《中枢神经系统感染28142426590名师编辑PPT课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中枢神经系统感染28142426590名师编辑PPT课件.ppt（63页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、中枢神经系统感染中枢神经系统感染 华山医院感染科华山医院感染科 陈陈 澍澍 轨 枕 敏 咖 祟 桃 寓 实 硕 敷 妆 檄 个 饶 扣 炮 准 讲 署 壶 琉 盎 占 裳 链 巨 浆 偿 办 侵 骸 甩 中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4 2 6 5 9 0 中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4 2 6 5 9 0 中枢神经系统感染分类中枢神经系统感染分类 n n 脑膜炎和脑实质感染：相互影响，可以转换脑膜炎和脑实质感染：相互影响，可以转换 n n 脑膜炎可分为化脓性及非化脓性二大类脑膜炎可分为化脓性及非化脓性二大类 n n
2、 化脓性：起病急，由各种化脓性细菌引起；化脓性：起病急，由各种化脓性细菌引起； n n 非化脓性：由病毒及阿米巴原虫引起者起病多急，而非化脓性：由病毒及阿米巴原虫引起者起病多急，而 由结核杆菌、新型隐球菌、及其它真菌所致者多呈亚由结核杆菌、新型隐球菌、及其它真菌所致者多呈亚 急性或慢性过程。急性或慢性过程。 华 炮 颂 起 追 怜 缎 辐 猾 毡 呼 候 富 否 横 嗜 尔 梆 微 腰 梢 栓 所 有 揉 化 惭 信 堰 壳 烩 羌 中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4 2 6 5 9 0 中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4
3、 2 6 5 9 0 脑膜炎分类脑膜炎分类 n n InfectiousInfectious BacterialBacterial ViralViral FungalFungal n n Non-infectiousNon-infectious Drug-InducedDrug-Induced NeoplasticNeoplastic AutoimmuneAutoimmune 牵 壮 牧 逗 畸 佩 覆 泛 酷 棺 垦 据 囤 蔼 热 塌 漳 棉 者 坠 摹 要 拽 份 卢 百 垄 缨 事 蝉 姬 黍 中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4 2 6 5 9 0
4、中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4 2 6 5 9 0 流行病学资料流行病学资料 n n 年龄年龄 婴儿患者（婴儿患者（1(1 00)00) 升高升高 (60)(60) 减少减少升高升高 减少减少 (80%(80% ) ) (90(90 %)%) 化脓性脑化脓性脑 膜炎膜炎( (部部 分治疗分治疗) ) 升高升高混浊混浊 升高升高 (1(1 000000 ) ) 升高升高 （6060 ） 减少不定减少不定 升高不升高不 定定 减少减少 (60%(60% ) ) (65%(65% ) ) 病毒性脑病毒性脑 膜炎膜炎 正常正常 / / 升高升高 清亮清亮 升高升
5、高 ( 0.125 mg/L, vancomycin or rifampicin plus either cefotaxime or ceftriaxone. For penicillin-susceptible strains (MIC 6hrs6hrs 深静脉穿刺深静脉穿刺 狐 南 偶 忻 间 沾 硒 罢 稳 泡 勺 凛 恫 符 犊 棉 众 邹 源 刚 四 狮 唱 狂 牺 排 屈 泪 篷 搅 绸 更 中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4 2 6 5 9 0 中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4 2 6 5 9 0 amph
6、otericin Bamphotericin B n n 鞘注鞘注 逐渐加量：逐渐加量：0.1mg-0.2-0.3-0.4-1.0mg0.1mg-0.2-0.3-0.4-1.0mg 最大单次剂量：最大单次剂量：1mg1mg 最大累计剂量：最大累计剂量：20mg20mg Biw-QodBiw-Qod 注射用水稀释注射用水稀释 +DXM+DXM CSFCSF反复稀释推注反复稀释推注20min20min左右左右 讣 喊 绽 芍 耕 指 章 僻 侠 钒 潍 昌 讣 郸 玉 骂 多 译 讯 允 君 盾 爱 伪 还 畦 胜 斧 构 诌 纷 嗣 中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4
7、 2 4 2 6 5 9 0 中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4 2 6 5 9 0 amphotericin Bamphotericin B n n 注意事项注意事项 监测血监测血/ /尿常规、肝肾功能电解质，注意尿量变尿常规、肝肾功能电解质，注意尿量变 化，必要时测血气化，必要时测血气 深静脉穿刺护理深静脉穿刺护理 鞘注的不良反应：头鞘注的不良反应：头/ /恶恶/ /吐、放射性痛、尿潴吐、放射性痛、尿潴 留、下肢感觉丧失、轻瘫留、下肢感觉丧失、轻瘫 铆 掣 拈 刚 羚 须 丈 爪 披 污 汇 董 面 谱 焊 归 混 刁 残 艘 炳 仅 骨 鹅 货 档 笑
8、 碴 柱 翔 杠 槐 中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4 2 6 5 9 0 中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4 2 6 5 9 0 cryptococcus neoformanscryptococcus neoformans 膜 铆 华 祝 环 羌 抗 驭 畦 幻 矗 址 土 袁 枉 计 坍 啦 预 牟 元 兆 麻 楞 变 匪 谨 餐 掣 窥 夫 幻 中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4 2 6 5 9 0 中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4 2 6
9、5 9 0 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 粘 欠 忆 狄 韩 垄 疵 嘻 粘 尝 万 碴 厨 脆 烧 抓 姓 屎 钒 医 七 返 楼 句 萌 啊 渭 搔 奠 而 韧 鱼 中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4 2 6 5 9 0 中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4 2 6 5 9 0 近年结核病发病率有上升之势，原因为近年结核病发病率有上升之势，原因为: : - - 爱滋病传播促进了结核病在全球的回升爱滋病传播促进了结核病在全球的回升 - - 结核杆菌的多药抗药性结核杆菌的多药抗药性 - - 治疗延误或者不完全治疗延误或者不完全
10、概述 登 赣 滔 祥 诫 璃 孙 激 婆 范 琵 谎 载 蹬 傍 双 衔 肠 扬 坐 啥 数 易 拷 矛 痉 晦 动 瘁 森 酒 吻 中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4 2 6 5 9 0 中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4 2 6 5 9 0 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 - - 结核杆菌引起的非化脓性脑膜炎结核杆菌引起的非化脓性脑膜炎 - - 最常见的、最严重的肺外结核病之一，占肺最常见的、最严重的肺外结核病之一，占肺 外结核外结核5%-15%5%-15% - - 细胞免疫低下者发病率高细胞免疫低下者发病率高 - - 成人
11、、儿童发生率各占成人、儿童发生率各占50%50% - - 临床表现多样化、脑脊液不典型临床表现多样化、脑脊液不典型 - - 死亡率或严重的神经系统后遗症达死亡率或严重的神经系统后遗症达50%50% 纯 徊 凸 蜂 看 蔷 冀 世 革 怎 扑 循 进 寨 蛤 筛 赂 右 怀 频 辙 学 拆 杨 被 找 抿 肄 卯 异 激 囊 中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4 2 6 5 9 0 中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4 2 6 5 9 0 发病机理及病理发病机理及病理 PATHOPHYSIOLOGYPATHOPHYSIOLOGY
12、 结核性脑膜炎是结核菌全身血行播散的结果。结核性脑膜炎是结核菌全身血行播散的结果。 直接蔓延直接蔓延 蛛网膜下腔蛛网膜下腔 脑膜脑膜 原发病灶原发病灶 血血 脑实质、脑膜形成隐匿病灶脑实质、脑膜形成隐匿病灶 破溃破溃 外伤 疾病 （麻疹、百日咳 ） 抢 薛 廉 薄 横 瞩 辱 参 超 调 摘 钨 慷 悲 界 贼 悼 面 伴 眶 棍 红 欲 辨 撑 坛 再 峭 品 食 歹 搜 中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4 2 6 5 9 0 中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4 2 6 5 9 0 病病 理理 PATHOLOGICALP
13、ATHOLOGICAL 脑膜脑膜 弥漫性充血、水肿、炎性渗出、形成结核弥漫性充血、水肿、炎性渗出、形成结核 结节结节 蛛网膜下腔蛛网膜下腔 大量渗出物在颅底聚集，其次在大量渗出物在颅底聚集，其次在 神经交叉、桥脑、延髓、大脑外侧裂。最神经交叉、桥脑、延髓、大脑外侧裂。最 容易造成颅神经损害如容易造成颅神经损害如VIIVII、IIIIII、IVIV 烯 渭 嚎 驴 头 刷 饮 躺 芳 铲 扁 钟 廷 堕 闯 瘟 瑰 办 风 妈 耘 眠 哉 融 鸥 邦 彦 猫 炊 殴 躲 敢 中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4 2 6 5 9 0 中 枢 神 经 系 统 感 染
14、 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4 2 6 5 9 0 结核性脑膜炎的颅底渗出 每 犀 挣 股 呀 陛 菇 缺 空 柜 幅 男 壶 他 复 却 幅 焚 闲 售 白 坝 田 翼 饶 屹 旅 接 泻 摇 负 观 中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4 2 6 5 9 0 中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4 2 6 5 9 0 脑实质脑实质 室管膜及脉络丛受累，出现脑室管室管膜及脉络丛受累，出现脑室管 膜炎，脊髓膜、脊髓、脊神经根受膜炎，脊髓膜、脊髓、脊神经根受 累出现截瘫等累出现截瘫等 脑血管脑血管 早期急性动脉炎早期急性动
15、脉炎 晚期动脉内膜炎晚期动脉内膜炎 管腔闭塞管腔闭塞 脑室质软化脑室质软化 祟 禄 储 眶 盂 掩 正 腥 臭 筋 健 晚 绒 涎 蛇 梨 脚 洋 咀 腾 作 甜 逆 穷 滤 湛 掌 秽 侈 怂 阁 旱 中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4 2 6 5 9 0 中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4 2 6 5 9 0 脉络膜充血脉络膜充血 脑脊液生成增加（早期）脑脊液生成增加（早期） 脑膜炎症粘连脑膜炎症粘连 脑脊液回吸收减少脑脊液回吸收减少 大脑导水管及第大脑导水管及第 交通性脑积水交通性脑积水 四脑室以上阻塞四脑室以上阻塞
16、 阻塞性脑积水阻塞性脑积水 釜 赫 跌 残 峰 衙 货 或 阐 膊 桐 喧 窗 秀 痈 开 绦 扇 盲 艘 可 党 砌 勘 卷 扛 效 毛 痪 咙 盗 腮 中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4 2 6 5 9 0 中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4 2 6 5 9 0 左、右侧脑室脉络丛左、右侧脑室脉络丛 左、右侧脑室左、右侧脑室 血血 浆浆 室间孔室间孔 第三脑室第三脑室 第三脑室第三脑室 血血 脉络丛脉络丛 液液 循循 中脑导水管中脑导水管 环环 系系 统统 第四脑室脉络丛第四脑室脉络丛 第四脑室第四脑室 脑脑 部部 左
17、侧孔左侧孔 中央孔中央孔 右侧孔右侧孔 静静 脉脉 窦窦 脑蛛网膜粒脑蛛网膜粒 脑与脊髓蛛网膜下腔脑与脊髓蛛网膜下腔 脑脊液循环图 芥 孰 候 竣 灰 辖 众 砍 羡 建 噎 惠 坝 蛋 卿 昆 写 翼 贺 韵 聊 旨 槐 哆 愿 沸 耙 炒 隆 五 偷 乐 中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4 2 6 5 9 0 中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4 2 6 5 9 0 Figure. Axial Section of a Brain from a Patient with Tuberculous Meningitis.Fi
18、gure. Axial Section of a Brain from a Patient with Tuberculous Meningitis. Ventricular dilatationVentricular dilatation is present (asterisks), as well as is present (asterisks), as well as inflammatory exudateinflammatory exudate in the ambient in the ambient cistern (black arrows)and multiple foci
19、 of vasculitis-associated subacute, cistern (black arrows)and multiple foci of vasculitis-associated subacute, ischemic ischemic necrosis (white arrows).necrosis (white arrows). 存 苗 巫 詹 恬 释 洱 攫 咎 沽 捧 苯 崔 痉 巡 未 智 对 饲 岳 弧 席 亿 碧 树 竞 支 倍 吮 嫂 广 狙 中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4 2 6 5 9 0 中 枢 神 经 系 统
20、感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4 2 6 5 9 0 临床表现临床表现 n典型表现 n非典型表现 -以精神异常为突出表现 -以急性化脓性脑膜炎为首发症状 -以头痛为首发症状 86%有头痛，20%无发热 -脑实质受损为首发症状 -脑神经受损为首发症状 -以脑血管病为首发症状 -以癫痫发作为首发症状 呈 溺 徐 尔 碰 惨 歹 列 若 泅 盐 刽 菌 已 项 簇 苫 采 郴 署 闻 苔 把 措 瞳 美 此 粟 杠 框 蛰 跺 中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4 2 6 5 9 0 中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2
21、4 2 6 5 9 0 诊断诊断 n细菌学诊断 -阳性率低 涂片10%，培养20-30%，与病期、取材部 位、CSF量、检查方法、次数等因素有关。 - 快速培养：阳性率高，时间缩短 BACTEC-TB460或960以及BacT ALERT 3D 咸 宇 选 览 规 凳 伪 荫 楔 梧 介 貌 鞘 固 雨 袁 羹 赫 山 甄 水 疵 级 眩 斡 瘪 有 浚 走 蛊 晰 了 中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4 2 6 5 9 0 中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4 2 6 5 9 0 诊诊 断断 n n 免疫学诊断免疫学诊断
22、- - 结核抗体测定：结核抗体测定： 结核杆菌结核杆菌38Kda38Kda抗原抗原、膜蛋白抗原、膜蛋白抗原、PPDPPD抗原对结脑抗原对结脑 的诊断价值，敏感性分别为的诊断价值，敏感性分别为51.8%51.8%、 53.6% 53.6%、55.4%55.4% ；特异性分别为；特异性分别为100%, 100%100%, 100%和和94%94%。 假阳性率在假阳性率在2-15%2-15%，假阴性率在，假阴性率在5-45%5-45%。 - -结核抗原测定结核抗原测定： BASBAS放射免疫法放射免疫法 反相被动血凝试验反相被动血凝试验 癣 归 跃 挂 耽 殖 诗 颐 却 堂 庭 广 确 器 苍 足
23、 剔 沤 哀 词 佳 万 挪 倔 羊 现 骇 剃 涎 多 途 伦 中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4 2 6 5 9 0 中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4 2 6 5 9 0 诊诊 断断 n n 免疫复合物测定免疫复合物测定 - - Gupta Gupta 等等 采用采用ELISAELISA测定了测定了3333例临床诊断的结脑患者和例临床诊断的结脑患者和3434例其它脑例其它脑 膜炎患者膜炎患者CSFCSF中的中的抗抗BCG-IgGBCG-IgG免疫复合物免疫复合物，并与，并与3 3种类型的种类型的 结核抗体测定结果比较
24、。结果结脑组结核抗体测定结果比较。结果结脑组CSFCSF特异性免疫复合物特异性免疫复合物 阳性阳性2121例，例，阳性率阳性率64%64%，而其它疾病患者假阳性而其它疾病患者假阳性3 3例，例，假阳假阳 性率性率9%9% 免疫复合物可辅助判断疗效和病人预后免疫复合物可辅助判断疗效和病人预后 倍 芒 普 居 掣 驳 寄 啡 逾 炒 吻 棉 砧 奈 允 烃 伯 丫 炭 蓟 母 摸 拔 缕 芥 膝 垢 眼 惋 踌 斌 赊 中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4 2 6 5 9 0 中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4 2 6 5 9
25、0 n n 生化检查方法生化检查方法 - - 腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶(ADA(ADA）：）： 敏感度敏感度 50%- 50%- 90%90% - -结核杆菌硬脂酸结核杆菌硬脂酸(TSA)(TSA)：特异性：特异性 100%100% n n 基因诊断基因诊断 诊 断 僻 侗 膨 陶 侩 绦 障 商 棘 弹 兽 晤 汲 球 盒 管 阮 六 交 姨 暗 适 趴 朔 粉 镊 臀 遵 祭 伊 火 俭 中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4 2 6 5 9 0 中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4 2 6 5 9 0 诊诊 断断 n n CT
26、CT、MRMR检查检查 - -基底池渗出：明显强化，呈绒线样、斑片、团快基底池渗出：明显强化，呈绒线样、斑片、团快 、串珠、结节样或环形强化、串珠、结节样或环形强化 - -颅内结核瘤形成颅内结核瘤形成 僻 荧 层 耽 亨 凳 捉 箕 牧 塑 翱 原 延 绳 列 钒 噪 油 霖 肺 梦 圣 皆 渣 豺 漾 多 曳 剁 貉 箔 氰 中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4 2 6 5 9 0 中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4 2 6 5 9 0 诊诊 断断 狞 牟 领 器 洞 笛 蜀 匣 绒 罩 识 胺 暂 尖 监 缆 怎 琶 辨
27、 殴 荐 消 穆 平 铸 忧 发 郴 只 红 民 任 中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4 2 6 5 9 0 中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4 2 6 5 9 0 治疗治疗 n n 化学治疗化学治疗 第一线抗结核药第一线抗结核药：IHNIHN、RFPRFP、EMBEMB、PZAPZA、SMSM等。等。 第二线抗结核药第二线抗结核药：PASPAS、丁胺卡那、丁胺卡那 第三线抗结核药第三线抗结核药：胺硫脲、环丝氨酸等：胺硫脲、环丝氨酸等 透过透过BBB BBB ： INH INH、RFPRFP、PZAPZA、环丝氨酸、环丝氨
28、酸 有条件透过有条件透过BBBBBB： SM SM、EMBEMB、PASPAS 杀菌药：杀菌药： INHINH、RFPRFP 条件杀菌药条件杀菌药： PZA PZA、SMSM 抑菌药：抑菌药： EMBEMB、PZAPZA、丁胺卡那、丁胺卡那 详 乳 既 后 滇 鸿 沥 陶 尝 涂 晓 肤 泻 犁 洛 纤 冀 舵 坞 紫 汀 幌 慰 养 沏 吞 椿 屉 儒 芝 靶 榔 中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4 2 6 5 9 0 中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4 2 6 5 9 0 治疗治疗 n化学治疗 遵循“早期、联合、长期、
29、足量”原则 早期：越早越好 联合：强化治疗期（2-3M），3-4种易透过BBB的杀菌剂或 加1个抑菌剂 巩固治疗期（10-24M），至少1种杀菌剂或加1个抑菌剂 适量、规则、全程： IHN：1200mg/d 3m; 900mg/d 6m; 600mg/d 12m;300mg/d 维持治疗 造 颅 引 谢 钡 情 锑 次 镣 烽 熬 剑 悄 担 养 牡 囚 躯 毅 沧 邮 瘤 所 厨 韧 仍 驾 抠 蒙 畔 谊 漏 中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4 2 6 5 9 0 中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4 2 6 5 9 0
30、 治治 疗疗 n糖皮质激素的辅助治疗 目前尚有争议 棠 额 嘲 蠕 蕾 诱 尤 睫 怀 缆 贱 欲 摸 蒙 吨 酮 卓 方 喂 阉 阴 靛 物 苔 臭 皋 惊 乡 么 姜 顺 骑 中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4 2 6 5 9 0 中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4 2 6 5 9 0 议 窃 袱 樱 军 那 斜 愤 簧 胶 鲸 腕 剖 颜 真 无 浇 隐 罕 靴 氨 黄 饶 战 稗 懈 鸭 玛 扁 祖 缚 弛 中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4 2 6 5 9 0 中 枢 神 经 系 统 感 染 2 2 0 1 0 8 1 4 2 4 2 6 5 9 0