临床不合理用药分析-王垣芳名师编辑PPT课件.ppt

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1、滨州医学院 王垣芳 临床不合理用药分析 覆 礼 议 叙 碎 秤 筒 月 旧 拌 躁 畸 却 饱 磺 并 柴 颇 淌 段 挖 篙 圭 蛇 机 款 倾 疑 运 馆 丸 苹 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 1 内容提要 第一部分 概 述 第二部分 具体案例分析 第三部分 不合理用药的原因 痊 仗 沾 肛 告 凰 渠 细 闲 翁 藉 荐 谬 申 于 榨 黔 盐 衰 亨 绒 吹 往 归 钡 呕 终 尊 校 柞 粕 粟 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 2 n临床不

2、合理用药危害 n临床不合理用药现状 临床上，不合理用药时有发生，轻者疗 效不佳，延误诊断和治疗，重者使病情 加重或导致药源性疾病，甚至死亡，不 合理用药已成为威胁患者健康的杀手。 第一部分 概述 抬 敏 纫 束 灰 敖 栖 婉 泼 卫 胺 亮 篆 鹿 费 妄 铲 毡 虹 茬 惶 钮 嗽 液 唐 趁 状 和 僧 犹 财 丸 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 3 n临床不合理用药危害 n临床不合理用药现状 第一部分 概述 WHO调查，全球病人有1/3死于不合理用药； 国内不合理用药占用药患者的12%30%，药疗事故 占医疗事故的

3、30%； 美国有人统计，死亡病例中有30%以上是由药疗事故 造成的； 2012年5月，SFDA发布2011年ADR年度报告共有85万 起，呈逐年增加趋势。 希 观 陶 琼 迹 痹 伺 伤 翰 烹 僚 嘴 仕 怒 邑 琐 完 亨 几 瓢 泄 颤 峰 细 檬 敷 淫 狡 逼 指 八 咒 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 4 一、无适应证用药 l适应证把关不严，在无明确治疗目标、无明显 临床适应证的情况下用药，主要表现在抗菌药 物的使用方面，如治疗病毒感染性疾病、无明 确应用指征的预防性用药，甚至多种抗菌药物 长期联合应用，有些是

4、心理安慰性应用。 如上呼吸道感染、痛风性关节炎 第二部分 具体案例分析 江 婿 袋 耽 让 装 剑 戍 始 扇 快 标 馏 肾 豢 得 伎 丧 泽 笛 槐 合 织 病 獭 棋 杏 接 长 路 蕉 碳 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 5 患者，女，2岁，因“发热伴抽搐一次”入院， 检查：体温38，咽部充血，双侧扁桃体肿大， 双肺呼吸音粗糙；化验血细胞正常。诊断为上呼 吸道感染并热性惊厥。 用药： 头孢呋辛钠0.6g + 0.9%NaCl 100ml，bid，静滴 ，2d； 换：阿莫西林钠舒巴坦钠0.5g + 0.9%NaCl

5、 100ml ，静滴，bid，6d 分析 上呼吸道感染多为病毒感染，一般不主张 使用抗菌药物，对症治疗即可痊愈；该患 儿无细菌性感染指征，不需应用抗菌药物 。 案例1-1 无适应证用药 困 豫 顺 哼 刺 誊 隐 梳 宝 逝 锯 抠 觉 授 尼 说 凰 贝 栏 乌 又 曳 枪 珐 搅 淘 嘻 恒 司 遂 泡 等 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 6 患者，女，3岁，2天前受凉后出现鼻塞、流涕 ，无咳嗽、咳痰，体温37.3，诊断为上呼吸道感 染。入院检查：体温37，咽部充血，白细胞 8.9109/L，中性细胞比率44.7%，淋

6、巴细胞比率 43.5%；咽拭子培养+药敏结果：正常菌群。 用药： 阿莫西林舒巴坦钠 0.75g，静滴，bid，5d 痰热清注射液 10ml，静滴，qd，5d 分析： 该患儿病毒性感染指征比较明显，不需 应用抗菌药物。 案例1-2 无适应证用药 舷 厩 账 浑 沪 渺 协 癌 套 罕 赚 戮 防 弄 汽 彻 浪 篓 噪 掉 谗 衡 滤 釉 悔 锄 奎 凛 堡 岗 詹 箍 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 7 l患者，男，40岁，左肘关节滑囊炎、痛风 。 l用药： 阿莫西林舒巴坦钠1.5g，静滴，bid，7d 分析： 滑囊炎不属

7、于感染性炎症，不需使用 抗菌药物。 案例1-3 无适应证用药 址 棵 所 饿 撩 揣 诣 益 慢 轩 噎 铀 绊 斌 怯 拄 所 潭 逞 伊 敛 摹 夷 虾 吠 儿 炯 吗 绝 掘 咏 锦 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 8 l患者，女，56岁。上腹部阵发性隐痛、空腹时多 发，进食后减轻，偶有烧心、反酸。主要诊断： 慢性浅表性胃炎；其他诊断：2型糖尿病，子宫全 切术后，乙肝，高胆固醇血症，脂肪肝，十二指 肠憩室。检查：体温36.8，血细胞正常，胃镜示 慢性浅表性胃炎。 l用药 奥硝唑注射液 0.5g，静滴，bid，13d

8、头孢曲松钠 2g，qd，静滴，7d（7年前手术，考虑 肠外粘连，既往有盆腔炎史） 分析 慢性浅表性胃炎，若Hp阳性，可采用根除Hp的 药物治疗方案，不需静脉应用抗菌药物。 案例1-4 无适应证用药 蓝 盔 臂 束 此 尼 润 禽 遍 霜 竣 钠 皿 耶 丁 颅 役 禽 纂 怪 卸 痒 祥 刮 姐 熏 榷 呐 听 涟 脱 为 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 9 l患者男, 40岁。胸部闭合性损伤，右侧多发性肋骨骨 折，胸骨骨折，右侧胸腔积液，骶椎隐裂。检查肝 功轻度异常、肾功正常。治疗：胸部护板固定胸骨 、肋骨局麻下行彩超引

9、导右侧胸腔穿刺置管引流术 l用药： 头孢美唑2g+0.9%NaCl 100ml，静滴，bid，24d 左氧氟沙星0.4mg + 5%GS250ml，静滴， bid，12d 换：左氧氟沙星胶囊 0.2mg，bid，5d 克拉霉素分散片 0.25，bid，9d 分析： 1、无预防应用抗菌药物指征（穿刺） 45d 2、无抗菌药物联合应用指征 3、氟喹诺酮类+大环内酯类，增加Q-T间期延 长和心律失常的风险，应尽量避免 案例1-5 无适应证用药 钓 疫 银 绕 遣 峨 旺 浇 悉 辟 巷 氰 想 忻 诸 帐 技 夯 奏 庭 验 奶 搐 肉 茨 铱 惟 谰 僵 缨 锤 陵 临 床 不 合 理 用 药 分

10、 析 - 王 垣 芳 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 10 二、选择药物随意或盲目 l选择药物的原则是安全、有效、经济 l选药随意或盲目以抗菌药物最为突出，如： l选药起点高 l轻症用重药 l未按照抗菌药物分级应用原则使用 l未首选对目标菌有效的窄谱抗菌药 哟 噶 韧 浇 脏 眶 肩 阮 之 楼 钵 聊 蛹 塑 蛔 不 镇 衅 让 凿 钨 率 擒 牟 宇 估 郑 款 晤 戮 箱 袄 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 11 l患者，女，53岁，左手拇长肌肌腱自发性断 裂。手术：左手拇长肌肌腱自发性断裂肌腱

11、转位修复术后伸拇指位管型固定 术后用药： 阿洛西林钠 3g + 氯化钠注射液 250ml，静滴 ，bid，3d 分析 术前选药不当：一般骨科手术，主要感染 病原菌是葡萄球菌，应首选第1代头孢。阿 洛西林对G-杆菌作用强。 用药时机不当 ；用药疗程不当。 案例2-1 选择药物随意或盲目 琢 妖 基 沙 努 化 焚 蠕 膳 纤 防 能 吹 铡 咖 屑 洛 郧 崭 钙 曹 窍 彰 斧 惧 穆 探 者 殉 应 拜 贤 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 12 l患者，男，38岁。诊断：左足4、5趾挤压伤，左足 第5趾毁损伤，左足第4趾

12、近节趾骨开放性粉碎性骨 折。手术：清创、清除失活及污染组织；左足第4趾 骨复位用1.2mm克氏针髓内固定 术前用药： 克林霉素磷酸酯1g + 氯化钠注射液500ml，静滴，st 术后用药： 0.2%甲硝唑注射液250ml ，静滴，bid， 15d 阿洛西林钠粉针3g +氯化钠注射液250ml，静滴， bid，7d。 分析： 术前抗菌药物选择不当，应首选第1、2代头孢或头 孢曲松，过敏者可选用克林霉素；用药时间过长； 抗菌药物联合应用无指征。 案例2-2 选择药物随意或盲目 肌 怂 顺 掀 菲 吭 韦 体 绊 舌 盘 漂 泄 奇 井 咳 血 辐 绥 帘 窄 犊 阅 禹 茂 背 碍 震 劣 扇 嗓

13、 饱 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 13 患者女，64岁，胆囊结石，急性胆囊炎，2型糖尿病 l用药： 氨曲南1g，静滴，bid，2d 术前1天：奥硝唑0.5g，静滴，st 头孢哌酮舒巴坦钠 3g，静滴，st 术后：奥硝唑0.5g，静滴，bid，2d 头孢哌酮舒巴坦钠粉针D 3g，静滴，qd，1d 案例2-3 分析： 单独应用氨曲南治疗急性胆囊炎及胆道感染不适宜； 多为混合感染，可联合应用抗菌药物，选用头孢哌酮舒巴坦 钠+奥硝唑；克林霉素+氨曲南-治疗腹部感染黄金方案 有手术指征时应及时手术，并做细菌培养+药敏 。 选择药

14、物随意或盲目 居 燃 骨 宿 腐 庄 夫 履 法 洛 秦 撰 滴 缀 刨 音 藉 薯 戎 珠 煞 珍 连 敞 抓 夷 胞 佃 判 剁 僚 促 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 14 l患者, 男, 68岁, 胆囊结石并胆囊炎、胆总管结石、 2型糖尿病 。检查：体温正常, WBC14.4109/L，NE82%。用药： 消化内：左氧氟沙星0.5g, 静滴, qd, 5d, 第4天：头孢曲松钠 4g，静滴，qd，2d 转普外：氨曲南 1g，静滴，bid，3d 奥硝唑 0.5g，静滴，st，2d 用药3d后手术 术后：氨曲南 1g，

15、静滴，bid，8d 奥硝唑 0.5g，静滴，st，1d后再连用 2d，隔3d后再用1d 分析：初始治疗选药不当：氟喹诺酮类只用于肠道、呼吸道 、泌尿道感染的经验治疗，其他感染必须参照病原菌及药敏！ 应首选头孢哌酮舒巴坦钠+奥硝唑，或克林霉素磷酸酯+氨曲 南 ； 有手术指征时应及时手术并采集标本做细菌培养+药敏 ，根据结果及病情调整用药； 老年患者，左氧氟沙星应适 当减量。奥硝唑使用不规范。 案例2-4 选择药物随意或盲目 包 踢 验 补 克 倘 桓 股 剧 钩 巢 楞 独 卯 础 碰 超 鉴 史 咒 搓 性 姥 撇 坏 搀 巷 诸 啤 醚 祸 睹 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣

16、 芳 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 15 患者，男，66岁，高血压并发心衰， 慢性阻塞性肺气肿（COPD）。 用药： 地高辛0.125mg，口服，qd； 美托洛尔50mg，口服，bid； 双氢克尿噻12.5mg，口服，bid。 用药3天后患者呼吸困难加重。 分析： 受体阻滞剂的用法用量及禁忌症；高 血压合并心衰患者的药物选用。停美托洛 尔换缬沙坦 80mg，口服，每日1次 案例2-5 选择药物随意或盲目 岗 摇 扣 膘 冬 荡 耪 屑 熊 芳 稳 盆 砖 烛 吏 乏 曼 郝 沪 泉 珠 漆 垃 仔 拱 零 鄙 澎 勃 敖 拾 炕 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王

17、 垣 芳 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 16 患者，女，38岁，慢性肾功能不全，肾性高血压 ，血压190/100mmHg，蛋白尿(+)，尿素氮15.6 mmol/L，尿酸440ummol/L，肌酐350mmol/L。 用药： 美托洛尔50mg，口服，bid； 厄贝沙坦150mg，口服，qd； 呋噻米片20mg，口服，bid。 尽管采用3药联合降压，可是患者血压仍 150-160/90-95mmHg，控制不理想。 分析： 肾性高血压合并肾衰患者的药物选用；受 体阻滞剂的不良反应。停用美托洛尔改为左旋氨 氯地平5mg 每日1次 或卡维地洛 25mg 每日1次 案例2-6 选择

18、药物随意或盲目 乍 巫 惶 拌 癌 键 荫 倔 慈 筛 峦 埃 撂 槐 苯 领 炕 土 厩 洪 哆 塌 粗 沾 苇 犯 漠 淹 插 额 奉 啼 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 17 三、忽视老年人用药的特殊性 l老年人：心、脑、肝、肾等重要器官功能逐 渐衰退，对药物耐受性降低；往往多病并存 ，病情复杂，用药不当易发生不良反应。 l尽可能避免应用毒性大的抗菌药物，如氨基 糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，确有 应用指征时在严密观察下慎用，同时应监测 血药浓度，个体化给药，以达到用药安全、 有效的目的。 恃 侵 础 拟 扼 酬

19、 夕 则 抹 瘤 幢 桓 鹿 卉 荷 抢 贮 毁 茁 崇 上 齿 菠 塔 谢 吉 快 任 估 瘩 腆 伶 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 18 分析： 患者为老年男性，需考虑到肝肾功能 和病理情况。改为：山莨菪碱 5mg prn 诺氟沙星 0.2g 每日2次 王某，男，70岁，腹痛、腹泻5 h，诊 断为急性胃肠炎。 用药： 山莨菪碱片 10mg，prn 左氧氟沙星0.2g +氯化钠注射液250ml ，静滴，bid，3d。 案例3-1 老年人用药特殊性 荤 秧 尉 赢 纵 悔 齿 非 萍 悬 迪 寨 卷 巨 憾 辩 擦 揪

20、阁 剐 腊 翠 凝 控 点 蝗 餐 入 朽 蛮 斩 予 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 19 男性患者，68岁，诊断为慢性阻塞性肺病(急 性发作)、支气管扩张、肺心源性心脏病(失代偿 期)，前列腺增生。检查：WBC、中性、淋巴正 常，单核细胞比率升高，肝肾功正常。 用药： 依替米星0.1g，静滴，bid，7d 呋塞米20mg，静注，st , 14d 痰培养结果：大肠杆菌，对左克敏感 左氧氟沙星 0.4g，静滴，qd，10d 头孢哌酮舒巴坦钠 3g，静滴，bid，8d 西地兰 0.2mg，静注，st -死亡 案例3-2 分析

21、： 依替米星具有肾毒性，肾功减退及老年人必须使用时应调 整剂量或给药间隔，有条件时应监测血药浓度，并定期查 尿常规、肾功能等，密切观察前庭功能及听力改变。依 替米星具有耳、肾毒性，呋塞米也有耳毒性，二者联用耳 毒性叠加，不宜联合。 老年人用药特殊性 蟹 姨 督 奇 恭 厌 醛 队 务 袜 侈 常 跌 宿 步 幢 中 佬 茶 孺 孰 濒 探 汇 沂 蜂 耍 暖 碉 椒 肾 所 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 20 患者，男，65岁，诊断为高血压病、痛风。检查： 血压190/120mmHg，心电图示左心室肥厚，空腹 血糖5.8

22、mmol/L，尿蛋白(+)，尿酸410umol/L， LDL3.1mmol/L。患者嗜烟酒，体重指数（BMI） 29.50Kg/m2。 用药：倍他乐克25mg，口服，bid； 氢氯噻嗪25mg，口服，bid； 硝苯地平缓释片20mg，口服， bid 用药1周后血压150/100mmHg左右，空腹血糖 6.8mmol/L，尿酸460umol/L，LDL3.40 mmol/L。 案例3-3 老年人用药特殊性 分析： 受体阻断剂、噻嗪类利尿剂对糖、脂代谢的影 响；ARB类降压药的应用。停用倍他乐克改为氯沙 坦 50mg 每日1次；氢氯噻嗪 12.5mg，每日1次 视 歧 霍 糕 步 汽 慷 赡 狸

23、脑 召 素 椭 挠 兰 票 宦 昌 凛 几 呢 剧 暂 雷 抱 寞 汤 啸 腰 般 窟 昏 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 21 四、用法、用量不合理 l用药剂量不正确 l给药时间不恰当 如多西环素、氟康唑胶囊 如调血脂药辛伐他汀 推 摔 掇 株 煤 甭 郭 拴 恩 牧 吻 蛮 泞 邓 韶 绎 假 靶 帜 滥 存 适 凰 絮 击 盘 而 拙 甄 茂 南 掉 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 22 l剂量过大或过小 l疗程过长或不足 l给药次数不合理 l多

24、见于抗菌药物，因为绝大多数抗菌药 物对不同的感染用药剂量也不同。如： （一）用药剂量不正确 臭 述 镐 屡 豺 窿 丘 男 斑 嘱 掏 的 捌 蝇 娟 绷 晴 否 滓 谬 苛 硬 惺 署 蒲 梁 堤 融 图 禹 蚜 凹 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 23 l阿奇霉素分散片治疗细菌性上呼吸道感染：0.25g，qd 应为：成人首日0.5g顿服，以后0.25g，qd，用药4天; 或0.5g，qd，用药3天。 l氟康唑胶囊治疗口咽部念珠菌病：0.1mg，bid。 应为：首次剂量0.2g，以后0.1g，qd，疗程至少 2周。 l五

25、水头孢唑啉钠3g，静滴，bid。 应为：一次0.51g，一日24次。 l头孢呋辛钠2g，静滴，bid（成人预防感染） 应为：0.751.5g，q8h （一）用药剂量不正确 些 里 兽 奶 伏 拿 曲 谱 韦 篷 介 斧 醋 瘁 蔬 钉 假 惧 表 拂 坐 潮 崭 半 途 搽 习 咋 咏 泰 蓬 幸 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 24 l同一种药物、同一种剂量，在一天中不同时间用 药，其疗效和毒性可能相差几倍甚至几十倍。如 他汀类、氢氯噻嗪等。 l围手术期预防应用抗菌药物时间不恰当尤为突出 ，绝大多数患者术前不用或在术前使

26、用超过2h， 手术时间超过3h或失血量1500ml时没有追加抗 菌药物，术后应用周期过长。 （二）用药时间不恰当 皂 奖 站 维 弦 辰 掘 嫁 暇 阴 锗 锤 段 具 退 脸 伤 韶 放 过 满 彻 娃 裸 甜 望 补 练 抬 疤 摘 纠 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 25 患者，女，23岁，创伤性硬膜下血肿，行 开颅血肿清除术。 术后用药： 头孢曲松钠2g + 氯化钠注射液 250ml，静滴，bid，5d 案例4-1 用法用量不合理 分析：颅脑手术应选择第1、2代头孢， 或头孢曲松，用药时间应在术前 0.51.5h内

27、，12g，单剂量 来 曹 毡 惦 沫 梗 廷 施 父 朵 逼 誓 柔 拼 庸 役 顷 报 勘 肢 翔 郑 他 趋 称 展 饺 癣 胚 备 洒 愿 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 26 患者，女，50岁，子宫肌瘤，中度贫血。 手术：经腹子宫全切除术 l术前：头孢呋辛钠2g，术前30min静滴，st l术后次日： 头孢呋辛钠 2g，静滴，bid，3d 奥硝唑100ml，静滴，bid，3d 案例4-2 用法用量不合理 分析： 妇科手术应选用第1、2代头孢或头孢曲松或头 孢噻肟，涉及阴道时可加用甲硝唑； 头孢呋辛钠预防手术感染：术

28、前0.51h静注1.5g ，若手术时间过长，则每隔8h静注或肌注0.75g 。 形 昌 穷 迄 臆 衣 耍 厄 凭 绽 敲 汞 式 彦 畅 颈 吨 咎 袱 扶 维 寨 钾 狂 叼 哦 彝 账 辊 交 钻 验 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 27 患者，女，26岁，诊断为早产、羊水2度浑浊 、36 6/7周妊娠、轻度贫血。行剖宫产术。 术后用药： 头孢呋辛钠2g + 氯化钠注射液250ml，静滴， bid，7d 案例4-3 用法用量不合理 分析：选药不当，应选用第1代头孢；用药时机和 用药时间不当：应在脐带结扎后立即使用，2

29、4h内停 药。头孢呋辛钠剂量过大，成人常用量每次 0.751.5g；如果产后仍需用药，给药频次应为q8h， 但应告知暂停哺乳，并做病程记录。 横 帆 抒 恃 搐 仆 俩 学 正 枪 女 笺 慎 菇 迢 赠 话 盂 篮 啡 叮 达 铀 爱 补 尽 棺 脯 课 骆 妹 洗 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 28 患者，女，65岁，诊断为高血压、高胆 固醇血症。 用药： l左旋氨氯地平2.5mg，bid。 l洛伐他汀胶囊 20mg，qd； l消胆胺散4g，tid。 案例4-4 分析 洛伐他汀与消胆胺合用可在肠道发生结合 ，降低生物

30、利用度；洛伐他汀用于老年患者 需注意用量和用药时间。 用法用量不合理 改为4mg 或10mg 规格 嘿 聋 自 摔 互 栈 凛 溯 齿 次 假 槐 闸 佩 典 鸟 毅 惟 袍 昭 眺 旨 谜 契 酌 蝶 猩 者 几 秉 丙 幼 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 29 l重复用药或同类药物联用 l药物质相互拮抗，药效降低 l毒副作用加重 l抗菌药物联合应用无指征 五、联合用药不合理 浓 伶 迂 惩 特 纹 绳 四 凛 顽 圃 比 烯 渭 屈 苗 捌 颓 碉 捌 秽 旱 室 笨 妻 钠 腑 啊 薄 株 许 渔 临 床 不 合 理

31、 用 药 分 析 - 王 垣 芳 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 30 l联用药物作用机制、作用靶点相同， 中西药合用成分相同或相似。如： l赛庚啶 + 氯雷他定 l沙丁胺醇 + 特布他林 l消渴丸 + 格列本脲 （一）重复用药或同类药物联用 窜 犯 返 兽 习 逞 碧 胁 萤 核 器 题 臻 棍 兴 侦 辊 毯 洪 诊 倾 甫 勉 橱 思 哑 戳 食 韵 既 宙 牙 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 31 患者，男，63岁，高血压伴2型糖尿病。 检验尿蛋白（+）。 用药： 硝苯地平缓释片20mg，口服，

32、bid； 卡托普利25mg，口服，tid； 缬沙坦80mg，口服，qd。 分析： 钙拮抗剂硝苯地平与ACEI合用可增强降压 效果；ACEI与ARB合用均作用于RAS，虽可使血 压进一步降低，但也可明显增加不良反应事件 （如低血压、高血钾、肾损害等）。 案例5-1 重 复 用 药 不必合用 储 径 夯 冠 嚷 卖 活 胃 菜 往 哩 鹏 挎 粳 臃 俏 闲 摧 俄 不 丽 向 诗 檀 广 兔 厨 护 梦 蜒 袁 湍 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 32 患者，男，37岁，诊断为风湿性关节炎。 用药： 醋酸强的松片 10mg，

33、tid，口服； 双氯芬酸钠栓 50mg，每日2次，塞入肛门； 扶他林 15g，适量涂于患处，每日34次，外 用。 分析： 处方使用药品通用名；双氯芬酸钠栓和扶他 林的活性成分均为双氯芬酸，属重复用药。 案例5-2 重 复 用 药 不必使用 淆 酬 同 掣 渴 庞 秽 负 卑 野 拇 框 甫 多 终 炕 镀 翅 傍 矛 任 踪 跨 挽 褐 面 褐 抑 嵌 七 秩 活 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 33 l两种以上药物同时或先后序贯使用时，由于 相互作用导致药效降低。 l两种药物竞争同一靶位或受体，如： 大环内酯类 + 林可

34、霉素类/氯霉素类 l体内过程相互影响 l药理效应拮抗 如： （二）药物相互拮抗 够 画 陀 原 等 茵 梯 阜 丝 寡 仍 唆 挂 介 卵 荫 殷 训 历 懂 句 衡 庙 没 户 洼 睦 袜 瞧 哟 樊 售 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 34 患者，男，48岁。诊断为高血压病、胃溃疡。 用药： 奥美拉唑20mg，口服，bid； 硝苯地平缓释片20mg，口服，bid。 患者用药后血压波动，控制不好。 案例5-3 分析： 奥美拉唑可破坏缓控释系统，造成硝苯地平 溶出加快，药理作用增强，并失去长效缓释作用 。停用奥美拉唑改为枸

35、橼酸铋钾冲剂110mg,口 服，每日4次。 药物相互拮抗 哺 觉 怯 邯 绥 牛 歌 绿 济 琅 曹 辟 叛 畴 卷 冻 赴 钱 筐 告 寄 残 梆 绢 潍 阶 棒 紊 歌 晶 撂 万 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 35 患者，女，56岁，因双膝关节疼痛1周入院。 既往有高血压病史，目前血压160/100mmHg。诊 断为风湿性关节炎、高血压病。 用药： 卡托普利25mg，口服，tid， 布洛芬缓释胶囊300mg，口服，bid。 治疗2天后，患者刚有所缓解的血压出现反弹， 控制不好。 案例5-4 分析 非甾体抗炎药布洛芬

36、通过抑制PG的合成发 挥治疗作用，ACEI部分通过促进PG的合成与 释放发挥降压作用，二者作用可相互拮抗。 药物相互拮抗 橇 啸 防 餐 哆 册 且 青 逗 备 仑 肪 喇 咱 铆 简 刹 赃 本 缮 斌 懒 效 意 封 园 老 俐 缎 嗓 浪 祝 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 36 用药 卡托普利25mg，口服，tid， 布洛芬缓释胶囊300mg，口服，bid。 案例5-4 药物相互拮抗 或停用布洛芬缓释胶囊，改为风 湿骨痛胶囊 停用卡托普利，改为CCB 或ARB 敬 迸 洒 蜀 融 肛 娥 昧 欢 陵 弓 廉 哮 难

37、 粟 白 悠 众 疤 彻 宝 彭 混 芽 盎 筒 按 戏 析 揉 拉 盯 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 37 患者，男，67岁，诊断为肺部感染、矽肺、2型 糖尿病。 用药： 头孢哌酮舒巴坦钠 3g，静滴，bid 沙丁胺醇溶液 1ml+异丙托溴铵溶液250g +布地 奈德混悬液0.5mg+0.9%NaCl注射液10ml 雾化 吸入，q6h 美托洛尔25mg，bid 呋塞米40mg，静注，bid 胰岛素注射液 案例5-5 分析：美托洛尔阻断受体，对支气管2阻断作用弱， 使沙丁胺醇疗效降低，慢阻性肺病和哮喘患者应慎用， 如必需

38、使用应以小剂量为宜； 美托洛尔对糖、脂代谢有不利影响，呋塞米也可使血 糖升高，应注意血糖变化，随时调整胰岛素用量。 药物相互拮抗 啤 纂 旋 墟 丢 掉 箕 郎 抱 闷 系 疽 弹 桑 阐 侄 避 低 修 陆 哈 闷 凤 控 咨 冬 驶 蚜 侍 宿 眷 顺 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 38 （三）联用导致药物毒副作用增加 l常见原因：两种药物副作用相同或相似;一种 药物影响另一种药物的体内过程。如： l维生素C + 复方磺胺甲基异噁唑肾损害加重 l氨基糖苷类 + 类红霉素耳毒性加重 l氟喹诺酮类 + 大环内酯类Q-T延

39、长、心律失常 l氟喹诺酮类 + 氨基糖苷类肾毒性加重 擒 惕 音 筋 当 桶 芹 尹 床 钠 翌 漆 孺 勋 仪 姻 右 皋 处 卢 主 差 萝 僧 避 贫 申 堕 玻 冬 驳 皱 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 39 男性患者，68岁，诊断为慢性阻塞性肺病(急 性发作)、支气管扩张、肺心源性心脏病(失代偿 期)，前列腺增生。检查：WBC、中性、淋巴正 常，单核细胞比率升高，肝肾功正常。 用药： 依替米星0.1g，静滴，bid，7d 呋塞米20mg，静注，st , 14d 痰培养结果：大肠杆菌，对左克敏感 左克 0.4g，

40、静滴，qd，10d 头孢哌酮舒巴坦钠 3g，静滴，bid，8d 西地兰 0.2mg，静注，st -死亡 案例5-6 分析： 依替米星具有耳、肾毒性，呋塞米也有耳毒性，二者联用 耳毒性叠加，不宜联合。 依替米星具有肾毒性，肾功减退及老年人必须使用时应调 整剂量或给药间隔，有条件时应监测血药浓度，并定期查 尿常规、肾功能等，密切观察前庭功能及听力改变。 联合用药毒副作用增加 碑 酥 苑 庚 窗 漠 囚 已 甄 裸 晰 窍 宰 竟 晒 州 敲 统 松 淮 增 语 坚 悲 溃 新 盅 萤 懦 士 御 抉 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣

41、 芳 40 男性患者，76岁。诊断为慢性阻塞性肺病、 心功能4级、退行性心脏瓣膜病、心房颤动、前 列腺增生、尿潴留、眩晕症、水电解质紊乱、 低血糖症，肺炎（右侧），心包积液。检查： T38，P120，BP147/103mmHg，喘憋貌，口 唇轻度紫绀，双肺呼吸音粗，心率146次，律不 齐，心音强弱不一，脉搏短绌，双下肢重度浮 肿，肝肾正常。 案例5-7 联合用药毒副作用增加 用药： 阿司匹林肠溶片0.1，qd； 地高辛片0.125，qd ； 呋塞米注射液20mg，iv，qd；螺内酯片20，qd； 依那普利片5mg，bid； 辛伐他汀片20，qn； 单硝酸异山梨醇酯注射液 20mg+5%GS25

42、0ml，静滴，qd 左氧氟沙星0.5g+5%GS250ml，静滴，qd，4d；同时氨茶 碱缓释片0.1g，qd 停左克后头孢曲松钠 2g + NaCl 250ml, qd，静滴，11d 分析： 喹诺酮类与茶碱类、非甾体类抗炎药如阿司匹 林合用，可使CNS毒性加重，应慎重合用； 喹诺酮类抑制茶碱类代谢，使其血药浓度升高， 可引起茶碱中毒。 老年人用药剂量应适当减量：如左克、氨茶碱。 。 逛 蒙 甩 姬 箭 停 棘 社 冬 棺 遮 蚀 御 瞩 艳 召 芥 盖 挪 哀 察 瓣 侥 壮 连 誉 梆 衍 被 喷 慈 馆 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 临 床 不 合 理 用 药 分

43、析 - 王 垣 芳 41 女性患者,38岁,慢性肾炎,高血压。 用药： 卡托普利25mg,口服,每日3次 螺内酯20mg,口服,每日两次 用药5天后,患者出现下肢软弱无力,心悸。检查 血钾5.8mmol/L（正常值为3.5-5.5mmol/L）。 案例5-8 分析 卡托普利对肾有保护作用，但可使血钾 升高。螺内酯为保钾利尿药，与卡托普利联 用，易导致严重高血钾。 建议改用排钾利尿药如噻嗪类或袢利尿剂。 联合用药毒副作用增加 改为氢氯噻嗪25mg，口服，每日两次。 斤 沪 来 鹰 湍 柳 午 更 翅 捕 眼 华 臼 权 涌 叉 挚 蜜 阶 宛 我 酶 降 敖 喜 甭 舵 鱼 票 他 褥 灯 临

44、床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 42 患者，女，68岁，因高血压、心绞痛，一直服 用硝苯地平缓释片20mg，每日2次。后出现 心衰症状，加服地高辛0.25mg，每天1次。 第5天出现恶心呕吐，心律失常。 案例5-9 分析 硝苯地平可加快心率，对心衰不利； 硝苯地平可影响地高辛排泄，使其血药浓度升高 25%-45%，易出现中毒症状。 联用应减少地高辛用量，并监测血药浓度。 可改为卡托普利或缬沙坦。 联合用药毒副作用增加 尖 咨 官 裳 盏 驴 担 委 良 讳 汇 堑 岭 舶 雨 国 惊 蛰 乖 渤 蒲 励 褐 且 烙 木 纳 促

45、 磋 八 盘 砂 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 43 患者，男，30岁。诊断为右前臂、右手皮肤裂伤， 右尺侧腕屈肌部分断裂，右拇指伸肌腱大部分断裂 。手术：清创探查，肌腱吻合石膏外固定术。 术后用药： 克林霉素磷酸酯 0.75g ，静滴，bid，7d 奥硝唑氯化钠注射液100ml，bid，静滴，3d 头孢硫脒1g，静滴，bid，4d 案例5-10 分析 抗菌药物联合应用无指征； 这三种抗菌药物在抗菌谱方面无互补， 合用的药理学依据不足： 抗菌药物使用时间和疗程不当。 联合用药无指征 （四）联合用药无指征 敷 贫 哆 蜒

46、鹿 橡 茶 兜 糯 奄 论 甩 幂 氏 吸 键 脾 伤 奠 足 讣 遭 庭 瓣 笔 相 寸 雷 沸 窝 袄 屯 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 44 患者，男，49岁，肺癌（右中心型）并阻塞性肺炎。 l呼吸内科：痰培养+药敏正常菌群 左克 0.4g，静滴，st 头孢曲松钠2g，静滴，qd，12d l转心胸外：五水头孢唑啉钠粉针2g，bid，4d 右肺全切除术 五水头孢唑啉钠粉针2g，bid，10d 奥硝唑0.5g，静滴，bid，5d 案例5-11 分析： 抗菌药物联合应用无指征； 胸外科手术（食管、肺）预防感染一般选用第1

47、 、2代头孢，或头孢曲松，不必用奥硝唑； 用药时间和疗程不当； 五水头孢唑啉钠用量用法不当。 联合用药无指征 枕 互 翠 崇 俯 腊 烃 缴 闰 驴 忿 翼 圈 痕 蔽 万 湃 西 吸 示 荆 隆 椒 也 毒 赢 胰 换 胀 璃 绿 隋 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 45 患者，男，49岁。左小指指伸肌腱断裂，左小指 固有伸肌腱断裂，左指背神经断裂，左手背皮肤 挫裂伤。手术：左手外伤清创缝合，肌腱、神经 吻合术，术后石膏外固定 术前：克林霉素磷酸酯1.2g，静滴，st 奥硝唑0.5g，静滴，st 术后同一天：奥硝唑0.5

48、g ，静滴，st 头孢硫脒，静滴，bid，2d 案例6-1 分析 术前预防应用抗菌药物，应选用第1、2代头孢或 头孢曲松； 围手术期预防性应用抗菌药物选药原则； 抗菌药物更换频繁、无依据。 抗菌药物更换无依据 六、抗菌药物更换无依据，换药频繁 哗 烟 高 污 瘁 沉 屎 耍 旷 晃 屯 用 酋 韩 来 礁 道 缆 慧 依 桓 嚎 屿 春 循 疽 耻 宇 柑 咏 枯 个 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 临 床 不 合 理 用 药 分 析 - 王 垣 芳 46 l患者男，82岁。诊断为胆囊结石并化脓性胆囊炎， 并腹膜炎, 并急性胰腺炎, 并肠梗阻, 并糖尿病肾病， 高血压病(3

49、级，极高危)，冠心病, 前列腺体增生 l用药： 奥硝唑NaCl注射液100ml，bid，静滴，24d 左氧氟沙星0.5mg + 5%GS 250ml，静滴，qd，18d 头孢曲松钠4g + NaCl 150ml，静滴，qd，7d 换：亚胺培南西司他汀钠1.0g + NaCl 100ml，q8h，9d ，改q12h 3d，感染基本控制后 换：洛美沙星0.2g，静滴，bid，5d 头孢哌酮舒巴坦钠3.0，静滴，bid，14d 案例6-2 抗菌药物更换无依据 分析： 胆道感染主要致病菌； 多为混合感染，可联合应用头孢哌酮舒巴坦钠+奥硝唑 ；克林霉素+氨曲南-治疗腹部感染黄金方案 有手术指征时应及时外科处理，并做细菌培养+药敏; 抗菌药物更换频繁、无依据。 奥硝唑疗厌氧菌感染用法用量、左氧氟沙星用量。 斤 缚 铱 烷 柄 吠 冈 藐 小 患