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1、第十一组第十一组 病案分析病案分析Medical RecordMedical Record介绍甲亢作为一种临床常见病，我国传统医家已经对其有着数千年的认知历史。早在神农本草经就记载了可以治疗瘿并的海藻、白头翁、连翘、夏枯草；针灸甲乙经描述了胆足少阳之脉与马刀挟瘿的关系。治法提到了有血瘿,可破之;有肉瘿,可割之;有气瘿,可具针之。而在当代，在中西医汇通的基础上，现代医家提出了新的分类方法和新的治法治则。介绍基本病机少阳厥阴之风木太旺。标痰火郁结、肝脾、胆胃失和、久病及肾。常法祛风、化痰、泄热、解郁、散结，抑木和脾随证加减甲亢治疗难点：病人或不能耐受西药：出现过敏、皮肤搔痒、粒细胞减少、肝功能损害
2、。病情反复：或行手术切除。至今中医药治疗甲亢已经成为主要治疗方法之一，对于增强疗效、缓解病情、减少并发症和复发几率具有较好的效果。介绍甲亢作为一种临床常见病，我国传统医家已经对其有着数千年的认知历史。早在神农本草经就记载了可以治疗瘿并的海藻、白头翁、连翘、夏枯草；针灸甲乙经描述了胆足少阳之脉与马刀挟瘿的关系。治法提到了有血瘿,可破之;有肉瘿,可割之;有气瘿,可具针之。而在当代，在中西医汇通的基础上，现代医家提出了新的分类方法和新的治法治则。病情介绍自拟方与李赛美老师的方分析与讨论c壹fc贰c叁ff王某女28岁2017-9-19外院查示HGB：114HCT：0.348（贫血）甲功三项+肝功三项无
3、明显异常2017-9-20诊断：甲亢复诊刻下：脱发较甚颈肿口干偶口苦纳眠可二便调舌淡苔白中暗脉细弱浅表性胃炎无胃痛贫血目胀LMP（最后一次月经的日期）：9月16日经期第五日量多甚血块多色鲜红经前乳房胀痛经期腰痛诉服用优甲乐，三天半片病史颈肿目胀甲亢征象脱发较甚肝肾亏虚口干偶口苦脉细弱少阳证浅表性胃炎反酸贫血脾虚舌淡苔白中暗LMP为9月16日现正值经期第五日量多甚血块多色鲜红经前乳房胀痛经期腰痛263少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。96伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主
4、之。小柴胡汤方柴胡半斤黄芩三两人参三两甘草三两（炙）半夏半升（洗）生姜三两（切）大枣十二枚肝气犯脾脾肾两虚少阳证疏肝理脾补益脾肾自拟方：理中汤合小柴胡汤加减北柴胡15黄芪10党参10白术10白芍15牛膝10沙苑子15菟丝子15炙甘草5法夏10巴戟天15豆豉姜5杜仲10桑寄生10李赛美老师的方：少阴证四逆散+理中汤+肾四味加减北柴胡10赤芍20枳壳10炙甘草6党参30白术15茯苓15干姜5补骨脂15菟丝子15淫羊藿15枸杞子15密蒙花10砂仁6女贞子15墨旱莲15北柴胡10赤芍20枳壳10炙甘草6-四逆散党参30白术15茯苓15干姜5-理中汤补骨脂15菟丝子15淫羊藿15枸杞子15-肾四味密蒙花
5、10-清肝养肝，明目退翳砂仁6-行气，淫羊藿+砂仁行胃气，散下焦寒水女贞子15墨旱莲15-两者相须为用二至丸补益肝肾318少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。四逆散方甘草枳实柴胡芍药396大病差后，喜唾，久不了了者，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。分析肾四味：枸杞子,菟丝子,淫羊藿,补骨脂四药入肝肾，药性和平，温而不燥，润而不腻。益肾精，鼓肾气，温阳无桂附之弊，滋阴无熟地之弊分析经验总结：“白补而赤泻、白收而赤散”现代中药学分类：赤芍长于凉血逐瘀，归为清热凉血药；白芍长于补血、养阴，归为补虚药。赤芍味甘，寒。归心肝经，功效：清热凉血，解毒，透疹。用于
6、：温热病热入营血，斑疹紫暗；或血热妄行诸证；麻疹不透；痛肿，疮痛，水火烫伤及湿疹等热毒证。而白芍味甘、酸、微寒。归肝，脾心经甲亢分期治疗甲亢病机为阳虚、阴虚、气虚与气、血、痰、火郁虚实共见，病位在肝。初期:病位在阳明、太阳，兼少阳（初在三阳）；肝郁气滞,胃热炽盛,治以疏肝解郁,清泄阳明之热,方用白虎汤、白虎加人参汤合四逆散加减; 中期:病位在少阳、厥阴、或阳明与太阴合病。肝郁气滞,痰瘀互结,治以疏肝理气,化痰散结,活血化瘀,方用小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤加减;消瘰丸加夏枯草、猫爪草、山慈菇等加减。寒热错杂居多 后期:脾肾两虚,治以健脾益气,补肾养阴,方用四君子汤或理中汤合六味地黄丸加减。阴证寒
7、证居多，病位主要太阴、少阴。更年期患者容易出现上热下寒、脾肾不足、心肝火炎等厥阴病特点。痰多、恶寒体倦、甚至水肿等太阴、少阴阳虚之征（邪去显虚）对症处理甲状腺肿大：消瘰丸、猫爪草、夏枯草、白芥子、莪术、白僵蚕；突眼：五苓散加青箱子、白芥子、白僵蚕；皮肤搔痒：苏叶、防风、地肤子、白藓皮、钩藤、乌梅；妊娠心悸：炙甘草汤、桂甘龙牡汤；失眠：酸枣仁汤、百合地黄汤、贫血：当归补血汤、归芪建中汤、四君子汤或理中汤；月经不调：经前：桃红四物汤、逍遥散，经期：胶艾四物汤合二至丸，经后：杞菊地黄汤关于风药的运用一是风邪作祟，手抖-热极生风；肤痒-风邪郁表；二是表现多居上头面：眼痒、目赤、颈肿、眼突，巅顶之上，唯
8、风可达。三是症候表现变动不居：易反复发作。四是病因与外邪相关：常因感冒而引发或加重。位与太阳、少阳相连，故用柴胡桂枝汤加用风药：苏叶、防风、乌梢蛇、地龙、蝉衣、僵蚕等。学术思想(1)用经方,重辨证论治：李赛美教授认为辨病论治和辩证论治是中医诊疗疾病的一种基本方法。每种疾病都有一个共同的病机或特征,疾病的发展过程中由于各种因素可出现不同证候,因此每个阶段病情变化不一,症状不同,治法不同,既是“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。学术思想(2)固正气,重补益脾肾：李赛美教授认为未病扶正可防病,已病扶正可助抗邪,治疗中在去邪的同时一定要扶正，而扶正重在脾肾。肾为立命之根,脾为后天之本。学术思想(3)调气血,重以和为贵：李赛美教授认为脏腑功能体现在气与血,而气血反之影响到脏腑功能,即脏腑、经络、气血、表里一以贯之。在治疗疑难杂病中李教授较重视调和气血,并常用郁金配鸡内金、合欢皮疏肝解郁,枳实、枳壳、厚朴等行气,当归配川芎养血活血又能行气。问题Q1为何用白芍则常配龙骨、牡蛎,川芎、当归、葛根、茯苓、白术、或淫羊藿。若用赤芍则常配淫羊藿、砂仁、茯苓、干姜、牡蛎呢？Q2病人为何出现月经量大？是否需要处理？二至丸是不是处理这个的呢？Q3贫血和气血不足的关系？Q4之前说二三十岁的病人很少用淫羊藿，为什么这里会用？谢谢聆听！ The End