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1、河南省人民医院心血管内科,1,河南省人民医院心血管内科,高传玉,AMI再灌注策略:临床实践与临床指南,河南省人民医院心血管内科,2,No ST Elevation,ST Elevation,ACS=斑块破溃+血栓形成,Davies MJ Heart 83:361, 2000,Hamm Lancet 358:1533,2001,河南省人民医院心血管内科,3,ACS 患者有着很高的死亡风险,入住 CCU 1143 ACS 患者 STEMI 39% (GRACE研究） non-STEMI 39% UA 22% 随访时间 死亡率 住院期 7.5% 6个月 12.1% 1年 14.8% 2年 18.7%
2、 3年 25.0% 4年 39.2%,Tang EW, Wong CK, Herbison P.Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) hospital discharge risk score accurately predicts long-term mortality post acute coronary syndrome.Am Heart J. 2007 Jan;153(1):29-35.,河南省人民医院心血管内科,4,时间就是心肌心肌就是生命,河南省人民医院心血管内科,5,心肌梗死的诊断,典型症状：胸痛持续30分钟以上典型心
3、电图变化：ST段抬高，持续30分钟典型心肌酶学变化,血管再通治疗,溶栓PCI,河南省人民医院心血管内科,6,确诊的心肌梗死怎么处理？指南要求,直接PCI：90分钟内不能PCI，溶栓+转院溶栓: 1H的PCI延迟,河南省人民医院心血管内科,7,治疗开始时间决定再灌注治疗的获益程度,溶栓治疗就诊至开始溶栓时间,直接PCI就诊至首次球囊扩张时间,（数据来自 GRACE 注册研究）,就诊至开始溶栓时间 (min),就诊至首次球囊扩张时间(min),6个月死亡率（%）,6个月死亡率（%）,黄金救治时间:120分钟,河南省人民医院心血管内科,8,入院前溶栓治疗,Bonnefoy E, et al. Lan
4、cet. 2002. 360:825.,CAPTIM,主要终点: 死亡或再发心梗或卒中,1年时死亡,入院前溶栓治疗,直接PCI,Log秩检验：P=1.27,河南省人民医院心血管内科,9,Age-adjusted survival curves,入院前溶栓,直接 PCI,院内溶栓治疗,无再灌注措施,USIC 2000研究: 3小时入院患者的1年存活率,Danchin N et al,3小时入院患者的1年存活率,1年存活率,天,河南省人民医院心血管内科,10,瑞典Riks HIA注册研究, N=26205,7.5%,5.5%,4.2%,10.5%,9.5%,7.0%,Stenestrand et
5、al JAMA 2006;296:1749,再灌注2小时,再灌注2小时,时间（天）,时间（天）,累积死亡率,累积死亡率,河南省人民医院心血管内科,11,介入治疗PCI指南,与溶栓治疗的比较：IRA再通率高，再闭塞率低，出血的危险性低，在有条件医院(90分钟)有代替溶栓治疗的趋势，并同时植入支架。对有心源性休克、溶栓治疗有禁忌症者更加适合。对发病已12小时以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者不应进行急诊PTCA。可在病情稳定后(3-5D)再考虑PCI溶栓治疗后，仍有明显胸痛，ST段不回落，仍可进行补救性PTCA,使IRA再通。,河南省人民医院心血管内科,12,AMI溶栓后的处理,男，46岁，
6、机关干部每天数次心绞痛发作时：下壁导联ST 抬高诊断：变异性心绞痛危险：IIIb,河南省人民医院心血管内科,13,造影：右冠状动脉多处严重狭窄,5F桡动脉鞘 5FJR4导管造影,河南省人民医院心血管内科,14,AMI溶栓成功后， 病人依然处于循环衰竭状态,AMI前ECG 正常,疼痛1小时ST 抬高,溶栓1小时ECG正常,男,46岁,UAP,河南省人民医院心血管内科,15,溶栓成功后TIMI血流0-1+缺血症状,急诊PCI, 6F股动脉途径 器械: 6FJR4大腔,河南省人民医院心血管内科,16,GUDIANT Pilot50 钢丝, Lepu 2.5X20球囊, Lepu 3X24, 3X18
7、, 3X18 Partner 支架3枚, 20ATMX20秒,溶栓成功后血流动力学不稳定者应尽早行PCI (ACC/AHA),河南省人民医院心血管内科,17,溶栓后PCI的类型,溶栓,立即 PCI,延迟 PCI,血管开通,血管未开通,挽救性PCI,辅助性PCI,易化PCI,无创判断,有创判断,河南省人民医院心血管内科,18,STEMI:TIMI血流与死亡率,Gibson CM, Braunwald Heart Diseases, 2001.,河南省人民医院心血管内科,19,STEMI: 溶栓的TIMI 3级血流率,ACC/AHA Guidelines, 2000 & Clin Cardiol,
8、 2001, 24:577-84.,溶栓治疗的TIMI 3级血流率最多只能达到63%,河南省人民医院心血管内科,20,STEMI: PCI的TIMI 3级血流率,Am J Cardiol, 1996, 78(6):623-6.,直接PCI的TIMI 3级血流率达到90%以上!,河南省人民医院心血管内科,21,再灌注治疗策略的选择及评价,PCI vs. 溶栓 直接PCI 补救PCI 易化PCI 延迟PCI,河南省人民医院心血管内科,22,Lancet 2003; 361: 1320,23 RCTs荟萃分析结果（n=7739),PCI vs. 溶栓,河南省人民医院心血管内科,23,PRAGUE-2
9、试验 30天死亡率比较,Eur Heart J 2003;24: 94 104,河南省人民医院心血管内科,24,转运行直接PCI vs 就地溶栓5 RCTs*荟萃分析结果(n=2911),* LIMI, PRAGUE1&2, AIR-PAMI, DANAMI-2,Lancet 2003; 361: 1320,河南省人民医院心血管内科,25,发病早期（3h)来院 不适合介入治疗导管室占用/无导管室血管入路困难无法到达技术熟练的介入中心 介入治疗会有延误转运距离过长Door to Balloon时间90minPCI开始时间比溶栓延迟1h,技术熟练的PCI中心术者经验 75例/年手术组直接PCI经验
10、 36例/年Door to Balloon时间3h来院 诊断有疑问,首选溶栓,首选PCI,河南省人民医院心血管内科,26,直接PCI（Primary PCI） 定义 AMI发病12h内对IRA行PCI，未经溶栓治疗 高危患者获益明显 75岁 OMI史 首次SBP100次/min 就诊时心功能Killip 级 前壁STEMI 急性期仅扩张IRA 血流动力学不稳定者需IABP支持 心源性休克者因挽救生命需要可同台行完全血运重建 急诊植入支架效果优于单纯PTCA,河南省人民医院心血管内科,27,补救PCI（Rescue PCI）定义 对溶栓治疗后仍未开通的冠脉行PCI 溶栓后4560min如无冠脉开
11、通征象可行补救PCI，旨在使IRA再通、挽救心肌、改善梗塞区愈合,Circulation 1994;90: 2280-2284,随机对照试验首次前壁心梗且溶栓失败病人补救PTCA (n=78) Vs 保守治疗 (n=73),河南省人民医院心血管内科,28,Circulation. 2005;111:1725-1728,REACT试验,英国多中心随机试验（n=427） AMI发病6h之内溶栓，溶栓90min后ST段下降50%者分3组,河南省人民医院心血管内科,29,溶栓治疗失败 补救PCI: 可行!,介入治疗 保守治疗,事件数/ 样本量,0 0.5 1 1.5 2 2.5 3,相对危险（RR）,
12、死亡 /再发心梗,Collet JP, Montalescot G, Le May M, Borentain M, Gerschlik A. JACC 2006,POBA研究,支架研究,河南省人民医院心血管内科,30,易化PCI（Facilitated PCI）定义 发病12h内有计划的PCI，且在PCI前行血栓解聚治疗，以减少就医至直接PCI之间时间的延搁所带来的影响 术前提高血管开通率有助改善PCI成功率和临床疗效 为药物治疗和PCI的协同提供桥梁，可能有应用前景 早期试验（BRAVE、PACT）为阴性结果 大规模随机对照研究ASSENT-4的结果令人失望,河南省人民医院心血管内科,31,
13、ASSENT-4 PCI 研究 90天随访结果,(%),易化PCI令人失望,Lancet 2006;367:569-78,河南省人民医院心血管内科,32,延迟PCI（Delayed PCI）:中国病人的特点,Open artery hypothesis,与药物治疗相比，延期PCI开通已闭塞的梗死动脉可使死亡、再次心梗或IV 级心衰复合终点下降,河南省人民医院心血管内科,33,OAT研究设计,Hochman JS et al. NEJM 2006;355:2395-407,河南省人民医院心血管内科,34,OAT 主要终点,死亡、MINYHA IV 级,Hochman JS, et al. NEJ
14、M 2006, 355:2395-407,(HR=1.16, p=0.20),河南省人民医院心血管内科,35,PCI术，术后3个月缺损面积未见减少(20%),溶栓以后择期(1-4W)PCI治疗的三种预后,术前：51%,45天：24%,80天：22%,PCI术后梗死面积缩小(40%),术前：240: 47.03%;,45天：452: 14.03%;,90天：749: 12.48%,PCI术后 梗死面积明显缩小(64%),Te99mSPECT静息状态心肌灌注显像随访,76%的病人,河南省人民医院心血管内科,36,心肌梗死后：产生大量无功能心肌 但各种细胞所占比例各异,坏死心肌缺血心肌冬眠心肌顿抑心
15、肌凋亡心肌,可救治的心肌,河南省人民医院心血管内科,37,2005年ESC PCI指南,STEMI: 溶栓后PCI,ESC Guidelines, 2005.,河南省人民医院心血管内科,38,2005年ESC PCI指南,STEMI: 挽救性和急诊PCI,ESC Guidelines, 2005.,河南省人民医院心血管内科,39,PCI-现有的经验,荟萃分析显示: 患者溶栓后在住院期间接受PCI, 较之仅接 受药物治疗的患者,缺血性事件的发生率显著降低,1. European Heart Journal 2006, Vol. 23; No. 18; Pp. 1441-1448,河南省人民医院心血管内科,40,对今后再灌注治疗的建议,尽可能早期实施院前溶栓和抗血小板治疗 由120或社区医疗体系完成(需要时到家庭实施)血小板IIb/IIIa拮抗剂应在急诊PCI前早期使用（急诊室）建立PCI准入制度 确保院内绿色通道、导管室全天侯备台、缩短开通时间、提高成功率和降低并发症发生率加强对抗栓辅助药物的评估和新药开发优化再灌注策略（如易化PCI）,河南省人民医院心血管内科,41,河南省人民医院心血管内科,42,