14临床决策分析名师编辑PPT课件.ppt

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1、临床决策分析,亮跑资需舌笔芋妻汇级斧虑盼惊炯蛋凝抛靡暮肥诈媚抱怕耶蕾笨荧承翠坷14临床决策分析14临床决策分析,基本概念,决策(decision making) 为达到某一目标，而从多个备选方案中选定最佳方案的过程。 临床决策(clinical decision) 医务人员在临床实践过程中，根据国内外医学科研的最新进展，不断提出新方案，互相进行比较，并与传统方案进行比较，取其最优者进行实践，从而提高疾病诊治水平的过程。,朋增烬堕伐茶纺辕禄脾馈枉盏嗣痢端藏欺芦驮帆彰呕敌根鳖赌砸怠赚豁讲14临床决策分析14临床决策分析,临床决策分析 在充分评价不同方案的风险及利益之后选取一个最好的方案，帮助医师选

2、择诊断试验，挑选治疗方案，提高医疗质量，促进患者的康复，可以最大限度地保障患者权益，是减少临床实践失误或者涉及全局的卫生决策失误的科学方法。,淤特屑死脾丫材据渤缎挚监胜盟蒂好乡满圃琐逛画炮络衫博暑棺护躁蟹氟14临床决策分析14临床决策分析,临床决策的过程,将外部证据与个体患者具体情况相结合、理论与实践统一的过程； 应用集体的智慧、社会的知识积累与患者自身的喜好相结合而寻求最佳治疗方案的过程； 应用临床流行病学与循证医学指导临床实践的过程。,岛弯惜灼于泞强坑居申摔片侦较撅龄庶菇喉碱译俄雅灼犯啥营元粟晓拖拨14临床决策分析14临床决策分析,为什么要进行临床决策分析？,现实条件（不确定性）决定 临床

3、表现有别 诊断方法各异 治疗方案不同 临床资料存偏 现实需要所决定 如：一青年登山意外发生开放性骨折、伤口感染，医生要选择保守治疗？还是截肢？ ,翁啪匀逞母焊北掸奇徐票铁孽视甚逮目咖帛汛河瞧讫奴玉抚疗孔妥稀斡淤14临床决策分析14临床决策分析,临床决策必须遵循的原则,第一，真实性 即决策方案的依据是真实的，经过科学试验验证的； 第二，先进性 即决策的全过程必须充分利用现代信息手段，必须是在尽可能收集并严格评价国内外证据的基础上进行，使决策摆脱个体经验的局限性； 第三，效益性 即遵循汰劣选优的原则，选择的方案必须是更有效、更安全、更经济的，以能获得最大的社会效益与经济效益者为首选； 第四，重要性

4、 即重要的决策分析所选择的方案与其他备选方案相比，其差异应该具有重要的临床意义。,额沮畅徽割怎溢涸婿猾返言伯容笨趁同散泵姜蜘哀发郭椒凤辐寅阻砒幂捧14临床决策分析14临床决策分析,决策分析的基本条件,首先应当寻找系统综述文献、决策分析的文献作为参考 系统综述收集了大量质量较高的临床研究报告，有严格的纳入排除标准，并按严格规范的程序进行综合，对原始研究报告的方法学质量进行了严格的评价，应用统计学方法进行质量分析，从而对治疗获益的情况或治疗带来不良反应的危险进行了正确的评价。 决策分析文献对所采用的文献证据进行了系统审查，充分考虑了公众及患者对预后价值的判断，对每种治疗方法均进行了质量评价，还考虑

5、到成本及成本效益因素，可提供更多有价值的信息。 必须有可供选择的备选方案 方案本身具有临床重要性及实用性 提高效益，然而成本花费反而减少，即具有更好的成本效益比及更高的效力风险比。 备选方案要有真实的证据支持,驼剁垂氖瞥氮歌睛赞茧蹈鹅衡暗星瓤篇价椅穴替骸乡头料鳖芥涡柯们菇券14临床决策分析14临床决策分析,常用的临床决策方法和程序,决策方法 决策树模型(decision tree model)分析法 阈值(threshold)分析法 决策程序（包括三个阶段） 收集资料信息 选择最佳证据阶段，或可称谓循证阶段 拟定决策方案的科研设计阶段以及对决策方案进行评价的抉择阶段,祁奴伶溉卸财织靶株峡侩钻巾

6、瓜浊亚船龙杠厢悔矮拭哦烬绿募侮唁羡拟琅14临床决策分析14临床决策分析,决策树分析 (decision tree analysis),通过决策树图形展示临床重要结局，明确思路，比较各种备选方案的预期结果进行决策的方法。,哭获抬豢砖遍向尔弧盯茁皂睫聪野坟粉汀赤暮爽氯骸坐祈叫牌馈翁魔蛛嘛14临床决策分析14临床决策分析,决策树分析法的六个步骤,第一步：明确决策题，确定备选方案 在决策树上决策的选择应用决策结(decision node，又称选择结choice node)来代表，通常用方框表示 每个备选方案用从方框引出的臂表示，决策结总是放在决策树的左端。,允漂蛋盂悯捡晕屏尸栅燕搽瑰观妒减受念琉遗珍

7、败秤澈园李焉胺筷掌怨楼14临床决策分析14临床决策分析,第二步：通过决策结、机会结直至结局结的连结，展示事件的客观顺序,决策树的画法是自左至右，最初的决策结在左端，最终结局用小三角形表示，称为结局结(final outcome node)，总是放在决策树最右端。 患者的最终结局取决于一系列的机会事件，在决策树上受机遇控制的事件如治疗结局、检验结果和诊断等，用圆圈符号表示，称为机会结(chance node)。 每一个作为直接结局的机会事件用与圆圈连结的臂表示。 从左至右机会结的顺序应该依照事件的时间先后关系而定。一个机会结可以有多个直接结局，例如治疗有三个结局(治愈、改善、药物毒性致死)，则机

8、会结有三个臂。 但不管机会结有多少个结局，从每个机会结引出的结局必须是互相排斥的、明确的状态，在各种状态之间不能互相包容、涵盖或交叉。,侨富揍皂徽传噬提甥獭蔽驳晒赁运绵狐鞭届徊官苹减曲卜晰攀矮君输还灶14临床决策分析14临床决策分析,第三步：明确各种结局出现的概率,可以从文献中类似的患者去查找相关的概率，也可以从临床经验凭直觉进行推测。 所有这些概率都要在决策树上标示出来。在为每一个机会结发出的直接结局臂标记发生概率时，必须注意各概率相加之和必须为1.0。 如果对某一个事件不能确定其概率时，可应用其最高或最低的可能概率进行估计，并注明概率变动的范围。,成厌喀攫恃问臻渝宋沁艘殿著涣抵札隋铬掺啤喻

9、唬酥坟厨膘识嫡虎吞牺酞14临床决策分析14临床决策分析,第四步：结局用适宜的效用值赋值,在进行决策分析时，应该为每一个最终结局确定合理的效用值。 效用值是患者对健康状态偏好程度的测量，通常应用0-1的数字表示，一般最好的健康状态设定为1，死亡设定为0。 有时也可以用寿命年、质量调整寿命年等表示。,乳痛啤孰载伍邯蹬豌捍弄继寝去丢辊副厉腰皑焊莹旅汲恿苔拖蒲禄洒扣软14临床决策分析14临床决策分析,第五步：计算每种备选方案的期望值, 选择期望值最高的备选方案作为决策方案,计算期望值的方法是从“树尖”开始向“树根”的方向进行计算，将每一个机会结所有的不同状态的效用值与其发生概率分别相乘，其总和为该机会

10、结的期望效用值。 在每一个决策臂中，各机会结的期望效用值分别与其发生概率相乘，其总和为该决策方案的期望效用值。 在决策树中如果有次级决策结时，应选择可提供最大期望效用值的决策臂，而忽略其他臂。,襟屁说崎吮蘸苟暗狡额勘朵弱略惊溯搔妥卸倪哮空萍欢浩掐蚂涟甜码巍雷14临床决策分析14临床决策分析,第六步：应用敏感性试验对决策分析的结论进行测试,敏感分析的目的是测试决策分析结论的真实性。 尽管每个机会结的直接结局的概率以及结局的效用值可能是较好的估计值，这些概率值及效用值常常可在一定范围内变动。 敏感分析要回答的问题是：当结局的概率及效用值在一个合理的范围内变动时，决策分析的结论会改变吗?,媒砂蒙垃酉

11、碧汹毒确机裴奉芍饮武蚤撵补涩宛咨滁嘻精税费屯膘搭坯剖静14临床决策分析14临床决策分析,决策树分析举例之一,全髋关节置换术后人造股骨头假体松动的治疗决策,坪政碰饰纳吱谴策告回那饱胃殿琼涸橱老懊崎勉凹狞个误田堕拾铬辜物遭14临床决策分析14临床决策分析,背景材料,63岁家庭主妇，10年心绞痛史，因为原发性骨关节炎行全髋关节置换术后8年。术后可自由活动，没有疼痛症状。 一年来负重行走时发现髋部疼痛，进行性加重。 在室内可依靠拐杖走动短距离。 乘坐轮椅前来就诊。 8个月前，曾患前壁内膜下心肌梗死，尽管有所恢复，但长期有心绞痛存在，限制其行走活动。 临床诊断为人工股骨头松动,薯递捣胆恕慎靠梅涅内碑你早

12、揍羞颜庇吹聘东悄遇恩槛炕旷该河际堂谷海14临床决策分析14临床决策分析,该病人如何选择治疗方法,手术治疗？ 保守治疗？,肚纵兄娠缎错犁烹倍层成靠悍含岛稗芯氮仔床贵兽署挝舅涸纬清边乐灰条14临床决策分析14临床决策分析,决策分析要寻求其它证据：,仅需要更换人工髋臼的可能性为25，该手术取得较好的效果如自由行走的可能性为80，较差的结果如仍需乘坐轮椅的可能性为20。由于心血管疾患，在围手术期死亡的可能性为5。 仅需要更换人工股骨头的可能性为65，该手术成功的可能性为60，失败的可能性为40，围手术期死亡的可能性为10。 需要同时更换人工髋臼与人工股骨头的可能性为10，该手术成功的可能性为45，手术

13、失败继续使用轮椅的可能性为55，围手术期死亡的可能性为15。 如果不进行手术，病情维持现状的可能性为20，病情加重需要永久性乘坐轮椅的可能性为80。,檬癌仁行呆玫襄是码吾疤于唐部从鱼惰抖堰银社馏棠旨啊承危婴牌看疚孔14临床决策分析14临床决策分析,决策分析还需要确定效用值：,手术成功能自由行走的效用值为1.0 死亡为0 手术失败需乘坐轮椅为0.25 病情保持不变为0.40 病情加重为0.20,伴并巧旗灶焙雹永麻极聊债蝇耸晦瓢攫寅鉴讨良曲字紫膜钨逗帝氧邓苇墓14临床决策分析14临床决策分析,画出决策树,后圆碟把辩石淆逗疮崭欲癌谈慈虾薪尉霜隧吭胺魄赛旭万劫饭窘宇卖奄完14临床决策分析14临床决策分

14、析,计算结果,从右向左，依次计算每一个机会结各臂事件概率值与该事件结局效用值的乘积，其和为该机会结的预期效用值。 A2结的预期效用值=0.761.0+0.190.25+0.050=0.81； A3结的预期效用值=0.541.0+0.360.25+0.100=0.63； A4鲒的预期效用值=0.381.0+0.470.25+0.150=0.50； A1结的预期效用值 =0.250. 81+0.0650.63+0.100.50=0.66； B结的预期效用值 =0.200.40+0.800.20=0.24。,彰客户蔷闻罐蕾面凉索盏囱制格轿倘拈路橇凄虎徐便踊藉伦造唁跪鹏彦只14临床决策分析14临床决策

15、分析,决策结论,A1结的预期效用值表示患者如果接受手术时可能达到的生命质量，为0.66； B结的预期效用值表示患者如果不接受手术时可能达到的生命质量，为0.24 ； 两者相比较，显然前者为最佳决策方案，即接受手术治疗！,法玉泛斯掀稗嘿拧哩接圾洁回袁抨野答通碧太痊挫劫恒愉瞻冲透痛勤菊汀14临床决策分析14临床决策分析,决策树分析举例之二,粟粒性肺结核和肺结节病诊断不明时的治疗决策,厕伤吼磕匈颇惋争蕴局岁哉胺辣婚寿庚差桌估件显两摆股跺笔鸦通拢恋偿14临床决策分析14临床决策分析,基本病情,病历摘要：患者，男，44岁，医生。自觉疲乏及上楼时气促三周、干咳、盗汗一周，伴午后低热、寒战、肌痛等症状。自服

16、乙胺苯酚(解热镇痛药)症状无明显改善。后因上腹部疼痛在当地医院就诊，查体无明显异常；血常规、电解质、泌尿系统X线检查均无异常。患者近六个月来体重减轻约2.7kg。 既往史：既往健康。起病前一个月曾与水痘患者有过接触，未排除结核接触史；近期未有旅行和药物注射史。 系统回顾：无特殊病史。 个人史：患者出生于印度，十余岁时接种了卡介苗(BCG)，二十余岁时曾作PPD试验，结果为阴性。每日抽烟约半包左右，约有二十余年。患者曾在牙买加和巴哈马群岛居住，三年前移民来美国。余无特殊。 体格检查：无明显异常。,篷湃姨贮径寨杏洁汲鬼雁撑次金荧庭揩何柴咽吸叙献莱阴话谨讹萎寂传撤14临床决策分析14临床决策分析,实

17、验室检查和特殊检查,(1)血电解质、肌酐、肝功能、血细胞计数等正常； (2)PPD：阴性； (3)血管紧张素转换酶：正常值范围内； (4)痰六亚甲基四胺染色找真菌：阴性； (5)支气管肺泡灌洗液：未见肿瘤征象； (6)痰抗酸染色：阴性； (7)胸片：双肺野遍布粟粒大小的结节；右肺门、右支气管区、主动脉肺动脉窗稍有扩大，考虑为增大的淋巴结所致； (8)支气管镜检：呈轻到中度炎性改变； (9)经支气管肺活检：提示致密的，非干酪化的肉芽肿，偶见巨细胞，与肺结节病病理改变相符； (10)痰分枝杆菌培养：尚未有结果报告。,悯毋吼忍倦搀臃纫伯铸炎掏质眺攀驾幼爵袖眨活嫌一找烹禁氮丽芳晤滇憎14临床决策分析1

18、4临床决策分析,初步诊断与分析,结合临床和检验结果，考虑该患者可能的诊断是： 粟粒性肺结核； 肺结节病。 这两种疾病的鉴别比较困难，甚至有经验的医生也感到棘手。因为两者前期症状都可表现有发热、肌痛、精神不振、厌食、体重减轻；视肺部受影响的程度可出现咳嗽甚至呼吸困难等症状；均可累及相同的器官；都可出现肉芽肿，但组织学检查也不一定能从中找到病原微生物和钙化灶。,虑准鱼塘根恕媳揉貌捐绰年端桃肢在泽程卉娠楚未榔础栓进及蝎源瞪装开14临床决策分析14临床决策分析,其它资料,粟粒性肺结核如不治疗其病死率(P1)达50 进行有效的抗结核治疗后病死率(P2)可降为20 进行抗结核治疗，抗结核药物有导致药物性肝

19、炎的风险，其发生率约为2，其中又有约7.6会因此而死亡(假设该患者除这两种疾病外不再考虑有其他疾病)。,报傣朝框庞湿燃筷姐洋宵绘阐屁么仰绒独坏砸颂筷娩馁崖醇窖鸡厦噎蔷玖14临床决策分析14临床决策分析,问题 1,现有的检查尚不能确诊该患者到底是粟粒性肺结核还是肺结节病，而临床医生又必须采取进一步的诊治措施！由于肺结节病的预后相对较好，其病死率为8，那么现在面临这样一种抉择： 目前对该患者是否应该进行抗结核治疗? （假如该患者患粟粒性肺结核的可能性P(TB)为70，肺结节病的可能性P(SA)则为30左右 ）,髓铭触毛暇房茄估满巩丛仟将坯娟彰偿冲刚藐隐蘑健煤笛瘦捕汞菲娶弥汀14临床决策分析14临床

20、决策分析,决策树1,宽褂裂傣绿韩闭慰苫橡醇简续蓬仗唤瓜裳矽眼胯囤汁篡杉康硝莹穆托旨帧14临床决策分析14临床决策分析,计算结果与结论,根据P(TB)0.70计算的结果： 不抗结核的期望生存率(0.500.70)+(0.920.30)0.626 抗结核的期望生存率(0.9240.020.800.70)+(0.980.800.70)+(0.9240.020.920.30)+(0.980.920.30)0.835,结论：选择抗结核治疗！,尔矣崭漆帘铝碘脏绪份厂牧仍叭咐瑟席笼褐四外乌猎猪力甩蠢元列漳涵毛14临床决策分析14临床决策分析,问题 2,假如该患者患粟粒性肺结核的可能性P(TB)为37，肺结节

21、病的可能性P(SA) 为63 还应该选择抗结核治疗吗?,怔剁为照涪衡懊碘轨振萨脐惦出缘元藻韧倒椰泌模矾好甄羡悍隆滥赛挨伞14临床决策分析14临床决策分析,决策树2,帕泣壶扛疙耘击驭遣桩守咨沽盆删促高唱坐蒲噬鸭劣弦闰惜犊馒惊亡寇撒14临床决策分析14临床决策分析,计算结果与结论,P(TB)0.37时计算结果： 不抗结核的期望生存率(0.500.37)十(0.920.63)0.801 抗结核的期望生存率(0.9240.020.800.37)+(0.980.800.37)+(0.9240.020.920.63)+(0.980.920.63)0.874 结论：比较二者的期望生存率，还是应该采取抗结核治

22、疗！,私盾鸯驰忍玫吴扁牛堕纽刘府汪罐担续拳堪穗习菱讯忿菠韭吗寇液泪膊奎14临床决策分析14临床决策分析,问题3,假设P(TB)37，P(SA)63不变，由于医学进展，粟粒性肺结核未接受抗结核治疗其病死率(P1)降为20，有效的抗结核治疗后病死率(P2)可降为10，那么此情况下是否仍应首选抗结核治疗?,剿款初寄矫琢如昌蜘谐魂讫泣猾威唾贤九崖票听蔼尧蔼甘厅勘嗽忧含却衫14临床决策分析14临床决策分析,决策树3,疮虾芜泣诸君酪驱匿织粱堰毁茶审词中预峻然讽适姨求宪良蚕穷棘庄庆涧14临床决策分析14临床决策分析,计算结果与结论,P(TB)0.37时计算结果： 不抗结核的期望生存率(0.800.37)+(

23、0.920.63)0.876 抗结核的期望生存率(0.9240.020.900.37)+(0.980.900.37+0.9240.020.920.63)+(0.980.920.63)0.911 结论：1、比较二者的期望生存率，还是应该采取抗结核治疗！ 2、在P1与P2变化后方案的选择不变，也说明了抗结核治疗的决策对P1和P2在适当范围内变动不敏感，这实质上属于敏感性分析。,跳镑日纫粹众扰享安注另客冤谭兹伺觅跳吝旱镑访狞给讲肚薪肾朴紫涯胚14临床决策分析14临床决策分析,阈值分析法 诊断阈值与诊断治疗阈值,在诊断与治疗个体患者时，临床医生经常会面临这样的决策：是应该否定诊断，停止某种治疗方案；还

24、是需要进行新的诊断试验、根据新的试验结果确定是否需要治疗；或是不用进行诊断试验而直接进行治疗呢?,赡飘窟第能眉嗡从直咏虹冠项萌呈蒲踞孪馏淘猾骆伺鲜绘妒伎搀碟局蜂浓14临床决策分析14临床决策分析,回答这个问题，要应用阈值分析法，考虑诊断试验的风险和可靠性，治疗的价值及其风险，把这些因素予以量化，计算： 诊断阈值(testing threshold) 诊断治疗阈值(test-treatment threshold)。,阐乍棕厂侣隘嘉云宝盗含袱韶较寞咀敲舒铃锣嫂做减沁丙努潜喧析僚毁沤14临床决策分析14临床决策分析,阈值分析法的假定条件,单个疾病，有明确有效的治疗方法，在证实患有该病的情况下，接受

25、治疗利大于弊，无病接受治疗则有一定风险； 另外的诊断方法可以提供是否有病的新的信息，从而可以进一步确定治疗方案，但因其是不完备的诊断性试验，既有假阴性、又有假阳性存在，并且在进行这种诊断试验时具有某种风险。,浊气斜战人滩蹈体班轮雀着棋籽沪骏裴最捷荫胺漠蜜醒蜂举谍随炉鲸非坝14临床决策分析14临床决策分析,阈值分析法,白础黍纠澡把取助雨皂缓撇猪况疏聚垦均掖禾许忙滑辉钎骚裸挎谤别盟石14临床决策分析14临床决策分析,诊断阈值与诊断治疗阈值,Tt 称为诊断阈值，在此点，停止治疗与进行诊断试验的价值相当。 Ttrx称为诊断治疗阈值，在此点，进行诊断试验与进行治疗的价值相当。 Tt和Ttrx两个阈值点把

26、从0到1的患病概率分成三个部分。,颗椽盛脆乃资闲羽棚价唇夺第睁度琢道述妆幼拯脾迢中渤驾单报故证巢末14临床决策分析14临床决策分析,Tt与Ttrx的意义,患病概率位于两端时，试验结果不能改变治疗的抉择；或者说诊断试验的风险超过诊断信息可能带来的利益。 pTtrx时，最好的决策是给予治疗； TtPTtrx时，需要作诊断试验来确定治疗决策。 阈值分析法将诊断试验与治疗的获益与风险联系起来，确定治疗决策不受诊断试验影响情况，可以避免不必要的诊断试验，减少由此引起的并发症以及经济负担。,论际腰伊真水铜侄噬尹晨躬回苏格描绿农茄狮近膛觉僵缅哭接篆康斗患穿14临床决策分析14临床决策分析,Tt 和Ttrx的

27、计算公式,Tt(FPRRrx十Rt)(FPRRrx十SNBrx) Ttrx(SPRrxRt)(SPRrx+FNRBrx) SN(sensitivity)为诊断试验的敏感度 FNR(false negative rate)为漏诊率(假阴性率) SP(specificity)为特异度 FPR(false positive rate)为误诊率(假阳性率) Rt(risk of diagnostic test)为诊断试验风险 Brx(benefit of treatment inpatients with disease)为治疗收益(患者治疗获益) Rrx(risk of treatment inpa

28、tients without disease)为治疗风险(无病者接受治疗的风险),瑚嘶球虱坞涩蕊团贺诚蔑柳虑嗣救膝役凳弗内撤佑则恼瞄走杠惹苗胁都卫14临床决策分析14临床决策分析,临床决策分析评价,即要能回答以下三个问题： 这个临床决策分析的结果是真实的吗? 结果的重要性如何? 这个结果适用于我的具体患者吗?,白骸私洞惩婪蒸百赢迂俩训板胀箍岭抡趴妊冶乳孺改沦痛唬辣喻庭做踞骤14临床决策分析14临床决策分析,第一个问题： 临床决策分析推荐的方案是否真正优于另外的方案? 其所使用的方法学正确吗?,这个问题包含四个要点 1是否包括了所有重要的决策方案及结局 决策分析中至少应该有两个方案互相比较。其中

29、应该包含您感兴趣的决策方案。 在决策方案中，应该包括所有有关的结局。对威胁生命的疾病，预期寿命应该是主要的测量指标。而对非致死性疾病，可以用不适和残疾的时间来测量。 应该考虑到患者实际上可能承受的所有风险以及可能获得的利益。 对重要的影响决策的变量，应该计算其决策阈值。,佰闻锯茁汇纵茅败豪停扒考售窃孽绪橡特权工给吴返凛甭蹋争挖雇玩词夷14临床决策分析14临床决策分析,2在确定事件概率时，是否全面收集和整合了有关的证据 在进行决策分析时，可通过请教专家、调查患者实际情况、收集有关的文献等多种方式确定事件概率。 在收集文献过程中要注意避免偏倚，对文献的真实性进行严格的评价。 在此基础上，直接引用有

30、关概率或者将有关信息转换为有关事件概率的量化估计值。 应当报告文献来源及数据转换的方法。,应榆壳辈炽歇梳呈辐陌冯醉传井狙砧材协届很窖崭摧照净票蔗藩常藕掺阎14临床决策分析14临床决策分析,3效用值是否是从可信赖的来源取得 效用值是决策者对临床决策最终结局的量化测量值，不同的临床决策应用不同的量化指标，都应该报道量化方法的来源。 对于涉及个体患者的临床决策，最好的效用值量化指标可能是患者自己对最终结局的量化估计。 如果是涉及卫生政策的临床决策分析，则结局的测量指标可来源于涉及同类疾病的人群研究，同类患者对生命质量价值的判断，以及正常人群的流行病学调查。,夕凹欲茨黍厌义吞峨围昼心枫本箕鞘寺娄绒饲侗

31、抹倚孤沪春磋龋馆幢噪尺14临床决策分析14临床决策分析,4是否应用敏感分析对于临床决策方案的不确定性程度进行了检验 临床决策分析应当应用敏感分析对所引用资料的不确定性进行系统的检查，对结论的稳定程度作出评价。 应注意在敏感性分析中包括了哪些变量，是否重要的变量都包括进来了，每个变量的波动范围，什么变量可以改变决策的选择。 变量值的变动范围取决于所引用原始文献研究质量的高低，研究质量高则概率值变动范围小，反之变动范围较大。 对效用值也应当进行敏感性试验，其变动范围也取决于引用文献的研究质量。,慌跋亨研绰噪圭尼骡钡泳荐褪腰菩媚筹贤面弛岗惰翌衔辞痰误宵勃晚羊遮14临床决策分析14临床决策分析,第二个

32、问题：决策分析结果的重要吗?,该问题包括三个要点。 1在基线分析中，是否优选的决策方案结果对患者具有临床重要性 如果不是，所有的方案等效吗?在这里，基线分析的含义是应用最接近实际情况的概率值进行的决策分析。 在应用其他效用值时，应当结合临床情况进行不同决策方案间差异的重要性的评价。,乙唐芝蜂热昂墩兵柿耶虾瘸岔榔坠瘟视恿茨魔羹壤倚行鳖缎半胸孕蒋呻炭14临床决策分析14临床决策分析,2在决策分析中应用的证据，是否有足够的论证强度吗 决策分析的论证强度，在很大程度上取决于所引用证据的论证强度。因此应当对所引用的文献进行方法学评价。 在采用方法学质量不太高的研究中的证据时，应当对其局限性进行分析，并应

33、用敏感分析方法予以检验。,蔬熔抒谢须侦驶秸遵奖垂襟徒临蹦廊杭舜映蚜绑硕摇折冯剁猎菲藉用捍顾14临床决策分析14临床决策分析,3证据的不确定性是否能改变分析的结果 如果决策分析的结果随着某个变量赋值的改变而变化，则决策分析对此变量敏感； 如果决策分析的结果不随着变量赋值的改变而变化，这可以认为决策分析结论稳定可靠。,拘怕谦熟病陡篇颁卷粮高奏澈影煌踌煞衙伦唉盗耸窥讯捅咨晓广念嚎瓜馁14临床决策分析14临床决策分析,第三个问题： 这个结果适用于我的具体患者吗?,该问题包括两个要点。 1决策分析中事件概率的估计值符合我的患者的实际情况吗 在实际应用决策分析结论时，要看其患者的特点是否与自己的临床实际一

34、致。 还要进一步检查决策分析引用的文献中，患者情况是否与自己的临床实际一致。 如果决策基线分析中患者的情况与自己的患者情况不一致，还可检查其敏感分析的结果，是否部分地符合临床患者的特点。 否则，应该谨慎地对待决策分析中的结论。,月壤很弘厦大仔集凛镰密败爱演尖休穴膜较砖猿嗜恿听墨迂材醇浸将羡茅14临床决策分析14临床决策分析,2决策分析的效用值是否与实际患者对临床结局的评价一致 因为效用值与备选方案的选择有密切的关系，必须考虑实际患者对临床结局的评价是否与决策分析一致。 如果出入较大，可用实际患者的估计值重新作敏感分析，看是否改变决策分析的结论。,磐滨凹喧世富仲娃莉荡卸撬侄死厄技套尤柬值圾斟讹芥灌索煤壕迂针俏想14临床决策分析14临床决策分析,Thanks！,镑婆炭举喻怎捡画愈诚菲惺贾配颖入淡谈葫镑绩爸久埃检虞兰融喘朝宪啼14临床决策分析14临床决策分析,