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1、医院获得性肺炎,（hospital acquired pneumonia）,医院获得性肺炎（HAP）,概述简称医院内肺炎（nosocomial pneumonia NP）指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，是入院48小时，在医院内发生的肺炎；包括院内获得，出院48小时内发病的肺炎其中，以呼吸机相关肺炎 （VAP）最常见，是在建立人工气道和接受机械通气48小时后发生的HAP ：CAP =4 ：1，在医院感染中常居第一、二位，呈高发病率、高死亡率、高医疗资源消耗,医院获得性肺炎（HAP）,病原学最常见病原体是细菌，其1/3为复数菌感染不同的发病时间、基础状况、严重程度，甚至不同地区、医院、部门
2、病原谱存在着明显差异轻中度、早发性入院后或接受机械通气（MV）5天，以肺炎链球菌（5-20%）、流感嗜血杆菌（5-15%）、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）和抗菌素敏感肠杆菌属细菌常见重症、晚发性、免疫低下宿主的HAP/VAP，多以耐药革兰阴性杆菌，约占20-60%，如铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌科细菌；以及革兰阳性球菌（20-40%），如甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）多见第三代头孢菌素的广泛使用，产生超广谱-内酰胺酶菌株（ESBLs）特别是克雷伯杆菌、大肠杆菌已在许多地区、医院流行，成为晚发性HAP重要病原,医院获得性肺炎（HAP）,病原学沙雷菌污染呼吸器械，可导致HAP/VAP的爆
3、发流行军团菌亦可呈爆发流行厌氧菌所致HAP,多见于易致误吸的基础疾病如脑中风真菌、巨细胞病毒(CMV)肺炎，多见于免疫低下者呼吸道合胞病毒、流感病毒可引起HAP爆发流行，多见于婴幼儿病房SARS- CoV具有高度传染性，其医院感染主要见于：密切接触而缺乏严格隔离防护的医护人员、陪护人员、同病室患者,医院获得性肺炎病原体构成比（表1）,病原体,构成比（%）,革兰阴性杆菌（铜绿假单胞菌、肠杆菌科）,50-70,金黄色葡萄球菌,15-30,流感嗜血杆菌,厌氧菌,10-30,10-20,肺炎链球菌,10-20,军团菌,4,病毒（CMV、RSV、SARS、流感）,10-20,真菌,1,医院获得性肺炎（H
4、AP）,流行病学据监测，HAP为我国院内感染的首位，欧美则在第二至四位；美国胸科学会（ATS）还包括医疗机构相关肺炎（HCAP）全球HAP发病率为0.5-5%，我国总体为2.33%，不同人群差异很大，老年人、ICU、MV患者分别是普通患者的5倍、13倍、43倍教学医院发病率是非教学医院的2倍；ICU是普通病房的数倍至数十倍胸腹部手术患者是其他部位手术的38倍；MV是非MV患者的7-21倍；按呼吸机日（ventilator-days VDs）计，内外科ICU成年患者CAP发病率为15-20例次/1000VDs；ARDS的VAP发病率高达42例次/1000VDsHAP病死率为20-50%（CAP为
5、0.5-5%），VAP为25-76%，归因为24-54%上海曾统计，因HAP致住院时间延长达月余，每例直接医疗费用平均增加2万元多，HAP危害之大，负担之重，可见一斑,医院获得性肺炎（HAP）,病原来源与途经误吸口咽部定植菌吸入是HAP最主要感染来源与途经，50-70%健康人在睡眠时，口咽分泌物吸入下呼吸道；吞咽、咳嗽反射减弱或消失者：老年、意识障碍、食管疾患、置管、胃张力减低等，易致误吸正常成人口咽G-杆菌分离率5%，住院患者致病性G-杆菌定植明显增加；定植增加的相关因素还包括：抗生素应用、基础疾病、大手术、胃液反流，以及糖尿病、缺氧酸中毒、氮质血症、酒精中毒、白细胞增高或减低等口咽定植菌可
6、来自胃液；正常胃液pH为1.0左右，可视为无菌；胃酸度下降、老年、酗酒、胃肠道疾病、鼻饲、营养不良、药物（制酸药H2受体阻滞剂、H+泵阻滞剂）可致胃酸度下降；胃液pH4，胃内细菌检出率59%；感染途经有二：直接吸入、或先定植后吸入,医院获得性肺炎（HAP）,气溶胶吸入呼吸机雾化器、氧气湿化瓶水污染是引发HAP的重要来源儿科病房医院获得性病毒性肺炎，多为气溶胶感染SARS主要是近距离飞沫传播，部分可经接触分泌物粘膜传播淋浴水、空调冷凝水被军团菌污染，产生气溶胶引起HAP经空气、气溶胶引起HAP的常见病原体呼吸道病毒、结核杆菌、军团菌、曲霉菌等多见其它医源性操作不当导致细菌直接种植、吸痰时交叉感染
7、ICU发生VAP的重要原因血行播散型HAP发生于机体免疫低下、大面积烧伤、严重腹腔感染时，较少见,医院获得性肺炎（HAP）,病理病理学分级细支气管炎：细支气管腔多形核白细胞大量聚增，伴脓性粘液栓和支气管壁改变灶性支气管肺炎：终末细支气管和肺泡周围中性粒细胞散在性浸润融合性支气管肺炎：上述病变扩展至周围若干肺小叶肺脓肿：支气管肺炎融合并伴组织坏死，肺结构破坏病理严重性分度轻度：终末细支气管及部分周围肺泡散在中性粒细胞浸润中度：毗邻小叶间病变大片融合，细支气管内有脓性粘液栓重度：炎症广泛融合，偶见组织坏死,医院获得性肺炎（HAP）,病理学分期早期（0-2天）:毛细血管充血伴多形核白细胞增多、肺泡腔
8、纤维渗出中期（3-4天）:肺泡内纤维素、少量红细胞、多形核白细胞后期（5-7天）:多数肺泡内充满多形核白细胞、巨噬细胞、吞噬细胞消散期（7天）：因单核-巨噬细胞的吞噬，炎性渗出消失注：经尸体研究，VAP病理炎症程度与细菌负荷并非平行；早期病理很难发现和诊断,医院获得性肺炎（HAP）,临床表现同CAP，但临床表现、辅助检查等诊断依据HAP特异性低，尤其排除肺不张、心力衰竭、肺水肿、药物性肺损伤、基础疾病肺损害、肺栓塞、ARDS等多起病急，易被基础疾病掩盖，或因免疫低下、机体反应削弱而起病隐匿；或仅表现为精神萎靡、呼吸频率加快；最常见全身症状是发热（但有时正常或不升）常见呼吸道症状：咳嗽、咳脓痰；
9、咳嗽反应抑制者，咳嗽轻微甚至不咳嗽；MV时表现为需氧浓度或气道阻力重症可发生急性肺损伤、ARDS、肺栓塞、左心衰竭等查体：肺部湿性罗音或实变征,医院获得性肺炎（HAP）,临床表现粒细胞减少、严重脱水患者并发HAP时，X线检查可为阴性10-20%卡式肺孢子虫肺炎X线检查完全正常辅助检查,胸部X线示：新的或进展性浸润和实变，范围大小不等严重者：出现组织坏死及多个小脓腔；VAP时，因肺泡过度充气，使病变显示不良可因肺损伤、水肿、不张致鉴别困难；有时X线检查可呈阴性,医院获得性肺炎（HAP）,诊断临床诊断常用诊断标准及特点 采用标准：发热、白细胞增高、脓痰气道分泌物，3 项中具备2项，加上肺部X线新的
10、或进展性浸润病变 标准特点：敏感性高，特异性低；即使3项与X线表现均存在，特异性仍低于50%早期诊断有赖于对HAP/VAP的高度警惕性昏迷、胸腹部大手术、免疫低下人工气道机械通气高危人群，出现不明原因发热（热型改变）、咳嗽咳痰加重痰量增加或呈脓性、需氧浓度或机械通气量增加怀疑HAP/VAP可能，尽早检查诊断,美国医院感染监测系统HAP/VAP诊断标准（表2）,X 线,连续2次胸片显示新的或进展性的和持续性的肺部浸润、空洞或实变（无心肺基础病1次即可）,临床（下列条款之一）,38无明确原因 WBC12109/L或4109/L70岁，无明显原因出现意识障碍,另加下列条款2条,新出现脓痰或痰性状改变
11、，或呼吸道分泌物增加、吸痰次数增多新出现或咳嗽加重，呼吸困难或呼吸加快肺部罗音或支气管呼吸音气体交换恶化，需增加吸氧或通气支持,微生物学（任选）阳性培养（1种）,血液、胸液、BALF或PSB定量培养，BALF含胞内菌细胞数5%,医院获得性肺炎（HAP）,病原学诊断基础疾病、危险因素对感染病原体的估计昏迷、头部外伤、糖尿病、近期流感病毒感染、肾衰竭者，易感金葡菌肺炎常住 ICU、长期使用糖皮质激素或广谱抗生素、粒细胞缺乏、支气管扩张、AIDS晚期，易感铜绿假单胞菌长期使用糖皮质激素、地方性或流行性因素，易感军团菌有腹部手术史或吸入史，则考虑感染厌氧菌HAP的病原学诊断HAP病原谱复杂、多变，再加
12、多重耐药菌，故准确的HAP病原学诊断的重要性甚过社区获得性肺炎除呼吸道标本，常规作血培养2次,医院获得性肺炎（HAP）,HAP的病原学诊断痰标本培养检查，尤其机械通气者，主要存在问题是假阳性；特别是VAP应作血培养；应重视半定量培养，并结合参考细菌浓度普通痰标本检出表皮葡萄球菌、革兰阳性杆菌（诺卡菌除外）、嗜血杆菌属（流感嗜血杆菌除外）、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌几乎没有或不明确临床意义免疫损害宿主应注意特殊菌属（真菌、病毒、分支杆菌、卡氏肺孢子虫）必要时，采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术ICU的 HAP（病原谱复杂、多变、多重耐药菌频发）患者应行连续性病原学和耐药性检测，以指导临床治疗
13、不动杆菌、金葡菌、铜绿假单胞菌、呼吸道合胞病毒、结核杆菌可以导致HAP暴发性发病注意检测，追溯感染源、有效防控,HAP病情严重程度的评价（诊治指南草案）危险因素宿主：老年人、慢性肺疾患或其它基础病、恶性肿瘤、免疫低下、昏迷、吸入、近期呼吸道感染医源性：长期住院特别是久住 ICU、人工气道和机械通气、长期置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素使用、细胞毒药物或免疫抑制剂、制酸剂和H2-受体阻断剂的使用危险因素与病原体分布相关性（见前述）,医院获得性肺炎（HAP）,医院获得性肺炎（HAP）,病情严重性评价轻中症：一般状况较好，早发性发病（入院5天，机械通气4天）无高危因素，生命体征稳定，器
14、官功能无明显异常重症：晚发性发病（入院5天，机械通气 4天），存在高危因素即使不符合重症规定，亦应视为重症多耐药（MDR）菌感染危险因素的评估MDR在HAP/VAP常见、难治、上升趋势，收集、评估MDR感染危险因素意义大于对病情的评估危险因素包括：近3月内接受过抗生素治疗或住院；本次住院时间5天，或MV 7天；定期到医院静脉输液或作透析；居住在护理院或长期护理机构；患有免疫抑制性疾病，或接受免疫抑制剂治疗；所在社区或医院ICU存在高频率耐药菌,医院获得性肺炎（HAP）,HAP/VAP的抗感染治疗（最重要）结合指南经验性治疗早发、轻中症、无MDR危险因素的：常见病原体肺炎链球菌、肠杆菌科细菌、流
15、感嗜血杆菌、MSSA等；选择药物：第二、三代头孢菌素（不必包括具有抗假单胞菌活性者）、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂。青霉素过敏，选择氟喹诺酮类如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等，或克林霉素联合大环内酯类晚发、重症、具有MDR危险因素的：常见病原体铜绿假单胞菌、不动杆菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、产ESBLS肠杆菌属细菌、厌氧菌药物选择：左氧氟沙星/环丙沙星，或氨基糖苷类联合下列药物之一抗假单胞菌-内酰胺类：头孢吡肟、头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林；广谱-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂：哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/卡拉维酸对铜绿假单胞菌耐药率较高碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南或
16、比阿培南,医院获得性肺炎（HAP）,晚发、重症HAP中，MRSA构成比约20-30 %，感染主要危险因素有：入住ICU7天、先期抗菌治疗、65岁、金葡菌携带者、呼吸道分泌物中见到革兰阳性球菌、严重脓毒血症/脓毒性休克，当危险因素2项时，联用利奈唑胺或糖肽类(万古霉素)抗菌药怀疑真菌感染，使用抗真菌药抗病原微生物治疗（草案）金黄色葡萄球菌（MSSA）首选：苯唑西林或氯唑西林单用；或联用利福平、庆大霉素替代：头孢唑林或头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲恶唑、氟喹诺酮类耐甲氧西林金葡菌（MRSA）首选：（去甲）万古霉素单用，或联用利福平或奈替米星替代：氟喹诺酮类、碳青霉烯类，或壁霉素体外药敏试验,医院获
17、得性肺炎（HAP）,肠杆菌科（大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属）首选：第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类（药敏试验可单用）替代：氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、 -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂流感嗜血杆菌首选：第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、复方磺胺甲恶唑、氟喹诺酮类替代：-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/卡拉维酸）铜绿假单胞菌首选：氨基糖苷类、抗假单胞菌 -内酰胺类（哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠）、氟喹诺酮类替代：氨基糖苷类联合氨曲南、亚胺培南,医院获得性肺炎（HAP）,不动杆菌首选：亚胺培南或氟喹诺酮类+阿米卡
18、星或头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠军团菌首选：红霉素或+利福平、环丙沙星、左氧氟沙星替代：新大环内酯类+利福平，或多西环素+利福平、氧氟沙星厌氧菌首选：青霉素+甲硝唑、克林霉素， -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂替代：甲硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁真菌首选：氟康唑（多数敏感）；无效时选用两性霉素B（副作用大）替代：5-氟胞嘧啶（念珠菌、隐球菌）；咪康唑（芽生菌属、组织胞浆菌属、隐球菌属、部分胞浆菌）；伊曲康唑（曲菌、念球菌、隐球菌等）,医院获得性肺炎（HAP）,巨细胞病毒首选：更昔洛韦单用，或联用静脉用免疫球蛋白（IVIG），或巨细胞病毒高免疫球蛋白替代：磷甲酸钠卡氏孢子虫首选：复方磺胺甲恶唑
19、，其中SMZ100mg/kg/d,TMP20mg/kg/d,口服或静脉滴注，q6h替代：戊烷脒2-4mg/kg/d,肌注；或氯苯砜100mg,联合TMP20mg/kg/d口服疗程根据病原体、严重程度、基础疾病、治疗反应，实施个体化治疗流感嗜血杆菌10-14天；肠杆菌科、不动杆菌14-21天；铜绿假单胞菌21-28天；金葡菌21- 28天（MRSA可延长）；卡氏肺孢子虫14-21天；军团菌、支（衣）原体14-21天,医院获得性肺炎（HAP）,抗菌素治疗的评价与处理重症HAP或VAP最初经验性抗生素治疗不当（未覆盖或不及时），会增加死亡率，是影响预后最重要的独立危险因素之一对重症HAP经验性治疗，
20、当覆盖铜绿假单胞菌、不动杆菌、MRSA 等高耐药菌明确的病原学诊断，重要价值在于其后使用窄谱抗生素提供依据48-72h后评估，按下列情况分别处理临床或病原学证实诊断，继续抗感染治疗；诊断结果特异性较高，应减少联合用药（选留1-2种）临床诊断可能、病原学不确定，停用抗生素可能预后不良，临床常常按原方案或略作调整，继续抗感染治疗出现肺外感染或不明原因的脓毒症、脓毒症休克，强化抗感染治疗临床诊断不符、培养结果无意义、防污染下呼吸道标本培养阴性、肯定其它非感染因素，停用抗生素,医院获得性肺炎（HAP）,HAP抗菌治疗无效常见原因诊断不可靠：非感染性原因、病原学诊断不明或判断错误病原体清除困难：耐药、呼
21、吸道药物浓度不足（药物或解剖因素）、感染的肺外扩散、呼吸机相关污染源持续存在、宿主免疫功能受损二重感染或肺外扩散；药物不良反应，致用药受限系统性炎症反应被激发，肺损伤甚至多器官功能衰竭治疗无效的处理明确病原学、药敏试验、血药浓度等，缜密调整治疗方案消除污染源，防止交叉感染防止其它可能引发和加重肺损伤的因素保护重要脏器功能,医院获得性肺炎（HAP）,预防和控制防止吸入：尽量取半卧位；避免使用中枢性镇静、止咳药；昏迷患者药定时清理口腔分泌物严格无菌操作：直间接接触下呼吸道的物品必须严格灭菌消毒；化学消毒后，要避免再次污染优选通气技术：COPD优选无创通气；需有创通气优选经口（非经鼻）插管；可吸引气
22、管插管持续声门下吸引，可减少VAP；呼吸回路管，除非可见明显分泌物不必频繁更换；避免不同患者见交叉使用器械物品,医院获得性肺炎（HAP）,预防和控制手卫生：医护人员洗手，是减少和防止交叉感染最简单而有效的重要措施之一；无论是否戴手套，接触不同患者或其使用物品，或接触同一患者不同感染部位后，均应洗手缩短介入器械使用时间：尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间；减少鼻胃插管和留置时间；尽量避免或减少使用H-2 受体拮抗剂和制酸剂，必要时以硫酸铝代之；避免呼吸道局部用抗生素选择性脱污染：选择性胃肠道脱污染、口咽部脱污染预防HAP，有待进一步研究，目前不提倡使用疫苗：肺炎链球菌肺炎疫苗，对易感人群：老年、慢性心肺疾病、糖尿病等有一定预防作用,谢谢大家！,