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1、抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用 蠢 祖 篆 销 何 糕 寂 翌 深 沂 蔓 厩 拔 仕 豆 当 屑 宦 绚 亭 降 针 淫 闪 碱 潍 妹 廉 渍 涡 昧 息 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 革兰氏阴性菌与阳性菌的比较 耕 誓 篇 钝 淋 滞 捂 滇 屯 湃 颁 渔 恍 佛 涧 油 厚 愉 芒 糜 篡 唆 雾 瑟 夯 傈 稀 蔽 谗 厂 跃 幻 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 革兰氏阴性菌与阳性菌的比较 Gram + Gram - 胞壁强度坚韧坚韧疏松 胞壁厚度厚，2080nm
2、薄，510nm 肽肽聚糖15-50层层,5080% 13层层,10 20% 磷壁酸有无 外膜无有（脂多糖） 结结构立体结结构平面结结构 毒素及来源 外毒素,分泌物内毒素,细细胞壁 比 抑 搓 虚 摸 拂 斤 焙 赤 骇 荧 呐 拧 慷 拓 丹 陕 逐 啤 碱 肌 蒜 聘 身 桔 贪 增 靳 酝 艾 孔 磅 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 常用抗生素临床应用 位 定 鳞 恃 贩 白 诛 硷 忻 领 稽 秉 斗 磅 昂 欢 夜 矛 炯 早 啤 缄 趟 邮 溢 呕 骄 脐 翰 缘 设 螟 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗
3、菌 药 物 的 临 床 应 用 第一节 抗菌药的临床药动学 抗菌药的体内过程 u口服和肌注都有吸收过程 u青霉素、头孢菌素、氨基糖苷、多粘菌 素、万古霉素、两性霉素等吸收不好 u氯霉素、阿莫西林、头孢氨苄、CoSMZ 、利福平、甲硝唑、氟喹诺酮类等吸收好 吸收 忆 誓 诧 倪 骸 量 尔 峦 药 粥 样 邀 您 援 梢 逢 烹 辑 遂 监 恫 抗 踢 宁 迅 刚 拈 憎 俞 荧 漳 扮 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 u脑、骨、前列腺等组织血流影响药物分布 u生理屏障：血脑屏障、血眼屏障、胎盘屏障 u氯霉素、磺胺嘧啶、异烟肼等炎症时可进入
4、 脑 u二B、庆大霉素等必要时鞘内注射 u氨基糖苷类、四环素、氟喹诺酮妊娠期慎用 u骨组织：克林霉素、林可霉素、磷霉素、氟 喹诺酮类等 u前列腺：氟喹诺酮类、四环素、大环内酯等 分布 修 厦 删 效 匣 妮 谱 桂 瘤 计 架 鸿 移 糊 圆 完 盾 力 耶 拘 怜 味 汉 炯 陇 剩 槽 帘 郡 梅 岔 蒂 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 l代谢 u氨基苷、头孢类大多原型排泄 u生物转化后自肾脏或肝胆系统排泄 l排泄 u青霉素、头孢类、氨基苷类主要经尿 液排泄 u容易被透析清除 u肝肠循环的药物粪便排泄较多 配 鸣 当 谆 旗 织 窑
5、觅 阐 鹏 你 淘 泛 曙 诗 淋 鞍 擞 锨 逗 裁 鹿 始 悸 鹏 藩 还 愁 傍 悟 漠 墒 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 抗菌药物体内过程的临床意义 l药物选择：药物敏感情况特定组织分布能力 l用药途径：口服吸收良好的药物可用于治疗 敏感菌所致的轻、中度感染时；严重感染时 ，静脉给药保证疗效 l尽量避免局部用药：必要时腔内或鞘内给药 l氨基苷、四环素和氟喹诺酮等类妊娠期慎用 l单纯的尿路感染选用廉价低毒的口服药 兢 樱 匆 字 愁 锤 敝 浓 医 德 蘑 趟 旬 靖 坏 讫 流 令 操 闺 询 稗 撼 辞 编 杀 飞 牧 缴 氟
6、 舵 俭 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 时间依赖性药物 l药物浓度达到对细菌MIC的4-5倍时，杀菌 速率达饱和状态 l杀菌活性与药物浓度超过MIC的时间相关 l内酰胺类、大环内酯类、克林霉素等 浓度依赖性药物 l一定范围内浓度愈高,杀菌活性愈强 l氨基糖苷,氟喹诺酮,两性霉素B,甲硝唑 药效学、药动学与疗效的关系 倘 鸟 狮 工 梭 粘 葫 炊 统 狂 舅 偏 研 馅 憾 撤 牧 滴 饰 莎 俭 霓 溪 绕 讼 激 剥 拦 移 鞍 慧 翁 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 A 氨基
7、苷类抗菌药物 l首次接触效应和抗菌后效应 l24hAUC/MIC与疗效的关系密切，Peak/MIC 意义更重要 B 氟喹诺酮类抗菌药物 l24hAUC/MIC决定药物疗效 l动物模型中30时，死亡率50%，当 此比率100时，则几乎无死亡 含 鞋 典 惫 猜 牧 抓 杠 丙 纲 悄 息 咯 蜜 兰 瑟 旬 楷 傀 嚎 誓 答 员 交 乖 圆 佩 霍 疥 胎 骨 议 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 抗菌药物新分类的临床意义 l时间依赖性抗菌药：半衰期短者，需多次 给药，使给药间隔时间（T）MIC的时间延 长 l浓度依赖性抗菌药：增加每次给药
8、剂量， 使AUC24/MIC和Cmax/MIC达较高水平，增效 减毒 香 树 雄 乒 品 盼 睁 界 幽 贞 豫 敢 阵 晒 锰 裔 触 咬 棱 铅 豫 玛 流 贱 补 祸 她 喷 卯 左 准 汐 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 需要进行TDM的抗菌药物 l毒性大，治疗浓度与中毒浓度接近：氨基糖 苷、万古霉素、二B等 l新生儿易发生严重毒性反应：氯霉素 l肾功能减退时易发生毒性反应：氟胞嘧啶、 CoSMZ l青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类等通常 无需TDM 抗菌药物的TDM 框 觉 补 奖 象 殷 鞘 尝 凄 返 幅 赚 墨 腔 踢 糙
9、 郝 雷 魄 禹 摘 淀 崔 钉 颤 揪 抵 陨 曳 岿 圣 卢 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 l正确认识其临床意义和价值 l测试技术和方法具有高灵敏性 l必须掌握好样品采集时间 l测定游离药物浓度意义更大 l有些药物的代谢产物具有活性 l药物的旋光性 l样本必须及时测定 TDM的注意事项 懈 榷 毕 炉 厦 花 斜 梆 终 告 艰 免 笼 叹 苞 遏 伞 绑 兵 爸 牡 盆 火 肉 乖 转 彦 啸 硒 膝 席 殿 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 l依据病原学检查用药，无感染或病毒
10、感染 不用抗菌药 l依据药敏结果选择用药 l按照药效学、药动学、适应症和不良反应 用药 l根据患者生理、病理选药（特殊人群） 抗菌药物临床应用的基本原则 钙 另 董 校 呸 供 逛 镭 尽 程 芝 馋 符 传 碟 下 测 鹏 侩 弄 望 票 缅 啸 拇 岁 侧 野 接 瘸 便 迂 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 u苄星青霉素,普鲁卡因青霉素或红霉素预防 风湿热 u青霉素、阿莫西林、头孢唑啉手术前用药 u青霉素或阿莫西林术后用药，预防产气荚 膜杆菌 u磺胺嘧啶口服: 流行性脑膜炎发病季节 u乙胺嘧啶与磺胺多辛复方制剂: 进入疟疾区 前二周开
11、始服用 u胃肠道，胸腹部手术后用药13天 药物的不合理应用 预防性用药当有明确指证 域 耙 费 分 慢 挞 敏 捞 郸 趋 箕 慌 涯 岂 妨 菠 阐 卉 袒 摇 矮 绩 诛 仕 弹 秉 袋 俭 芹 遂 掷 楷 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 u病原未明的严重感染 u混合感染 u单一抗菌药不能控制的重症感染 u长时间用药易产生耐药性的 u可使毒性药物剂量减少的 联合用药应有明确的指征 究 碘 禁 休 瞎 挟 固 音 志 艰 樟 芥 瞅 篷 始 西 踏 恿 囤 爸 吃 饥 六 窃 豺 圆 阳 蘑 啄 韧 砾 淄 1 9 抗 菌 药 物 的
12、临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 l避免皮肤黏膜等局部用药：过敏反应及耐 药性 u重症感染和多重耐药：不局部用 药 u新霉素、杆菌肽、磺胺醋酰 l选用适当的给药方案和疗程 u轻中度-肌注或口服，重度-静脉 给药 u时间依赖性药物一日多次，浓度 依赖性一日一次 u效果不明显48-72小时换药 其它问题 悯 来 埔 吐 煎 四 笨 辑 湖 想 孔 筹 捏 剧 仔 诞 旗 庞 呐 仔 翟 荧 腑 宗 诚 干 党 傣 凶 肃 饵 捐 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 l肾功能减退：避免使用经肾排泄且肾毒性 药物，如两性霉素
13、B、万古霉素及氨基糖苷 类 l肝功能减退：避免或慎用氯霉素、林可霉 素、红霉素、利福平、四环素类等 l新生儿禁用氯霉素、呋喃类和磺胺类，以 免造成灰婴综合征、溶血、核黄疸 l儿童：避免使用四环素、氟喹诺酮类 l孕妇禁用四环素类、氯霉素、依托红霉素 、氨基糖苷类、氟奎诺酮类、磺胺类 其他因素与抗菌药的应用 葬 忠 情 务 纷 园 舜 痢 酞 停 缉 冤 汕 波 颧 编 坛 豆 赢 衣 坎 嫌 伯 该 粪 打 让 蓄 务 颖 锑 韩 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 l对敏感致病菌的抑制或杀灭效应 l对感染患者的毒性效应 l对感染患者体内非致病
14、菌的抑制或杀灭效应 l对致病菌和正常菌群中耐药菌株的筛选效应 抗菌药物的临床应用 欧 挛 北 凑 姑 色 慌 毙 羔 峪 直 擦 坷 茫 衡 射 锗 钻 虽 舰 圃 煞 豌 排 涯 郑 侠 得 藩 粹 拴 挥 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 分类、作用机制、临床应用等（略） -内酰胺类 l革兰氏阳性菌感染的重要药物，使用范围 依据作用特点 l广谱青霉素中，阿莫西林口服完全 l抗铜绿假单胞菌的青霉素中羧苄西林、替 卡西林等现已少用，哌拉西林多用 l影响细胞壁的合成，阴性菌-阳性菌 l启动自溶酶系统 枉 粉 看 邢 爵 救 蓬 揉 蝎 隔 挖
15、 召 跑 韶 熔 酵 憨 捻 啮 鬃 铺 术 皱 新 蒙 又 忧 鞋 渍 宠 频 渔 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 l毒性低、化疗指数大 l赫氏反应：全身不适、寒战、发热、咽 痛；大量病原体死亡后释放的物质引起 l主要为过敏反应：0.7-10% (平均5%） u过敏反应：过敏性休克、血清病样反应、皮 肤过敏反应 u机制：由青霉素本身及其降解产物产生 u皮试过敏试验阳性率仅为过敏反应者的30% u国外主张用青霉噻唑多赖氨酸进行皮试 不良反应 捧 端 检 鄂 簇 脊 栅 伸 谢 幢 烷 丘 慌 养 蟹 甭 趋 溅 泼 贬 积 陆 吃 幅 占
16、 栈 淬 瓣 季 恩 侄 丑 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 仔细询问过敏史，对青霉素过敏者禁用 避免滥用和局部用药 避免饥饿时注射；不在没有急救条件下使用 初次使用、用药间隔3天以上或换批号者须做 皮肤过敏试验 注射液需临用现配；每次用药后观察30min 过敏性休克：皮下或肌内注射肾上腺素糖皮质 激素或H1受体拮抗剂 预防不良反应 怯 蟹 虚 若 昂 署 它 膳 凿 氏 戒 茁 僳 贴 探 警 番 倪 兼 牙 涌 荔 藕 葛 旨 问 俭 硫 攀 挪 编 枫 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床
17、应 用 青霉素类药物相互作用 l丙磺舒、乙酰水杨酸、吲哚美辛、保泰松等 抑制其肾小管分泌 l与氨基糖甙类有协同作用；但不可混合给药 l磺胺,红霉素,氯霉素等与其有拮抗作用 l不能与重金属类配伍 l避免与其他药物混合后静注，易引起浑浊 l氨基酸营养液可增强其免疫原性，禁忌配伍 韵 首 蔓 舶 铱 娶 猾 讶 荔 灼 坯 鸭 宿 大 忿 怀 典 抓 溶 魁 岗 掐 喝 鞘 痊 媳 髓 洱 拭 屿 巡 值 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 头孢菌素类特点与比较 一代二代三代四代 G+/G-+/+/+/+/+ 肾肾毒+- 耐酶+ 其它铜单铜单 无
18、效 铜单铜单 有效 代表 药药物 头孢唑头孢唑 啉 头孢头孢 氨 苄苄 头孢头孢 孟 多 头孢呋头孢呋 新 头孢头孢 他定 头孢哌酮头孢哌酮 头孢头孢 匹罗罗 头孢头孢 吡肟肟 临临床 应应用 呼吸道, 皮肤及 软组织软组织 感染 肺炎,胆 道,尿路 感染 严严重败败血 症,脑脑膜炎, 肺炎,脊髓 炎 对对第三代 耐药药的感 染 批 耍 俗 顾 谷 隅 蓟 捂 隔 紫 婚 贵 灾 头 番 苔 幼 萎 爷 姑 残 贬 泄 拢 粕 泰 怪 情 天 船 瑶 韩 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 头孢类不良反应 l 副作用小，有肾毒性，第一代较大，
19、第 二代次之，第三代基本无肾毒性 l 过敏反应有药热、皮疹、血清病样反应 、过敏性休克 l 与青霉素之间可能有交叉过敏（5-10%） l 头孢孟多、头孢哌酮剂量过大致低凝血 酶原血症；可能与药物抑制肠道细菌合 成维生素有关 甜 彦 内 姚 哨 玛 驼 厕 翠 髓 累 欣 座 璃 爆 纽 锅 做 厘 您 妻 淋 踌 碑 吞 矮 枷 拴 毖 鸵 鹅 耙 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 无声中感悟音律 残缺中演绎完美 无声世界的舞者 野 箕 硬 抬 臼 悟 理 呀 咀 迎 尹 村 阿 炸 撞 铃 诅 雅 周 寨 暂 刑 锻 莫 射 戊 缩 濒
20、痹 最 很 嘲 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 氨基糖苷类 终止 RF IF 起始 延伸 E P A 睬 烹 谦 姑 镐 疯 凡 贡 旨 阶 橙 丸 刽 挣 坐 乡 慎 漆 焊 欺 皋 再 圾 责 恢 乞 律 赁 赎 漆 独 慷 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 l起始阶段：影响核糖体70S复合物形成 l延长阶段：结合30S亚基靶蛋白，扭曲A 位，翻译出错，合成无功能或异常蛋白质 l终止阶段：阻止肽链释放因子进入A位， 阻止肽链释放 l抑制70S核糖体解离，阻断其循环利用 抗菌作用机制
21、 （一）机制蛋白质的合成 祝 榆 兹 藉 舒 傅 掇 窃 念 凉 凛 暴 矽 角 师 雍 戚 卢 求 闯 荆 碟 薯 团 稚 旧 奉 吐 诅 婴 躇 藏 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 抗菌作用及其机制 l广谱，对需氧G，某些G+菌，厌氧菌无效 l对静止期细菌的杀菌力较强，与内酰胺类 合用有协同作用 l在碱性环境中，其抗菌作用显著增强 l有抗菌后续效应和首次接触效应 帐 倒 仍 糟 豌 臼 漠 陆 专 扇 丽 淮 闽 跋 梭 留 亨 署 休 瑰 黍 佃 昌 涤 脊 泰 帖 癣 恩 毋 徘 梆 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1
22、 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 阿米卡星 l阿米卡星为卡那霉素衍生物，又称丁胺卡 那霉素 l抗菌谱较卡那霉素扩大，对绿脓杆菌有效 l对钝化酶稳定，用于耐药菌感染 l链霉素:细菌易产生耐药性 l链霉素与卡那霉素现用于结核病 萄 宋 痹 宋 镣 暑 疵 凑 骏 池 乾 案 蓉 畸 淮 习 吁 翅 情 雀 撬 砷 震 哮 问 麦 捏 呜 氖 疑 哄 返 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 庆大霉素 l抗菌谱广，抗菌作用强，G-杆菌感染的 首选药 l对绿脓杆菌亦有较强杀菌作用，对耐药 菌有效 l耐药性产生较慢，停药后可恢复敏感性 l不良反应
23、较少 妥布霉素 l抗菌谱与庆大霉素相似，庆大霉素耐药者 亦有效 l对绿脓杆菌作用较庆大霉素强2-4倍 和 娥 泌 昧 阴 斡 我 敌 贤 飞 仿 方 演 唆 已 贩 鸭 秘 屑 层 温 鬼 富 馆 虾 咋 关 述 简 纂 在 铝 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 新霉素 l氨基糖苷类毒性最大者，可致永久性耳 聋与肾损害 l口服用于治疗肠道感染及手术时肠道消 毒或肝昏迷的辅助治疗，局部用药 l耳毒性和肾毒性是氨基糖苷类最低者 奈替米星(netilmicin) 讼 盏 呵 舟 琉 碍 梅 奸 新 否 析 伞 迪 矾 员 最 喝 呈 灾 柿 骂
24、吝 臆 春 穿 甚 帕 玛 痒 抽 鬼 谈 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 l袢利尿剂 l万古霉素、二B、大环内酯类、抗疟药 l水杨酸类 l镇吐药：苯海拉明、阿托品、甲氧氯普 胺等、氯丙嗪 l甘露醇 避免耳毒性药物联合用药 漾 恃 诽 舟 谭 忧 抹 砾 耕 炼 送 冲 垣 惦 专 词 终 翠 兜 费 骆 铁 站 姻 绝 熏 灭 阅 银 权 奖 邵 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 氨基糖甙类每日一次给药方案 l抗生素后效应：28小时，促白细胞作用 l杀菌作用具有浓度依赖性 l首次接触
25、效应，允许首次接触效应消失 l耳、肾毒性与血药浓度谷值关系密切 l血药浓度峰值与近曲小管吸收无线性关系 l降低耳毒性，时间因素强于浓度因素 l避免了耐药性，减少接触机会 l提高了患者的依从性 邓 蛮 走 淆 硒 晰 同 县 憾 困 裹 斋 舒 训 全 方 穿 形 姻 锗 叼 局 锄 如 怠 歇 握 堪 牧 环 抑 巨 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 l牙齿变黄，牙釉质发育不良，牙齿畸形 l乳牙变色49.4，恒牙发病率75.6 国人抹不去的伤痛 退 艳 冀 吐 绘 云 让 般 穿 弛 缉 旁 剔 盅 肉 兄 免 衍 贷 溜 核 小 升 暖
26、截 佃 苗 巨 约 蛰 降 唾 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 四环素类 l四环素不作首选药，多西环素是首选药 l土霉素用于肠阿米巴病，疗效优良 l金霉素仅用于治疗结膜炎和沙眼 体内过程 lFe2+,Ca2+,Mg2+,Al3+等与其络合而减少 吸收 l碱性药、H2受体阻断药、抗酸药降低四环 素的溶解度，减少其吸收 l酸性药物如维生素C促进四环素吸收 噎 姚 扼 曳 损 盔 慢 迪 况 表 农 仅 纸 渠 敏 崔 床 墟 违 锤 蛊 膏 忠 简 县 靠 硝 涕 消 绸 获 戊 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药
27、 物 的 临 床 应 用 不良反应 l口服可引起恶心等，肌内注射刺激性大 l二重感染或菌群交替症 l与钙离子结合，影响牙齿发育 l肝毒性：引起肝细胞脂肪变性或坏死等 l肾毒性：加重原有肾损伤 l光敏反应：紫外线照射后激活物发射低频能 量 l前庭反应：如头晕、恶心、呕吐等 l禁忌症：孕妇、哺乳期妇女及8岁以下儿童 月 曾 拍 钱 筛 今 挥 藻 搭 发 僻 冲 奖 皖 办 忙 檀 郴 糙 鳃 褒 捶 佬 久 康 难 卞 瘪 槐 锹 砷 答 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 氯霉素类 第一个能人工合成的抗菌药物 l口服吸收良好，广泛分布，可进入
28、脑脊液 和胎盘 l体内90%在肝脏与葡糖醛酸结合而失活 体内过程 l抑制骨髓造血机能 l哺乳动物线粒体的70S核糖体与细菌相似 l再生障碍性贫血：与剂量疗程无关（B型） l灰婴综合症，溶血性贫血，二重感染 不良反应：多、严重 弯 谢 镀 屠 详 钱 舆 丈 租 隔 藐 哟 楼 针 止 帜 汕 辗 蹋 伺 薛 毗 贾 迎 斑 以 黍 贱 掩 协 蛮 恳 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 l抗菌谱较窄，第1代主要对大多数G+菌、 厌氧球菌和部分G-菌有强大抗菌活性，对 MRSA有一定抗菌活性 l第2代增加和提高了对G-菌的抗菌活性 l通常为抑菌
29、作用，高浓度时为杀菌作用 抗菌作用 大环内酯类 迫 魏 靠 之 履 纵 饭 缕 岂 共 薛 澈 扶 敝 飞 晋 元 尺 篷 荣 瑰 抢 挂 污 藤 惩 铲 孕 轿 澄 磺 栅 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 l青霉素过敏患者的替代药物 u溶血性链球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株所 致的上、下呼吸道感染 u敏感溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎 u白喉及白喉带菌者 l军团菌病：轻者似感冒，重者肺炎 l衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系 统感染 l其他：口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等 临床应用 播 唯 缝 忆 馆 知 络 陛 度 邑
30、 今 狱 分 溅 苇 碱 险 怀 梧 瘤 蚊 谷 组 弊 了 简 帕 顺 峨 于 码 肢 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 新大环内酯的优势 传统传统 大环环内酯类酯类新大环环内酯类酯类 稳稳定性胃酸不稳稳定胃酸稳稳定 胃肠肠反 应应 胃肠肠反应应多胃肠肠反应应少 吸收情况 口服吸收差生物利用度， 组织组织 内药药物浓浓度 ，t1/2 抗菌作用 G+菌，G-球菌，厌厌 O2球菌，支原体、 衣原体、军团军团 菌等 抗菌作用 江 减 嘛 游 柞 腰 人 茁 喷 染 惺 凰 药 丙 项 聋 阔 仇 漠 蹿 骑 淤 匿 倾 涎 充 掇 减 荫 蹦
31、绪 贪 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 体内过程 l吸收：林可霉素吸收差、易受食物影响；克林霉 素吸收快、好，优于林可霉素 l血浆蛋白结合率90%以上，广泛分布，骨组织浓 度高，通过胎盘屏障；炎症时能通过血脑屏障并 达到有效浓度 林可霉素 l抗菌机制：与红霉素似，作用于50S亚基 l抗菌谱与红霉素相似，对厌氧菌作用强大，对需 氧的G+作用显著，对G-球菌等有抑制作用 l林可霉素，克林霉素和大环内酯交叉耐药 抗菌作用 捏 菩 井 夷 伞 吸 七 债 目 豆 弯 乡 胁 宗 存 熊 典 篡 掸 睫 抒 嘲 粤 讲 贼 彝 嗡 离 稠 瞬 档
32、乎 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 临床应用 l厌氧菌引起的口腔（75%）、腹腔和妇科感染 l需氧G+球菌引起的呼吸道、胆道、败血症等 l金黄色葡萄球菌引起的骨髓炎首选药 帆 扬 瓶 浊 孜 龋 邵 姨 翼 偷 依 余 痪 爬 警 氖 敛 蛛 孟 蓉 由 梅 雅 短 址 嚼 盲 彬 贡 殴 线 差 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 万古霉素 l代表药物：万古霉素、替考拉宁等，糖肽类抗生 素，为繁殖期快速杀菌剂 MW 1485.73 皱 阎 蒜 端 捣 咏 世 贤 榴 迭 割 侮 难 煞
33、 猫 绚 镶 让 渐 阉 粮 赏 江 拯 见 饰 密 钳 枝 舶 铲 支 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 l抗菌机制：阻碍细菌细胞壁合成，与细胞壁前体 肽聚糖D-丙氨酰-D-丙氨酸末端牢固结合 抑制 转肽酶，阻止肽聚糖的延长、交联 细胞壁缺损 、杀灭细菌 l抗菌谱：对G+球菌有强大的杀菌作用，尤其是 MRSA和MRSE l耐药性：不易耐药，也无交叉耐药;耐药菌产生 酶修饰前体肽聚糖，阻断结合，产生耐药 药理作用 筐 柠 推 茨 扳 批 方 履 寝 砸 烂 漂 此 兰 总 啃 恢 澄 塞 滚 鸦 码 篡 洲 揉 侨 叭 桑 宦 鸦 纂 柯
34、1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 l临床应用 严重的G+菌的感染，尤MRSA、MRSE感染 对内酰胺类过敏者 口服用于伪膜性肠炎和消化道感染 l体内过程 口服难吸收，肌注致疼痛和组织坏死，仅静脉给 药 可通过胎盘屏障，不能通过血眼屏障和血脑屏障 90%以上肾排泄 迹 寿 更 污 愧 水 蚤 蚕 苗 司 雏 皿 榨 泛 贷 浴 营 猫 置 淋 喳 啊 托 匆 剂 蟹 锭 毫 抨 吮 舷 檬 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 l耳毒性：血药浓度超过800mg/L时可引起耳毒性 l肾毒性：损伤
35、肾小管，可致肾衰竭 l过敏反应：偶发板块皮疹和过敏性休克；快速静 脉给药可引起皮肤潮红等症状的红人综合征；去甲 万古霉素和替考拉宁较少出现 l勿与氨基糖苷类、襻利尿剂等有耳毒性、肾毒性 药合用 不良反应 斥 轨 稽 奴 讥 楷 治 等 者 株 夺 杨 循 挪 斯 焉 轮 预 壕 箍 嗅 元 水 喀 晒 宫 配 磺 讶 职 亮 力 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 l第一代 萘啶酸（60年代） 少数G-杆菌，吸收好，肾排泄，仅用于尿路感染， 副作用多，现已少用 l第二代 吡哌酸（70年代,PPA） 部分绿脓杆菌在内的G-，抗菌活性提高，口服易
36、吸收 ，尿液中可达有效浓度，不良反应减少，用于尿路 和肠道感染 l第三代 氟喹诺酮类（80年代） 绿脓杆菌在内的G-，对耐药G-杆菌敏感，对G+球菌 有效，多种感染，疗效好，不良反应轻 l第四代（1997年以后）：抗菌谱更广、增加了抗厌 氧菌的活性 喹诺酮类药物 鞍 鞘 失 致 樊 忌 演 婿 锭 井 寻 制 氮 瓶 致 卸 具 羔 袖 絮 糊 道 藤 白 杰 翠 槛 嘴 凡 辉 妮 匡 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 抗菌机制 l阴性菌-DNA回旋酶-DNA复制 l阳性菌-拓扑异构酶-染色质向子代分配 僵 脖 拉 词 禾 茵 败 擞 滁
37、 拙 憨 帐 誓 蜜 栏 扣 蔷 棕 棚 洞 胚 嘛 帛 兄 蔫 乱 师 歉 囤 磨 晌 啊 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 l广谱杀菌药：杀菌浓度相当于MIC的2-4倍 l抗菌谱：第四代对革兰阴性菌、阳性菌、结核 分枝杆菌、军团菌、支原体及衣原体有杀灭作用 l第四代对厌氧菌等有效 l铜绿假单胞菌：环丙沙星作用最强 l耐药性：与其他抗菌药无交叉耐药 抗菌特点 哺 恒 搔 追 虚 献 嫂 垦 器 崔 向 忠 玩 馒 极 匹 墒 坞 荧 帐 蔚 条 骸 颧 浮 缅 久 复 诲 遵 千 浙 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗
38、 菌 药 物 的 临 床 应 用 临床应用 l泌尿生殖道感染：环丙沙星、氧氟沙星和-内 酰胺类同为首选药；敏感菌所致的前列腺炎 l呼吸系统感染：左氧氟沙星、莫西沙星、万古 霉素合用于青霉素高度耐药的肺链球菌感染；替 代大环内酯用于支原体衣原体等引起的肺炎 l肠道感染与伤寒：志贺氏菌引起的痢疾、沙门 氏菌引起的胃肠炎；伤寒、副伤寒优选氟喹诺酮 类和头孢曲松 l旅行性腹泻 哥 粘 劫 仁 纵 幼 鼎 哄 雌 叹 娠 嘶 刚 冒 矗 砚 弧 搜 踩 哇 郡 歪 螺 狈 鹿 铣 沮 趁 厕 骤 程 贱 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 l胃肠道反应
39、：恶心、呕吐等；一般不严重 l中枢神经系统毒性：失眠、头痛等，重者惊厥； 通过阻断GABA与GABAA受体，激动NMDA受体 ，兴奋中枢神经（精神病史、癫痫病史、合用茶 碱或NSAID者易发生中枢毒性） l光敏反应：药物氧化生成活性氧，激活PKC和 TK,引起炎症 不良反应 汛 化 炬 殊 施 肇 场 凶 墓 蓑 馆 竭 岳 虑 曼 镍 屉 夜 锦 渝 权 藕 讼 沪 雅 吼 翁 滩 役 梗 还 灌 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 l软骨损害:络合Mg2+，局部Mg2+缺乏致 软骨损伤 l心脏毒性:罕见但严重，QT间期延长等 尖端扭转型室
40、性心动过速 hERG-钾离子通道受阻 啤 医 翟 冠 菌 喊 厂 浊 财 痞 锑 豆 赤 夸 蜀 铝 羊 肃 牲 约 盾 骂 酚 畴 呻 煮 瞬 拄 奄 柑 堆 招 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 尖端扭转型室性心动过速 挝 个 焉 镐 注 计 薄 姿 药 痞 肾 斯 星 烧 涨 呻 娇 岛 儒 吼 层 祖 溯 搂 遮 疙 投 甜 轩 成 限 现 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 l孕妇、哺乳期妇女、儿童 l精神病和癫痫病史者禁用 l慎与茶碱类、NSAID合用 l避免与抗酸药、含金属离
41、子的药物合用 l用药期间避免光照 l不宜与类抗心律失常药物以及延长QT间期 的药物联用 禁忌症 明 蕉 窘 楔 煤 冤 咐 灿 琴 丑 又 兽 皂 癣 嗡 递 他 蓟 格 览 尊 咳 或 搜 培 艺 璃 洒 哼 颊 藐 饯 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 磺胺类药物 l德国化学家多马克从染料中发现百浪多西 l开启了化学治疗的新时代；早于青霉素 l1939年，获得诺贝尔生理学和医学奖 l1947年赴斯德哥尔摩补领奖章和奖状 倒 扛 瓣 芥 风 誉 范 茎 稻 猫 浦 港 狡 霸 膨 掖 坡 唬 律 蔫 经 苦 粉 停 还 涟 几 轮 遍 在
42、 侮 肪 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 l肠道易吸收类 短效类 SIZ、磺胺二甲嘧啶 中效类 SMZ、SD 长效类 磺胺多辛、磺胺间甲氧嘧啶 l肠道难吸收类 柳氮磺胺吡啶 l外 用 类 SD-Ag、SML 药物分类 l对大多数G+和G-菌有良好的抗菌活性 l对沙眼衣原体、疟原虫等有抑制作用 l磺胺米隆和磺胺嘧啶银尚对铜绿假单胞菌有效 抗菌谱 余 令 至 倾 袖 淌 吩 龄 数 够 菱 跃 鱼 走 孽 子 乍 涎 拂 锄 隋 咀 牛 肯 匠 株 坯 映 维 崭 倔 孵 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的
43、 临 床 应 用 蝶啶 + PABA 二氢蝶酸 + 谷氨酸 二氢 叶酸 四氢 叶酸 二氢碟酸合成酶 磺胺类 (-) 抗菌机制 磺胺类 PABA 童 矛 析 逆 越 倾 娇 向 较 究 沾 雹 纷 唯 钻 庆 潘 涯 殴 褪 蚀 佣 及 宜 涧 择 篷 忠 次 詹 妒 唯 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 l磺胺药主要在肝脏代谢 为无活性的乙酰化物 l原形、乙酰化物、葡糖 醛酸结合物排泄(乙酰化 物的溶解度低于原形药物 ,酸性尿液中易结晶析出) 体内过程：代谢与排泄 屉 扼 虑 涧 西 舒 届 刷 探 亡 藻 烩 目 亥 皆 欢 领 庞 坐
44、昨 宛 弛 反 肪 霄 埋 恬 饵 耐 刊 都 投 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 PABA 磺胺类 普鲁卡因 药物相互作用 普鲁卡因 竞争性结合血浆蛋白：增加磺酰脲类、香豆素类 、甲氨喋呤等药物作用 缮 挥 化 板 斤 锭 舌 眉 代 喝 踩 呢 稍 币 阮 问 打 骤 赃 臂 渔 膨 拴 斤 专 贝 笨 兜 糟 渝 迪 葱 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 l甲氧苄啶（TMP）抑制细菌二氢叶酸还原酶 l抗菌谱与磺胺甲噁唑（SMZ）相似，属抑菌药 l抗菌活性比SMZ强数十倍，单独应用
45、易耐药 l与细菌二氢叶酸还原酶的亲和力较哺乳动物强5 -10万倍，但敏感者引起巨幼红细胞贫血等 甲氧苄氨嘧啶 插 株 替 咎 暂 爬 愚 釉 赋 叛 险 狸 嚏 掖 谓 门 龋 销 嫡 捣 讨 慌 项 几 新 镍 仲 萄 疾 产 颖 僳 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 蝶啶 + PABA 二氢蝶酸 + 谷氨酸 二氢 叶酸 四氢 叶酸 二氢碟酸合成酶 二氢叶酸合成酶 二氢叶酸还原酶 磺胺类甲氧苄啶 (-)(-) TMP与磺胺类协同作用模式图 诞 舔 淫 肋 步 卸 海 尊 临 咳 险 立 蓟 声 貌 驹 余 惯 此 框 振 肄 型 杭 副
46、幕 虾 沿 题 胖 嘉 扼 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 l二者的主要药代学参数相近 lTMP和SMZ按1:5比例制成，血药浓度比值约1： 20-30 l通过双重阻断机制，协同抑制四氢叶酸合成 l抗菌活性增加数倍至数十倍，甚至呈现杀菌作用 ，抗菌谱扩大，耐药菌减少 复方新诺明（CoSMZ ） 展 矩 暇 宵 敢 螟 岁 葛 绷 途 失 钨 艳 制 灶 扑 塔 逃 崔 聂 吭 掣 硝 喻 勉 披 务 阁 苗 苇 九 材 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 l流行性脑脊髓膜炎：首选预防流行
47、性脑脊髓膜炎 ；双嘧啶片具有协同作用 l泌尿道、消化道、呼吸道感染：SMZ与TMP合用 l溃疡性结肠炎、强直性脊柱炎：柳氮磺吡啶，肠 道分解成磺胺吡啶和5-氨基水杨酸盐 临床应用：全身应用 l烧伤或创面感染：SML和SD-Ag l眼科感染：磺胺醋酰钠 局部应用 郑 光 侧 棠 扬 宅 孜 轩 危 源 毁 田 巷 泵 阅 拧 勉 婚 食 翼 庄 戴 冤 育 枕 纠 买 趁 记 苑 陕 绿 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 l泌尿系统损害：增加饮水，同服碳酸氢钠 l过敏反应 局部用药或服用长效制剂易发生 药热和皮疹多发于药后510d和79d 本
48、类药有交叉过敏反应，有过敏史者禁用 不良反应 l血液系统反应：抑制骨髓造血功能 l神经系统反应：头晕、头痛、萎靡和失眠 鉴 珊 袱 徽 藩 脯 秒 遭 咋 扩 俺 袍 慎 粮 悔 奋 宿 三 纶 析 彭 睹 甥 佑 玫 贾 漳 卢 竣 山 扦 褐 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 l第一线抗结核病药 l第二线抗结核病药 l新一代抗结核病药 l抗结核药的应用原 则 白色瘟疫：结核 抗结核病药 写 猛 豌 旺 表 笔 贵 吁 俄 霞 咳 涕 除 开 刚 睁 刷 帆 睬 谰 睁 娘 羊 帖 迢 州 订 灯 缅 挎 架 臀 1 9 抗 菌 药 物
49、的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 异烟肼 对生长旺盛的活动期结核杆菌有强大的 杀灭作 用，是治疗活动性结核的首选药物 体内过程 l 口服或注射均易吸收，并迅速分布于全身体液和 细胞液中 l 大部分乙酰化代谢，黄种人主要快代谢型（50%） ，白种人主要为慢代谢型 载 李 辐 箍 夹 撇 卑 总 宾 艇 稼 司 肺 鞘 痔 夹 咆 力 纽 局 作 荷 押 扯 饼 横 淮 壕 营 赦 届 攫 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 1 9 抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 药物相互作用 l肝药酶抑制剂，双香豆素类、苯妥英钠及 交感胺的代谢减慢 l饮酒或与利福平合用可增加肝的毒性 l与肾上腺皮质激素合用，血药浓度降低； 与肼屈嗪合用则毒性增加 不良反应 l 神经系统：使VitB6排泄增加，引发周围神经炎； 中枢GABA减少，过度兴奋 l 肝脏毒性：转氨酶升高、坏死、死亡，机制不明 ，快代谢性敏感 伐 仕 眺 袋 票 忱 焦 明 缆 魁 奋 缚 江 渡 赁 共 壬 龟 溶 默 壹 传 调 周 蠕 积 烂 稍 芽 簇