶血性贫血。的溶血性贫血。氧哌嗪青霉素v氧哌嗪青霉素能导致氧哌嗪青霉素能导致DIIHADIIHA以及以及DATDAT实验阳性。在我实验阳性。在我们的系列研究里，它是第三常见的诱发们的系列研究里，它是第三常见的诱发DIIHADIIHA的药物。的药物。尽管它是一种半合成的青霉素，但不同于其他半合尽管它是一种半合成的青霉素，但不同于其他半合成青霉素（如阿莫西林）的是，它的作用不同于青成

46、青霉素（如阿莫西林）的是，它的作用不同于青霉素霉素G G。与青霉素相比，它在体内的红细胞破坏是有。与青霉素相比，它在体内的红细胞破坏是有补体介导的；由于红细胞与补体和补体介导的；由于红细胞与补体和IgGIgG结合，大多数结合，大多数DATDAT实验的结果是阳性的。实验的结果是阳性的。嘌呤类似物，特别是氟达拉滨嘌呤类似物，特别是氟达拉滨 v几个报告称，在应用氟达拉滨治疗的几个报告称，在应用氟达拉滨治疗的CLLCLL患者中，大患者中，大约有约有20%20%发展成了发展成了AIHAAIHA。因为高达。因为高达35%35%的的CLLCLL患者被报患者被报道出现了红细胞自身抗体。一项回顾性的随机试验道出

47、现了红细胞自身抗体。一项回顾性的随机试验将氟达拉滨与其他药物进行了比较，发现氟达拉滨将氟达拉滨与其他药物进行了比较，发现氟达拉滨组有组有5%5%出现了自身抗体，而其他组为出现了自身抗体，而其他组为0%0%。克拉屈滨。克拉屈滨也会导致也会导致DIIHADIIHA。vBorthakurBorthakur et al et al最近报道，在应用氟达拉滨联合环最近报道，在应用氟达拉滨联合环磷酰胺和利妥昔单抗（磷酰胺和利妥昔单抗（FCRFCR）治疗的）治疗的300300例例CLLCLL患者中，患者中，有有5.8%5.8%发展为发展为HAHA，但是这些患者中，但是这些患者中82.4%DAT82.4%DAT

48、试验都试验都是阴性的。是阴性的。v在联合应用环磷酰胺、利妥昔单抗和氟达拉滨时，在联合应用环磷酰胺、利妥昔单抗和氟达拉滨时，氟达拉滨导致的氟达拉滨导致的AIHAAIHA的发生率以及严重性都降低了。的发生率以及严重性都降低了。认为，认为，FCRFCR方案会掩盖方案会掩盖DATDAT试验的结果，导致试验的结果，导致DATDAT试验试验阴性的阴性的AIHAAIHA。肾上腺皮质素v肾上腺皮质素抗体在非肾上腺皮质素抗体在非HAHA个体中已经被检测出来。个体中已经被检测出来。一个最近的发现应该能引起血液学者的兴趣：第一一个最近的发现应该能引起血液学者的兴趣：第一例由肾上腺皮质素导致的例由肾上腺皮质素导致的D

49、IIHADIIHA已经被报道。这为那已经被报道。这为那些类固醇治疗反应差的些类固醇治疗反应差的AIHAAIHA提供了另一种解释，在提供了另一种解释，在这些病人身上，类固醇导致的这些病人身上，类固醇导致的DIIHADIIHA被自身免疫的过被自身免疫的过程所掩盖程所掩盖。药物代谢产物引起药物代谢产物引起DIIHADIIHA v如果临床和血液学结果支持如果临床和血液学结果支持DIIHADIIHA的诊断，但又未检的诊断，但又未检测到药物抗体，可以通过病人血清中的药物代谢产测到药物抗体，可以通过病人血清中的药物代谢产物来确定诊断；最方便的来源是服用药物后病人的物来确定诊断；最方便的来源是服用药物后病人的尿液。尿液。DIIHADIIHA可能会由代谢产物引起，而非药物本身。可能会由代谢产物引起，而非药物本身。