1、无锡市第九人民医院无锡市手外科医院肘关节僵硬的发生机理及治疗肘关节僵硬的发生机理及治疗黎逢峰无锡市第九人民医院苏州大学附属无锡九院无锡市第九人民医院无锡市手外科医院肘关节的解剖肘关节的解剖包括肱尺、肱桡、上尺桡关节包括肱尺、肱桡、上尺桡关节无锡市第九人民医院无锡市手外科医院肘关节周围韧带及关节囊肘关节周围韧带及关节囊包括：桡侧副韧带、尺侧副韧带、环状韧带、关节囊包括：桡侧副韧带、尺侧副韧带、环状韧带、关节囊无锡市第九人民医院无锡市手外科医院组成：后束（较弱，屈肘时紧张）、横束、组成：后束（较弱，屈肘时紧张）、横束、前束（较强，伸肘时紧张）前束（较强，伸肘时紧张）MCL的后束及横束在维持肘关节稳
2、定性方的后束及横束在维持肘关节稳定性方面作用不大，松解术中可予切除面作用不大，松解术中可予切除只要保留前束，既能改善肘关节的活动度，只要保留前束，既能改善肘关节的活动度，又不致对关节的稳定性造成不良影响又不致对关节的稳定性造成不良影响内侧副韧带（内侧副韧带（MCL)MCL)无锡市第九人民医院无锡市手外科医院组成：桡骨侧副韧带、尺骨侧副韧带、组成：桡骨侧副韧带、尺骨侧副韧带、环状韧环状韧带带重要的重要的是是尺侧副韧带尺侧副韧带(LUCL)，维持后外侧旋转，维持后外侧旋转稳定性，松解手术需要注意保留稳定性，松解手术需要注意保留LUCL外侧副韧带外侧副韧带(LCL)(LCL)无锡市第九人民医院无锡市
3、手外科医院肘关节生理功能肘关节生理功能 生理生理功能：屈伸及前臂的旋转功能：屈伸及前臂的旋转屈伸活动范围在屈伸活动范围在0140，旋转活动范围，旋转活动范围160180。无锡市第九人民医院无锡市手外科医院肘关节僵硬的病因学肘关节僵硬的病因学外伤外伤性：性：肘关节周围软组织损伤、骨折肘关节周围软组织损伤、骨折脱位脱位、手术、手术创伤、关节制动创伤、关节制动等。等。烧伤及颅脑损伤：异位骨化烧伤及颅脑损伤：异位骨化非外伤非外伤性：性：骨性关节炎骨性关节炎、类风湿性关节炎、血液病导致的关节内积血及、类风湿性关节炎、血液病导致的关节内积血及先天性疾病先天性疾病等。等。Mohan 报道报道200例肘关节僵
4、硬，例肘关节僵硬，58%是由肘关节创伤引起是由肘关节创伤引起 无锡市第九人民医院无锡市手外科医院肘关节肘关节僵硬僵硬的病理的病理关节关节内渗内渗出、纤维化出、纤维化粘连粘连关节内骨赘形成、关节内骨赘形成、滑膜增殖滑膜增殖阻挡阻挡关节骨性强直关节骨性强直游离体、关节面不匹配游离体、关节面不匹配阻挡阻挡关节囊变关节囊变厚、纤维化厚、纤维化挛缩挛缩韧带增粗、纤维化韧带增粗、纤维化挛缩挛缩肌肉纤维化肌肉纤维化挛缩挛缩异位异位骨化骨化阻挡阻挡无锡市第九人民医院无锡市手外科医院创伤性肘关节创伤性肘关节僵硬僵硬的的KayKay分型分型 按照组织进行分型：按照组织进行分型：type I：单纯的软组织挛缩：单纯
5、的软组织挛缩 type II：软组织挛缩合并异位骨化：软组织挛缩合并异位骨化 type III：无移位的关节内骨折合并软组织挛缩：无移位的关节内骨折合并软组织挛缩 type IV：移位的关节内骨折合并软组织挛缩：移位的关节内骨折合并软组织挛缩 type V：创伤后骨赘：创伤后骨赘无锡市第九人民医院无锡市手外科医院创伤性肘关节创伤性肘关节僵硬僵硬的的MorreyMorrey分型分型 按照部位进行分型：按照部位进行分型：关节内关节内 关节外关节外 混合型混合型关节粘连、骨性强直关节粘连、骨性强直骨赘形成、滑膜增殖骨赘形成、滑膜增殖游离体、关节不匹配游离体、关节不匹配关节囊、韧带、肌肉挛缩关节囊、韧
6、带、肌肉挛缩异位骨化异位骨化无锡市第九人民医院无锡市手外科医院创伤性肘关节创伤性肘关节僵硬僵硬的非手术治疗的非手术治疗功能锻炼在功能锻炼在6个月内有效，越早期效果越佳个月内有效，越早期效果越佳CPM对已经发生的关节僵硬效果有限。对已经发生的关节僵硬效果有限。静态进展夹板有效，尤其对于静态进展夹板有效，尤其对于25 40屈曲挛缩的患者。屈曲挛缩的患者。合并非甾体类消炎镇痛药使用，效果更佳。合并非甾体类消炎镇痛药使用，效果更佳。如果经过一个疗程的非手术治疗没有效果，需要考虑手术治疗。如果经过一个疗程的非手术治疗没有效果，需要考虑手术治疗。无锡市第九人民医院无锡市手外科医院治治 疗疗 前前 评评 估
7、及准备估及准备原始病史：原始病史：损伤原因与损伤原因与机制、损伤后机制、损伤后的治疗过的治疗过 程、内固定形式程、内固定形式术前查体：软组织条件、疼痛、运动范围术前查体：软组织条件、疼痛、运动范围、尺神经症状、尺神经症状术前辅助检查：术前辅助检查：X线（直观）、线（直观）、CT（评估关节面）、（评估关节面）、三维三维CT（确定（确定HO的的位置）位置）术前分型：分析导致关节僵硬的因素，确定手术入路术前分型：分析导致关节僵硬的因素，确定手术入路术前沟通：告之手术可能达到的预期效果、术后功能锻炼的重要性术前沟通：告之手术可能达到的预期效果、术后功能锻炼的重要性无锡市第九人民医院无锡市手外科医院手手
8、 术术 适适 应应 证证肘关节屈伸范围肘关节屈伸范围100或旋前旋后或旋前旋后 100，屈曲，屈曲105或伸直或伸直40Morrey：伸直：伸直30屈曲屈曲130，旋前，旋前/旋后各旋后各50，即可满足人们，即可满足人们90%的日常生活、工作需要。的日常生活、工作需要。Hakan Gundes：肘关节松解术后患者满意的角度是：肘关节松解术后患者满意的角度是20 115。患者自己的要求与期望值很重要！患者自己的要求与期望值很重要！无锡市第九人民医院无锡市手外科医院手手 术术 适适 应应 证证X线证实骨折愈合，肱尺关节面完整，且线证实骨折愈合，肱尺关节面完整，且HO成熟成熟患者术患者术后能够按要求
9、进行功能锻炼后能够按要求进行功能锻炼肘部软组织稳定肘部软组织稳定 ，无感染病灶，无感染病灶一般为伤后一般为伤后6个月后，存在个月后，存在HO可于可于8月后月后无锡市第九人民医院无锡市手外科医院开放手开放手 术术 入入 路路前方前方外外侧内内侧后方后方内外内外侧联合入路合入路手术入路的选择要根据阻挡因素、皮肤条件和术者熟悉程度手术入路的选择要根据阻挡因素、皮肤条件和术者熟悉程度无锡市第九人民医院无锡市手外科医院前前方入路方入路 松解后方松解后方困难困难 术后肘关节前方挛缩易导术后肘关节前方挛缩易导致再次僵硬致再次僵硬 损伤血管神经损伤血管神经 主要适用于前方存在骨性主要适用于前方存在骨性阻挡，阻
10、挡，其它入路其它入路无法处理无法处理无锡市第九人民医院无锡市手外科医院外侧入外侧入路路可同时兼顾前后方可同时兼顾前后方无法观察尺神经，术后易无法观察尺神经，术后易出现神经症状出现神经症状处理肘关节内侧困难处理肘关节内侧困难无锡市第九人民医院无锡市手外科医院内侧或后内侧入内侧或后内侧入路路适用于尺神经存在症状适用于尺神经存在症状后内侧存在异位骨化后内侧存在异位骨化切断内侧副韧带后束增加切断内侧副韧带后束增加屈曲度屈曲度无锡市第九人民医院无锡市手外科医院后侧入路后侧入路可同时处理内外侧及后侧可同时处理内外侧及后侧但无法处理前方异位骨化但无法处理前方异位骨化无锡市第九人民医院无锡市手外科医院外侧与后
11、内侧联合入路外侧与后内侧联合入路暴露充分，方面处理内外侧和前后方暴露充分，方面处理内外侧和前后方可用于复杂严重的肘关节僵硬可用于复杂严重的肘关节僵硬损伤较大，感染的风险增加损伤较大，感染的风险增加无锡市第九人民医院无锡市手外科医院关节镜手术关节镜手术学习曲线长，要求高学习曲线长，要求高适用于单纯挛缩、游离体、孤立异位骨化或骨赘引起的关适用于单纯挛缩、游离体、孤立异位骨化或骨赘引起的关节僵硬节僵硬禁用于血管神经既往处理过的患者禁用于血管神经既往处理过的患者不适用于单纯的旋转功能障碍不适用于单纯的旋转功能障碍无锡市第九人民医院无锡市手外科医院手手 术术 方方 法法清理骨性组织：清理骨性组织：术中通
12、过活动关节寻找关节间隙，确定阻挡术中通过活动关节寻找关节间隙，确定阻挡因素因素，利用骨刀，利用骨刀或咬骨钳切除或咬骨钳切除HO、赘生物赘生物松解软组织：松解软组织：切开前后方关节囊，可切断部分内外侧副韧带，但需保留内切开前后方关节囊，可切断部分内外侧副韧带，但需保留内侧副韧带侧副韧带(MCL)前束及外侧尺骨副韧带（前束及外侧尺骨副韧带（LUCC）无锡市第九人民医院无锡市手外科医院手手 术术 方方 法法伸直受限伸直受限后方阻挡：去除后方后方阻挡：去除后方HO，切除小部分尺骨，切除小部分尺骨鹰嘴，鹰嘴，清理清理鹰嘴窝鹰嘴窝赘生物。赘生物。前方牵拉：切开前方关节囊、增生的纤维组织前方牵拉：切开前方关
13、节囊、增生的纤维组织屈曲受限屈曲受限后方牵拉：切开后方关节囊及三头肌松解后方牵拉：切开后方关节囊及三头肌松解前方阻挡：清理前方前方阻挡：清理前方HO及冠突窝、桡骨及冠突窝、桡骨头窝赘生物头窝赘生物无锡市第九人民医院无锡市手外科医院无锡市第九人民医院无锡市手外科医院异位骨化切除注意问题异位骨化切除注意问题仔细止血仔细止血HO清除清除部位予部位予骨蜡涂抹骨蜡涂抹大量生理盐水仔细大量生理盐水仔细冲洗，彻底清理碎屑骨组织冲洗，彻底清理碎屑骨组织术后放置负压术后放置负压引流可达引流可达1周周无锡市第九人民医院无锡市手外科医院尺神经的处理尺神经的处理尺神经尺神经松解前置松解前置 ：术前存在症状：术前存在症
14、状或改善屈曲的松解或改善屈曲的松解 松解后屈曲时松解后屈曲时尺神经受牵拉尺神经受牵拉 无锡市第九人民医院无锡市手外科医院铰链式外固定支架的应用铰链式外固定支架的应用防止松解术后产生关节不稳定防止松解术后产生关节不稳定撑开肘关节间隙，防止关节周围软组织的挛缩，保护关节软骨撑开肘关节间隙，防止关节周围软组织的挛缩，保护关节软骨功能锻炼时能够交替固定，维持手术松解效果，防止术后反弹功能锻炼时能够交替固定，维持手术松解效果，防止术后反弹建议用于不稳定和（或）关节间隙狭窄建议用于不稳定和（或）关节间隙狭窄建议用于不稳定和（或）关节间隙狭窄建议用于不稳定和（或）关节间隙狭窄者，者，者，者，如无，可术后使用
15、如无，可术后使用如无，可术后使用如无，可术后使用单纯的肘关节活动支具单纯的肘关节活动支具单纯的肘关节活动支具单纯的肘关节活动支具无锡市第九人民医院无锡市手外科医院铆钉的应用铆钉的应用重建术重建术重建术重建术中剥离的中剥离的中剥离的中剥离的重要韧带或肌肉的止点重要韧带或肌肉的止点重要韧带或肌肉的止点重要韧带或肌肉的止点无锡市第九人民医院无锡市手外科医院肘关节僵硬术后处理肘关节僵硬术后处理塞来昔布塞来昔布200mg/次，次，2粒粒/d，持续，持续6周，最长可达周，最长可达12周周对于对于HO病人术后可行放射治疗病人术后可行放射治疗铰链式支架或可活动支具辅助下主、被动系统的功能操练，交铰链式支架或可
16、活动支具辅助下主、被动系统的功能操练，交替固定在最大屈曲位或伸直位，术后替固定在最大屈曲位或伸直位，术后68周去除支架周去除支架 或支具。或支具。延长引流管保留时间，直至引流量低于延长引流管保留时间，直至引流量低于20ml。无锡市第九人民医院无锡市手外科医院病例病例1 1男，男，37 岁岁症状症状:外院左肘关节骨折内固定术后僵外院左肘关节骨折内固定术后僵硬硬,无疼痛。左环指及小指麻木。无疼痛。左环指及小指麻木。诊断：左肘关节僵硬，左肘管综合征诊断：左肘关节僵硬，左肘管综合征X线：线：无锡市第九人民医院无锡市手外科医院病例病例1 1左肘关节松解前功能：伸屈活动度：伸屈活动度：0旋前旋前:40旋后
17、旋后:60无锡市第九人民医院无锡市手外科医院病例病例 1 1X片：异位骨化，关节融合片：异位骨化，关节融合无锡市第九人民医院无锡市手外科医院病例病例 1 1术前术前CT：桡骨小头异位骨化从桡至尺侧逐渐增多：桡骨小头异位骨化从桡至尺侧逐渐增多无锡市第九人民医院无锡市手外科医院病例病例 1 1术前术前CT：肱尺关节桡侧间隙相对存在：肱尺关节桡侧间隙相对存在无锡市第九人民医院无锡市手外科医院病例病例 1 1术前术前CT：肱尺关节尺侧融合逐渐加重：肱尺关节尺侧融合逐渐加重无锡市第九人民医院无锡市手外科医院病例病例1 1手术后6个月，内固定已经取出无锡市第九人民医院无锡市手外科医院病例病例 1 1手术后
18、手术后6个月个月伸屈活动度：伸屈活动度：20-90旋前旋前：60旋后：旋后：70No pain!No numb!stability!无锡市第九人民医院无锡市手外科医院病例病例 1 1Touch NoseTouch Head无锡市第九人民医院无锡市手外科医院病例病例2 2女，女，45 岁岁症状症状:左肘骨折脱位后僵硬左肘骨折脱位后僵硬8个月。个月。体征：左肘关节无红肿与压痛，伸屈体征：左肘关节无红肿与压痛，伸屈活动度为活动度为0，旋转正常。，旋转正常。诊断：左肘关节僵硬，左肘异位骨化诊断：左肘关节僵硬，左肘异位骨化术前术前X线（线（2017-8-8）：）：无锡市第九人民医院无锡市手外科医院病例病
19、例2 2回顾性分析回顾性分析X线（线（2017-1-8）：）：无锡市第九人民医院无锡市手外科医院病例病例2 2回顾性分析回顾性分析X线（线（2017-3-6）：）：无锡市第九人民医院无锡市手外科医院病例病例2 2回顾性分析回顾性分析X线（线（2017-5-4）：）：无锡市第九人民医院无锡市手外科医院病例病例2 2术前伸屈功能照片：活动度术前伸屈功能照片：活动度10度度无锡市第九人民医院无锡市手外科医院病例病例2 2术前旋转功能照片：正常术前旋转功能照片：正常无锡市第九人民医院无锡市手外科医院病例病例2 2术前术前CT：无锡市第九人民医院无锡市手外科医院病例病例2 2术中松解度：术中松解度：无锡
20、市第九人民医院无锡市手外科医院病例病例2 2术后术后X片：片：无锡市第九人民医院无锡市手外科医院基础研究基础研究主要集中在异位骨化及关节囊挛缩主要集中在异位骨化及关节囊挛缩异位骨化异位骨化:细胞的起源，细胞因子、炎症介质及缺氧等微环境的作细胞的起源，细胞因子、炎症介质及缺氧等微环境的作用用关节囊挛缩：关节囊挛缩：TGF等细胞因子，神经炎性机制，神经肽等细胞因子，神经炎性机制，神经肽-肥大细胞肥大细胞-成纤维细胞成纤维细胞-肌成纤维细胞。肌成纤维细胞。无锡市第九人民医院无锡市手外科医院1 国家自然科学基金面上项目，81672164、TGF-/Smad2/3诱导血管内皮细胞向间充质干细胞转变并募集
21、骨骼肌祖细胞致异位成骨的研究、2017/1-2020/12、60万、在研、主持。2 国家自然科学基金青年项目，81000794、以ERK2为靶点抑制关节囊挛缩的实验研究、2011/1-2013/12、20万、已结题、主持。3 上海市卫生局优秀青年人才计划，XY02011023、以 ERK2为靶点抑制异位骨化的实验研究、2011/11-2015/10、30万、已结题、主持。我们承担的课题我们承担的课题无锡市第九人民医院无锡市手外科医院我们发表的文章我们发表的文章1 Sun Y,Cai J,Yu S,Chen S,Li F,Fan C,MiR-630 Inhibits Endothelial-Me
22、senchymal Transition by Targeting Slug in Traumatic Heterotopic Ossification,Sci Rep,6,22729,2016.SCI，通讯作者，影响因子通讯作者，影响因子5.5782 Li F,Liu S,Fan C,Lentivirus-mediated ERK2 siRNA reduces joint capsule fibrosis in a rat model of post-traumatic joint contracture,Int J Mol Sci,14,10,20833-44,2013.SCI，第一作者，
23、影响因子第一作者，影响因子2.53 Li F,Liu S,Ouyang Y,Fan C,Wang T,Zhang C,Zeng B,Chai Y,Wang X,Effect of celecoxib on proliferation,collagen expression,ERK1/2 and SMAD2/3 phosphorylation in NIH/3T3 fibroblasts,Eur J Pharmacol,678,1-3,1-5,2012.SCI，第第一一作作者，影响因子者，影响因子2.64 Li F,He B,Liu S,Fan C,Celecoxib effectively i
24、nhibits the formation of joint adhesions,Exp Ther Med,2013,6,6:1507-1511,2013.SCI，第一作者，影响因子第一作者，影响因子1.55 Ouyang Y,Wang Y,Li F,Fan C,Open release and a hinged external fixator for the treatment of elbow stiffness in young patients,Orthopedics,35,9,e1365-70,2012.SCI，共同第一作者，影响因子共同第一作者，影响因子1.06 Sun Y,Ca
25、i J,Li F,Liu S,Ruan H,Fan C,The efficacy of celecoxib in preventing heterotopic ossification recurrence after open arthrolysis for post-traumatic elbow stiffness in adults,J Shoulder Elbow Surg,24,11,1735-40,2015.SCI，共同第一作者，影共同第一作者，影响因子响因子2.2897 Li F,Ruan H,Fan C,Zeng B,Wang C,Wang X,Efficient inhib
26、ition of the formation of joint adhesions by ERK2 small interfering RNAs,Biochem Biophys Res Commun,391,1,795-9,2010.SCI，第一作者，影响因子第一作者，影响因子2.88 Li F,Fan C,Cheng T,Jiang C,Zeng B,Efficient inhibition of fibroblast proliferation and collagen expression by ERK2 siRNAs,Biochem Biophys Res Commun,382,2,2
27、59-63,2009.SCI，第一作者，影响因子第一作者，影响因子2.89 Li F,Zeng B,Chai Y,Cai P,Fan C,Cheng T,The linker region of Smad2 mediates TGF-beta-dependent ERK2-induced collagen synthesis,Biochem Biophys Res Commun,386,2,289-93,2009.SCI，第一作者，影响因子第一作者，影响因子2.8无锡市第九人民医院无锡市手外科医院感谢导师范存义教授对的指导！感谢导师范存义教授对的指导！感谢芮永军院长及无锡九院对我提供平台！感谢芮永军院长及无锡九院对我提供平台！无锡市第九人民医院无锡市手外科医院THANKS
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