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1、第十七章 危重症患者的营养支持与护理,本章重点,肠内营养与肠外营养的适应症及禁忌症肠内营养与肠外营养并发症的护理,危重症患者的代谢变化,1、能量代谢增高基础能量消耗（BEE）是指人体在清醒、极度安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物和情绪等因素影响时的能量消耗值。静息能量消耗（REE）是指人体在卧床时能量消耗值,危重症患者的代谢变化,1、能量代谢增高 组织损伤局部炎症产生多种细胞体液性介质各种细胞因子、前列腺素 、白稀酸、 白介素 、 肿瘤坏死因子及一氧化氮等，与神经内分泌系统共同参与心血管代偿、盐和水潴留等高代谢反应。机体呈高代谢状态，其程度与危重病人创伤/感染严重程度成正比,危重症患者
2、的代谢变化,2、糖代谢紊乱糖原异生增加与胰岛素抵抗最突出的表现是引发高血糖,危重症患者的代谢变化,3、蛋白质分解代谢加速危重病人创伤/感染,蛋白质丢失及分解代谢增加，机体出现负氮平衡.BCAAAAA得比值明显下降。提供高达 1.5g/kg/d的氨基酸可改善危重病人的负氮平衡，但氨基酸的增加并不能改进氮平衡,危重症患者的代谢变化,4、脂肪代谢紊乱危重病人创伤/感染后酮体生成降低或缺乏，轻度感染和创伤时，酮体生成稍增加。糖类物质的氧化率下降，脂肪被动员成为供能物质成分，脂肪的氧化率增高,危重症患者的代谢变化,5、神经内分泌反应 促分解代谢激素分泌 ：儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素 合成代谢激素不
3、变或降低 ：胰岛素、生长激素 临床表现 水、电解质及酸碱紊乱 水、钠潴留、代酸 糖原分解、糖异生 体内高血糖 Insulin Resistance(IR) 葡萄糖利用障碍 机体蛋白质分解 BCAA在肝外氧化供能 尿中尿素氮排出 负氮平衡,危重症患者的代谢变化,6、维生素代谢的改变创伤/感染后常伴有维生素C的缺乏，可导致伤口延迟愈合及白细胞数量下降,重症监护病人的代谢特点,胃肠道功能改变肠道是创伤应激反应的中心器官。消化腺功能受抑制胃肠功能障碍食欲下降、厌食、腹胀应激性溃疡全身炎症反应综合征（SIRS）和多器官功能不全综合征（MODS）肠道屏障功能障碍和肠源性细菌移位,二、危重患者营养支持的目的
4、,供给细胞代谢所需要的能量与营养物，维持组织器官结构与功能：通过营养素的药理作用调节代谢紊乱：免疫功能、增强机体抗病能力；从而影响疾病的发展与转归 -这是实现危重病人营养支持的总体目标,二、危重患者营养支持的目的,不必强调满足热量需要，关键是使细胞获得所需的营养底物以进行正常或类似正常的代谢，保持或改善组织、器官的功能和结构。维持或增强宿主对抗感染的防御机制及促进损伤后期组织的修复。,营养支持的评估,营养评价：决定病人是否存在营养不良，是否需要营养支持。（一）营养状态的测定方法1、人体测量：测量体重、皮皱的厚度、上臂围来判断营养状况2、生化及实验室检查3、综合营养评定,营养支持的评估,（二）能
5、量与蛋白质需要量评定1、能量需要评定 一般能量需要量25-35kcal/（kg.d），评估患者能量需要时应综合考虑2、蛋白质需要量评定 利用氮平衡来评价蛋白质营养状况及蛋白质的需要量。,四 危重患者的营养支持原则,1、营养支持的时机：复苏早期、血液动力学尚未平稳或存在严重酸中毒不适宜严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症及严重高血糖未控制（1）严重应激初期，机体内亢进的分解代谢并不能为外源性营养所改变，不适当的营养支持可导致更多代谢紊乱。（2）首先重视感染防治。,危重患者的营养支持原则,（3）危重病人代谢营养支持的前提是机体组织恢复基本正常的氧合与灌注状态。 (4)生命指征（呼吸、循环）趋于平
6、稳，维持水、电解质和酸碱平衡后，依营养评估结果，按计划供给需要营养。2、控制应激性高血糖通过胰岛素严格控制血糖水平8.3mmoL/L可改善危重患者的预后,3、选择适宜的营养支持途径,病情是否允许经胃肠道进食胃肠道能量供给能否满足需要胃肠道功能是否紊乱 有无肠外营养支持的禁忌症肠内营养最佳肠内营养不足可肠外营养补充周围静脉营养优于中心静脉营养营养需要量较高或希望短期改善营 养状况时用肠外营养 2W、 较长时间的营养支持以肠内营养为好,4、合理能量供给：2026kcal/（kg.d）5、其他：重视营养素的药理作用；添加特殊营养素,第二节 肠外营养支持与护理,一、肠外营养肠外营养：营养要素由静脉途径
7、供给机体，使病人在不进食的状态下仍然可以维持良好的营养状况，增加体重，愈合创伤，幼儿可以继续生长发育。称肠外营养分类：中心型肠外营养 外周型肠外营养CPN：是指全部营养要通过中心静脉补充的营养支持方法。PPN：是通过外周静脉导管全面输送蛋白质和热量的方法。,中心静脉置管常用静脉：锁骨下静脉、颈外静脉、颈内静脉和股静脉优点：1、中心静脉管径粗、血流速度快、血流量大、输入液体很快被稀释不受输入液体浓度、PH值和输注速度限制刺激小。2、能在24小时持续不断进行液体输注3、一次穿刺置管后可长时间使用,一、肠外营养的适应症与禁忌症,1、适应症：不耐受EN和EN禁忌的重症患者包括：胃肠道功能障碍的重症患者
8、：由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症患者；存在尚未控制的腹部情况如腹部感染、肠穿孔、肠瘘。,一、肠外营养的适应症与禁忌症,2、禁忌症早期复苏阶段血流动力学不稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡的患者严重肝功能障碍的患者急性肾功能障碍时存在严重氮质血症的患者严重高血糖尚未控制的患者,二、肠外营养的途径,（一）肠外营养液的配制1、配制环境和设备要求。应在洁净环境和严格无菌操作下配制（1）配制室：层流房间，地面进行消毒拖净。（2）超净工作台：（3）配制室监控项目有：压力、温度、相对温度、换气次数以及空气微粒数、细菌培养用平板法监测微生物。,二、肠外营养的途径,TNA（全营养混合液）配制方法TNA（全
9、营养混合液）：将脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、电解质、微量元素、维生素等各种营养液混合于密封的无菌3L袋中，称全营养混合液。,二、肠外营养的途径,2、TNA（全营养混合液）配制方法（1）配液前准备：环境、人员（2）混合的顺序：微量元素和电解质、水溶性微生素加入氨基酸中磷盐和胰岛素加入葡萄糖中将脂溶性微生素加入脂肪乳剂中引静脉营养大袋中加入添加剂的液体按葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂的顺序混合混合液中葡萄糖最终浓度10%-20%,二、肠外营养的途径,3、注意事项（1）钙剂和磷酸盐分别放在不同溶液内稀释（2）TNA中不加入任何药物（3）引袋溶液量应1.5L,G.S浓23%利于混合（4）TNA现用现配，PV
10、C 2448小时内输完（5）阳离子可中和磷脂负电核，一价阳离子150mmol/L,Mg2+3.4mmol/L,Ca2+浓度1.7mmol/L（6）配合的TNA口袋应注明床号、姓名、配制时间,二、肠外营养的途径,（二）肠外营养输入径路CPN输注是中心静脉，常有锁骨下、颈外、颈内、股静脉PPN输注通道是周围静脉，头静脉、前臂正中静脉、贵要静脉（三）输液方法与速度1、持续输液2、循环输液 两者均要求G.S不超过5mg/(Kg.min） 泵控制,三、肠外营养的并发症与护理,1、代谢性并发症高血糖低血糖脂肪代谢异常氨基酸代谢异常水、电解质失衡应注意补钙、镁磷及微量元素,三、肠外营养的并发症与护理,防治原
11、则：1选用合理的营养液配方。为防止高渗性非酮性昏迷，应避免单独快速输入高渗葡萄糖液，或按8-12g葡萄糖加1U胰岛素。输注速度必须保持恒定。2.严格按常规要求监测血清电解质、酸碱平衡、血糖、尿糖、肝肾功能等。3.出现肝功能异常及黄疽时应考虑中止肠外营养治疗。,三、肠外营养的并发症与护理,2、机械性并发症穿刺插管引起的并发症损伤：气胸、血胸、皮下气肿、血管神经损伤空气栓塞导管意外,三、肠外营养的并发症与护理,防治原则为：1置管操作必须严格执行操作规程和技术要求。2导管留置期间必须严密观察导管的位置是否保持在原始固定位置、输注通畅与否、严防导管滑脱等意外。严格执行导管穿入处皮肤的灭菌消毒护理常规。
12、一旦发生并发症，应迅即处理。3.从严掌握经深静脉输注的适应证，一旦病人情况允许，尽快改由周围静脉途径。,三、肠外营养的并发症与护理,3、感染并发症：主要并发症肠外营养治疗期间出现发热、败血症除与深静脉导管有关的导管败血症外，其原因尚有：营养制剂的致热原与过敏性反应。营养液配制过程中的污染。脂肪乳剂由于渗透压较糖及氨基酸低，pH接近中性，微生物能在其中迅速生长。肠道细菌易位。肠外营养治疗以外的原因，如病人原有菌血症，或并存有切口感染、肺炎、尿路感染、静脉炎、腹腔内感染等。,三、肠外营养的并发症与护理,防治原则：1营养液应在严格的无菌净化条件下配制。尽量采用三合一营养液袋输注。2严格执行静脉输注的
13、无菌操作常规。3积极治疗体内其他感染灶，应用有效的抗菌药物。4.若考虑有肠道细菌易位所致感染的可能，应联合应用谷氨酞胺，以维持肠道屏障的结构写功能。,第三节 肠内营养支持与护理,肠道没有营养素直接供给，本身就会发生营养不良肠道粘膜有多种屏障功能(机械、生物、免疫、化学)人体最大的免疫器官和最大的细菌库与延迟营养支持比较，早期肠内营养能明显改善临床结局“粘膜营养”概念：30%来自动脉血，70%来自肠腔内营养物质,第三节 肠内营养支持与护理,肠内营养：是指经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需的营养基质及其他各种营养素的营养支持方式。,一、肠内营养的适应症与禁忌症,1、适应症胃肠道功能存在，但不能经口正
14、常摄食的重症患者2、禁忌症肠梗阻、肠道缺血、腹腔间室综合征严重腹胀、腹泻经一般处理无效的患者,一、肠内营养的适应症与禁忌症,试用先行：EN前一天用温开水 500ml经管缓滴，持续 5h 以上， 完毕后 2h 抽吸胃管， 胃内滞留物小于100150ml，可试用肠内膳。试用第一天：浓度宜低，总量500ml，恒速缓慢 滴入（4060ml/h）。,三、肠内营养输注方式,1、一次性投注：每次200毫升，每天68次。2、间隙性重力输注：每天46次，每次250500毫升，速度2030毫升/分，每次持续3060分钟。3、连续经泵输注：从4060毫升/小时逐渐增加100150毫升/小时。,二、肠内营养的途径,1
15、、经鼻胃管2、经鼻空肠置管3、经皮内镜下胃造瘘（PEG）4、经皮内镜下空肠造瘘（PEJ）,四、肠内营养的并发症与护理,感染性并发症机械性并发症胃肠道并发症代谢并发症,四、肠内营养的并发症与护理,1、感染并发症吸入性肺炎原因：误吸；营养物为病原微生物提供良好营养基处理：立即停止；纤维支气管镜吸出；应用糖皮质激素及抗生素预防：鼻饲时应将患者头部抬高30度，灌完后lh，才可放平；鼻饲时回抽胃残留液，如大于100ml，应暂停鼻饲或放慢鼻饲灌注的速度。,四、肠内营养的并发症与护理,2、机械性并发症粘膜损伤原因：操作时或操作后对局部组织的压迫预防：选择管径适宜，材质柔远；技术熟练,四、肠内营养的并发症与护
16、理,（2）饲管堵塞原因：鼻饲液浓度过高或匀浆没有完全打碎所致。处理：鼻饲后，应以水清洗管子，确保管内无食物残留。,四、肠内营养的并发症与护理,喂养管脱出原因：固定不牢固；患者躁动；严重呕吐处理：妥善固定；加强护理和观察；脱出后重新置管,四、肠内营养的并发症与护理,3、胃肠道并发症恶心、呕吐、腹胀原因：输注速度过快；乳糖不耐受；膳食口味不耐受；膳食中脂肪量过多；处理：减慢输注速度，加入调味剂，改善膳食品种,四、肠内营养的并发症与护理,3、胃肠道并发症腹泻最常见腹泻原因：长期未进食、初次鼻饲、灌注速度过快、吸收不良、浓度太高、乳糖不耐症等。处理：初次应从低浓度开始，逐渐增加浓度，降低灌注速度；对于乳糖不耐的病人，应给予无乳糖配方。,四、肠内营养的并发症与护理,4、代谢方面的异常常见高血糖、低血糖处理：加强血糖监测，出现异常及时报告医生给予处理；避免突然停止肠内营养如脱水、水肿低钾及高镁等，应注意观察，及时调整配方的组成。,TPN过渡到TEN应注意的几个问题,视病情及胃肠功能恢复情况尽早EN。先增加EN量，患者耐受良好，再减PN。减少PN时，先减氨基酸，后减糖，每日减糖量50%。TEN时能量密度、热卡及其它营养素应达到计划要求。EN中的蛋白质供给按：氨基酸多肽全蛋白过渡。,