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1、癌痛规范化治疗,WHONCCN,规范化治疗原则依据,合理的癌痛评估,癌症疼痛评估的原则和步骤,1. 相信患者的主诉疼痛是一种主观感受病人自我评估为主,4,“患者说痛，就是痛; 患者说有多痛，就有多痛”,收集全面、详细的疼痛病史（了解疼痛的部位、强度、性质、时间、加重或减轻的因素）注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素仔细的体格检查全面评估动态评估,癌症疼痛评估的原则和步骤,癌痛评估方法,疼痛强度评估数字分级法（NRS）根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS）脸谱法,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,中度,7,疼痛强度评估,数字评分量表圈定可以表述你有多痛的数字 0 . 1.
2、2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 无痛 剧痛分类量表： 0： 无痛 13： 轻度痛 46：中度痛 710：重度痛疼痛面容评分量表,按阶梯治疗：强调以非甾体药为起始治疗，逐步升级无创给药：口服给药 肛塞 皮肤贴用按时给药个体化给药注意具体细节,规范治疗原则,非阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,疼痛消失,疼痛,中度,重度,轻度,WHO三阶梯镇痛方案,目前常用的三阶梯药物比较,阿片药物耐受病人：根据FDA的定义指连续一周或一周以上时间使用口服吗啡30mg/bid或口服羟考酮15mg/bid以上剂量的病人；NCCN建议贴剂
3、为二线选择。,辅助治疗药物种类,王瑛主译，癌症疼痛治疗 天津翻译出版公司 1997,使用“三阶梯止痛原则”应注意:,不同时使用两种或以上非甾体类消炎药；不同时使用作用时间和机制重叠的两种阿片类药物；二阶梯弱化，一阶梯药物效果不好可直接上三阶梯；一阶梯可以和三阶梯联合。,13,根据患者的情况合理选择止痛药物反对无计划用药及错误的处方搭配要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应强阿片类药物剂量无极限：国家药典指出：“吗啡无极量”。可以根据疼痛加剧不断增加剂量。国内最大用量美施康定1500mg/日（相当于5盒每天） 药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物,弱化三阶梯,即按照规定的间隔时间给药，
4、如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。,按时给药原则,过量镇痛疼痛,镇痛药的给药原则,PRN给药方案 持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,时间,时间,敏感度个体差异很大，阿片类药物并没有标准量。疼痛得到缓解，副反应最低的剂量-最佳剂量。注意监护，密切观察，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小，从而提高患者的生活质量。,个体化给药原则,癌痛的规范化治疗,阿片类止痛药初始剂量滴定,滴定必要性： 阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量。滴定目的：使止痛效果最好，使毒副作用最小。药物滴定及转换的
5、药理基础： “阿片类药物无论在药物作用靶点、药物毒副作用和药物耐受性方面，都存在不完全交叉”,阿片的剂量个体化方案,初始剂量的确定：剂量滴定： TIME原则,根据疼痛程度，年龄及服镇痛药病史从10-30mg Q12h 开始,阿片类药物的TIME原则,备注：若经放疗、化疗及靶向治疗后，疼痛缓解，则剂量可按照25%-50%递减，如有必要可逐渐停药,Titrate Increase Manage Elevate,如有必要，每24小时剂量调整1次,应按25%-50%的幅度增加剂量,当爆发痛发生时，如用即释吗啡来处理，其量是12小时吗啡缓释片的1/41/3,当患者应用吗啡缓释片达不到12小时镇痛并需要加
6、用即释阿片类药物（每日超过2次时），即应考虑增加下一次的用量,重度癌痛口服吗啡的剂量滴定,重度癌痛口服吗啡的剂量滴定,病 历 分 享,患者，马XX，男，55岁。入院诊断：肺癌伴骨转移。病理：鳞癌既往无放化疗病史，无阿片类药物治疗史。癌性重度疼痛(NRS 9)，与肿瘤急症无关。,调整剂量：滴定治疗,剂量滴定：20mg即释硫酸吗啡,计算24h总量：10mg+20mg+20mg5=130mg,按需给予20mg即释硫酸吗啡（5次）,预防不良反应:乳果糖,全面评估,D1 剂量滴定：10mg即释硫酸吗啡,60分钟后再次评估,计算明日剂量：140mgX(100%+50%)=210mg,D3 硫酸吗啡缓释片：
7、100mg 口服 Q12h 无爆发痛出现 疼痛满意控制,TP化疗方案+放疗 5Gy 3次 硫酸吗啡缓释100mg 口服 Q12h,D2 硫酸吗啡缓释片（美施康定）：70mg 口服 Q12h,维持治疗,出现爆发痛 给予20mg即释硫酸吗啡（3次）,D16 硫酸吗啡缓释片80mg 口服 Q12h,D19 硫酸吗啡缓释片50mg 口服 Q12h,D22 硫酸吗啡缓释片30mg 口服 Q12h,D25 硫酸吗啡缓释片10mg 口服 Q12h,口服缓释阿片药物滴定,口服滴定适应症：非严重性疼痛依从性差门诊家居治疗患者药物选择：羟考酮缓释片优于吗啡缓释片剂量确定：成人，规律口服弱阿片类药物疼痛未控制：30
8、mg老年人，虚弱患者：10mg,牛津临床姑息治疗手册,在按时给药时，两次合理的给药时间内出现的评分4分的疼痛爆发性疼痛通常使用即释吗啡常用的剂量：前24小时总量的10%20%,爆发性疼痛,如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。不推荐两种缓释剂同时用不推荐用于癌症的药物：哌替啶和安慰剂。,阿片类转换, 2010 NCCN成人癌痛指南,几种吗啡类药物镇痛等效剂量参考,“癌痛规范化治疗”中存在的误区,1.维持治疗-即释吗啡（吗啡针、吗啡片）2.长期使用氨酚羟考酮镇痛治疗3.芬太尼透皮贴剂一线止痛4.同时使用两种阿片类药物止痛,“癌痛规范化治疗”误区-1,即释吗啡（吗啡针、吗
9、啡片）频繁及长期使用即释药物，根据“三三标准”，应减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量。,“癌痛规范化治疗”误区-2,氨酚羟考酮-癌痛患者短期、爆发痛临时用药存在问题及思考：,氨酚羟考酮中含有APAP（对乙酰氨基酚），FDA指出该成分过量应用可导致肝脏毒性反应，因此很难根据需要增加剂量服用；APAP最大日剂量不能超过2g(中国药典)，服药时间不能超过10天。氨酚羟考酮做为复方制剂调整剂量不方便，影响患者夜间睡眠。,35,“癌痛规范化治疗”误区-3芬太尼贴剂在NCCN指南中的定位为二线用药,阿片药物耐受病人：根据FDA的定义指连续一周或一周以上时间使用口服吗啡30mg/bid或口服羟考酮15mg/bid以上剂量的病人；NCCN建议贴剂为二线选择。,“癌痛规范化治疗”误区-4同时使用两种阿片类药物 单一药物镇痛原则（尽量用一种阿片类药物进行疼痛控制）,患者及家属良好的治疗依从性,携手共创无痛世界,护士正确的指导和教育,医生规范化的疼痛治疗,谢谢！,