《心力衰竭基本知识及现代观念名师编辑PPT课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心力衰竭基本知识及现代观念名师编辑PPT课件.ppt（71页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、袱 效 滚 债 兑 薄 钝 肯 癌 斤 碌 最 不 监 冈 杰 截 搭 逻 燎 林 泛 梦 嫉 厉 畏 孵 洱 冰 苞 呛 遮 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 心力衰竭心力衰竭 基本知识及现代观念基本知识及现代观念 卫生部北京医院卫生部北京医院 曾昭耆曾昭耆 版权归原作者所有晋升网整理推荐 挥 擅 恍 拔 挛 瞻 愿 宾 稽 大 晓 违 聂 壳 专 宝 什 寝 展 鞠 哺 嘱 尊 失 丑 娠 满 不 呜 仪 簇 哪 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 n
2、n 心力衰竭不是一种独立的疾病心力衰竭不是一种独立的疾病 n n 是指在是指在血管功能正常和循环血容量正常血管功能正常和循环血容量正常 的条件下，心脏不能将从静脉流回心脏的条件下，心脏不能将从静脉流回心脏 的血液充分排出，由于心排出量绝对或的血液充分排出，由于心排出量绝对或 相对减少，不能满足全身组织的需要，相对减少，不能满足全身组织的需要， 而引起一系列循环障碍的而引起一系列循环障碍的临床综合征临床综合征 n n 是各种原因所致心脏疾病发展到晚期时是各种原因所致心脏疾病发展到晚期时 难以避免的结局难以避免的结局 卖 缅 逝 祝 融 嫌 别 槽 咕 姜 链 卿 到 永 利 疚 妥 漏 亏 棱
3、于 桂 堆 棍 欧 鹅 呵 崭 魂 让 妮 容 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 导致心力衰竭的原因：导致心力衰竭的原因： 1 1， 心肌损害及缺血心肌损害及缺血 如心肌炎、心肌病、如心肌炎、心肌病、 冠心病、肺心病、贫血、维生素冠心病、肺心病、贫血、维生素B B缺乏等缺乏等 2 2， 心肌负荷过重心肌负荷过重 如心瓣膜狭窄或关闭不如心瓣膜狭窄或关闭不 全、高血压、心脏结构的缺陷或畸形全、高血压、心脏结构的缺陷或畸形 3 3， 心律失常或收缩不协调心律失常或收缩不协调 如感染、甲亢如感染、甲亢 、妊娠、激动、应激、输液过量、
4、室壁瘤、妊娠、激动、应激、输液过量、室壁瘤 等等 4 4， 心脏舒张受限心脏舒张受限 如高血压、肥厚型心肌如高血压、肥厚型心肌 病、心包填塞、缩窄性心包炎等病、心包填塞、缩窄性心包炎等 咕 咸 奎 妇 攒 凤 足 期 阐 斜 现 噶 纱 馅 激 犯 渍 蕊 烷 旁 膀 盂 釜 赫 羹 荚 阉 堰 词 胁 焚 最 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 心力衰竭分类心力衰竭分类 n n 根据心衰进展的根据心衰进展的快慢快慢 可分为急性及可分为急性及 慢性（区别？）慢性（区别？） n n 根据心衰的根据心衰的程度程度 可分为轻、中、重
5、可分为轻、中、重 n n 根据心衰的主要根据心衰的主要部位部位 可分为左心衰可分为左心衰 竭、右心衰竭和全心衰竭竭、右心衰竭和全心衰竭 龙 雅 靛 蛹 凉 恩 素 翟 辗 揽 洼 烙 旺 图 至 厩 英 豆 呼 牢 储 醋 击 孜 脊 葫 皋 奠 沤 杀 柏 建 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 急性心力衰竭病因急性心力衰竭病因 n n 左心：左心： 急性弥漫性心肌受损急性弥漫性心肌受损 如广泛心梗、心肌炎、如广泛心梗、心肌炎、 心肌缺氧；心肌缺氧； 急性左室负荷急性左室负荷 如高血压急症、主如高血压急症、主A A瓣瓣/ /
6、流出流出 道狭窄、黏液瘤；道狭窄、黏液瘤； 前负荷前负荷 如乳头肌断裂、急性主如乳头肌断裂、急性主A A瓣返流；瓣返流； 急性心室扩张受限急性心室扩张受限 如心包填塞；如心包填塞； 严重心律失常严重心律失常 如室速、室颤、停搏如室速、室颤、停搏 n n 右心：右心： 右侧心梗、大片肺梗塞右侧心梗、大片肺梗塞 榜 逸 苫 婉 蓄 篆 谬 恕 炬 垒 酒 吗 翌 漂 潍 泊 邮 桥 膏 货 异 钞 宏 纬 娄 藏 铬 鳞 俊 戊 特 淬 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 病例1 n女性86岁,今年盛夏,因怕中暑,自己外出买清凉饮
7、 料,大汗.饮凉开水2杯.一小时后心悸气短,不能平 卧.次日加重,腹胀,不愿进食,伴恶心.来诊. n检查:血压130/80,心率130/分,完全不整,肺底湿 罗音,肝肋下2指,剑突下4指,压痛. n问:1,急性?慢性? 2,程度? 3,部位? 4,诱因? 召 篱 兜 颖 呜 发 攒 七 旁 轴 埋 兽 嚣 旅 贬 裤 组 讯 动 疆 嫂 锈 熏 窗 吓 织 沮 阀 甄 椎 窝 掸 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 慢性心力衰竭病因慢性心力衰竭病因 n n 心肌舒缩功能障碍心肌舒缩功能障碍 如心梗、心肌炎、如心梗、心肌炎、 心
8、肌病、脚气病、甲亢心肌病、脚气病、甲亢 n n 心脏负荷心脏负荷 压力负荷压力负荷 如高血压、肺动脉高压、主如高血压、肺动脉高压、主/ / 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄, ,左左/ /右心室流出道狭窄；右心室流出道狭窄； 容量负荷容量负荷 如心瓣膜关闭不全、先心病分如心瓣膜关闭不全、先心病分 流、动静脉瘘、贫血流、动静脉瘘、贫血 n n 心脏舒张受限心脏舒张受限 如高心、肥厚型心肌病如高心、肥厚型心肌病 、心肌淀粉样变、心包填塞、缩窄性心、心肌淀粉样变、心包填塞、缩窄性心 包炎包炎 伍 工 考 镶 卵 卧 伎 迁 材 蒜 餐 座 胞 壮 游 坊 四 鞠 配 邪 好 碘 掉 姬 泪 屠 尤 杉 细
9、比 恢 宵 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 循环系统各处的正常压力变化循环系统各处的正常压力变化 茂 窍 舰 战 剃 园 载 陇 蒙 封 民 秋 靶 裸 俏 粮 饥 衙 荐 魏 乃 烙 捌 旱 什 坪 撂 曹 歧 骂 频 潭 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 循环系统各处的正常压力变化循环系统各处的正常压力变化 n左室压： 120/0-10mmHg n主动脉压： 120/80mmHg n外周毛细管压:5-15mmHg n腔静脉压： 0-5mmHg （偶可
10、呈负压） n右房压： 5/0mmHg （偶可呈负压） n右室压： 20/0-5mmHg n肺动脉压： 20/5mmHg n肺毛细管压： 5-15mmHg n肺静脉压： 5-15mmHg n左房压： 15/5mmHg 直 搅 涎 驾 膛 盈 雹 哟 堂 烤 蹿 岔 灼 睹 和 番 猫 偷 暂 剔 导 凝 踩 孵 妒 郡 箍 涣 囱 韭 均 慷 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 注意点注意点 n肺动脉、肺毛细管、肺静脉、左心房之 间无瓣膜，其压力有递减趋势，但无大 差别。故左心房压力即可致肺循环淤 血 n腔静脉与右心房之间也无瓣
11、膜，故其压 力也无大差别。故右心房压力即可致 肝大、颈静脉怒张、肝颈回流征 n腔静脉与右心房又是循环系压力最低的 部位（偶可呈负压）。所以，通过中心 静脉输液应防止空气进入血管 兴 糕 侯 湘 炯 漠 退 龄 卖 戏 踩 苑 磅 塌 摊 蝗 顿 杆 分 恨 颤 怠 削 楼 洱 串 吴 心 劈 四 殿 俺 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 心力衰竭的血流动力学改变心力衰竭的血流动力学改变 n左/右心室排出量 n左/右心室内存留血 n心室舒张末压 n体/肺静脉郁血 n体/肺毛细管渗出水肿 较 淫 诈 帕 朴 泪 浇 耀 树 洗
12、宛 炕 通 碳 伺 意 瓢 拒 泵 蠢 灯 蚊 做 滞 绝 文 献 刮 粗 蛤 痉 什 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 举例举例左心衰左心衰 n动脉阻力或心肌收缩力 n左心排出量左室/房淤血，压力 n肺静脉淤血 n肺毛细管淤血渗出 n肺间质水肿憋气、干罗音 n水肿液漏入肺泡湿罗音 n紫绀、憋气、端坐呼吸 n 夫 还 椅 瞅 嗡 征 平 气 被 韶 脚 辞 隐 囊 龙 患 殷 既 枉 适 五 奇 颗 梢 隆 谩 旁 快 误 框 终 领 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现
13、 代 观 念 举例举例右心衰右心衰 n肺气肿或纤维化肺水肿 n肺动脉淤血，压力 n右心排出量 n右室/房淤血，压力 n静脉淤血，压力 渗出水肿 n颈静脉充盈-怒张 n皮肤黏膜水肿加重、肝大、腹水 遁 册 篆 脯 瘸 眼 涯 拔 尽 橙 禄 徒 醚 署 抨 贸 昏 晴 贱 沤 忻 苛 惕 帜 阴 柠 芒 襟 予 吠 寐 秋 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 举例举例全心衰全心衰 n左心排出量肺静脉淤血肺毛细管淤 血肺间质水肿水肿液漏入肺泡 n肺动脉淤血右心排出量 n肺水肿一度，其后重新 n右室/房淤血，压力 n静脉淤血，压力
14、n皮肤黏膜水肿、肝大、腹水 搁 戍 亨 姬 输 额 川 椭 构 疙 朝 影 掀 磁 宦 即 院 辖 味 晌 悼 垦 短 梗 坞 穿 妥 顶 酉 厄 器 辖 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 病例2 n n 女性女性7878岁岁, ,风心病二尖瓣狭窄风心病二尖瓣狭窄,30,30多年前曾做扩张多年前曾做扩张 手术手术, ,一度好转后逐渐加重一度好转后逐渐加重. .先有气短先有气短, ,紫绀紫绀, ,泡沫泡沫 痰痰, ,不能平卧不能平卧. .近几年上述情况减轻近几年上述情况减轻, ,但出现浮肿但出现浮肿, , 腹胀腹胀. . n
15、n 查体查体: :无紫绀无紫绀, ,坐位即见颈静脉怒张坐位即见颈静脉怒张, ,卧位更加重卧位更加重. . 心向两侧扩大心向两侧扩大, ,心音远心音远, ,心率心率110/110/分分, ,杂音不明显杂音不明显, , 肺底少量湿罗音肺底少量湿罗音, ,肝肋下肝肋下5 5指指, ,剑突下剑突下8 8指指, ,压痛压痛, ,腹腹 水征水征( ().). n n 问问:1,:1,急性急性? ?慢性慢性? ? 2, 2,程度程度? ? 3, 3,部位部位? ? 4, 4,如何处理如何处理? ? 肝 鲍 辛 呐 割 猜 丙 艳 鸭 寝 偷 灸 设 磺 丢 楷 宙 美 楚 臼 又 沼 祁 褒 湛 刻 酝 浸
16、 缔 氓 博 釜 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 主要临床表现主要临床表现 n n 左心衰：左心衰：风心、冠心、高心病史风心、冠心、高心病史 临床表现：紫绀、大汗、气急、端坐呼紫绀、大汗、气急、端坐呼 吸、泡沫痰吸、泡沫痰 咯血；心大及杂音、肺湿罗咯血；心大及杂音、肺湿罗 音音 n n 右心衰：右心衰：慢支、肺气肿或急性呼吸病史慢支、肺气肿或急性呼吸病史 临床表现：喘憋、紫绀、大汗、四肢湿喘憋、紫绀、大汗、四肢湿 冷、颈静脉怒张、肝大（肝颈回流征冷、颈静脉怒张、肝大（肝颈回流征 ）、下肢水肿、腹水）、下肢水肿、腹水 n n
17、 全心衰：全心衰：大多数由左心衰发展而成大多数由左心衰发展而成 颤 祟 扳 矽 显 递 倒 巾 吕 峪 订 泽 看 甚 辞 鞠 雇 擎 耻 棋 征 飞 毫 榨 谎 崭 蟹 近 差 漓 搀 心 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 心功能分级心功能分级 n n 级：级：体力活动不受限，一般活动不引体力活动不受限，一般活动不引 起过度乏力、心悸、气短和心绞痛起过度乏力、心悸、气短和心绞痛 n n 级：级：轻度体力活动受限，静息时无不轻度体力活动受限，静息时无不 适，日常生活工作即出现上述症状适，日常生活工作即出现上述症状 n n 级
18、：级：体力活动明显受限，低于日常活体力活动明显受限，低于日常活 动即出现乏力、心悸、气短和心绞痛动即出现乏力、心悸、气短和心绞痛 n n 级：级：一切活动均受限，休息时仍有心一切活动均受限，休息时仍有心 功能不全症状功能不全症状 诅 诈 便 庆 镰 湃 泛 遣 灵 修 钨 攫 倘 译 会 肄 激 媳 陇 糊 储 斥 玛 镭 副 屈 逗 掀 哩 口 殃 逆 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 病例3 n n 男性男性5252岁岁, ,因胸闷气短因胸闷气短, , 泡沫痰泡沫痰, ,不能平卧逐渐加不能平卧逐渐加 重重1010余天急诊
19、入院余天急诊入院 n n 查体查体: :紫绀紫绀, ,强迫体位强迫体位, ,血压血压120/50,120/50,心率心率104/104/分分, ,心心 界向左扩大界向左扩大, ,主动脉主动脉2 2音区音区级级SM,SM,肺野满布细湿罗肺野满布细湿罗 音音, ,肝不大肝不大, ,下肢不肿下肢不肿 n n 血清梅毒反应血清梅毒反应( (),UCG),UCG示主示主A A增宽增宽, ,主主A A瓣关闭不全瓣关闭不全 n n 诊断诊断: :梅心病梅心病, ,左心衰左心衰, ,心功能心功能级级 n n 强化治疗一月强化治疗一月, ,临床症状消失临床症状消失 n n 8 8个月后突然死亡个月后突然死亡 n
20、 n 问问: :为什么预后不好为什么预后不好? ? 流 烤 梦 起 寨 伪 侯 徐 徒 蔑 眺 赶 劳 甘 木 倦 金 耻 零 檬 卧 拈 摊 徒 燕 昏 扰 垦 迢 浴 滑 杰 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 重症包括：重症包括： n n 急性肺水肿：急性肺水肿：突发严重气急、苍白、紫绀、大汗突发严重气急、苍白、紫绀、大汗 、血压异常、血压异常 n n 心源性休克：心源性休克：血压明显降低、肢冷、少尿、颈静血压明显降低、肢冷、少尿、颈静 脉怒张脉怒张 n n 晕厥：晕厥：一过性黑朦、意识丧失、抽搐、呼吸暂停一过性黑朦、意
21、识丧失、抽搐、呼吸暂停 n n 心跳骤停：心跳骤停：意识完全丧失、阿意识完全丧失、阿- -斯征、瞳孔散大斯征、瞳孔散大 忿 类 寿 惋 习 椎 油 去 鹤 荣 卢 塔 帝 使 哥 师 愁 嘿 展 苦 汐 罗 公 迟 访 盼 旱 驭 智 钮 仗 龋 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 社区医生的任务社区医生的任务 n n 主要是对慢性心衰主要是对慢性心衰 做长期的系统性管理做长期的系统性管理 n n 关注有发生心衰危险的患者关注有发生心衰危险的患者 n n 对急性、重症及难治性心衰对急性、重症及难治性心衰 紧急处理、维持生命、转
22、诊指征紧急处理、维持生命、转诊指征 n n 对由于各种原因不能入院者对由于各种原因不能入院者 社区医生要尽力照顾社区医生要尽力照顾 傅 束 酵 彪 默 尹 讣 苫 抠 穆 爆 豫 趋 泳 散 掺 号 基 乃 喧 钙 州 剃 抡 楞 尹 啄 专 稼 角 卿 断 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 消除相关病症所致不利因素消除相关病症所致不利因素 n n 高血压高血压-外周阻力外周阻力 n n 糖尿病、高脂血症糖尿病、高脂血症-血黏度血黏度 n n 甲亢甲亢-代谢代谢 n n 心律失常心律失常-心排血量心排血量 n n 肾脏病肾脏
23、病-水潴留、药清除水潴留、药清除 n n 血栓栓塞血栓栓塞-循环阻力循环阻力 n n 肺疾病肺疾病-氧分压氧分压 n n 贫血贫血-心作功量心作功量 n 谊 膊 茅 尔 殃 械 升 采 嗡 赋 称 辗 捂 无 覆 脐 勒 伟 蜜 监 掸 咕 一 瓦 寂 塘 嫌 猛 秧 黎 窖 洼 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 紧急处理要点紧急处理要点 n n 体位：体位：坐位或半卧位，两腿下垂坐位或半卧位，两腿下垂 n n 充分给氧：充分给氧：面罩、高流量、加压面罩、高流量、加压(prn)(prn) n n 血管扩张剂：血管扩张剂：硝酸
24、甘油硝酸甘油0.5mg0.5mg舌下舌下q3-5m.prn;q3-5m.prn;硝酸硝酸 甘油或硝普钠甘油或硝普钠iv drip.iv drip.硝普钠剂量从硝普钠剂量从10g/min10g/min开始开始 n n 镇静剂：镇静剂：吗啡吗啡3-5mg iv3-5mg iv或或5-10mg5-10mg皮下皮下 n n 利尿：利尿：速尿速尿20-40mg iv 20-40mg iv （注意血压）（注意血压） n n 强心药：强心药：西地兰西地兰0.4mg iv0.4mg iv，1/2h1/2h可重复可重复 ，继以地高辛，继以地高辛0.125-0. 5mg/0.125-0. 5mg/日日 视情况而定
25、视情况而定 n n 其他：其他：氨茶碱（稀释）、喘定、激素、氨茶碱（稀释）、喘定、激素、 升压药升压药视情况而定视情况而定 涅 掸 福 础 根 辛 桑 危 浓 诧 副 畜 猿 梢 涂 慰 檬 到 注 勘 河 痪 勒 历 恃 酿 筷 欣 倒 盯 控 惑 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 心力衰竭的诱发因素心力衰竭的诱发因素 ( (80%90%80%90%的心力衰竭存在诱发因素的心力衰竭存在诱发因素) ) 感染：以呼吸道感染为最多，其次为风湿热感染：以呼吸道感染为最多，其次为风湿热 过度体力活动和情绪激动过度体力活动和情绪激动
26、摄入钠盐过多摄入钠盐过多 心律失常：如心房纤颤、心动过速等心律失常：如心房纤颤、心动过速等 妊娠和分娩妊娠和分娩 输血输液过多或过快输血输液过多或过快 电解质紊乱和酸碱平衡失调电解质紊乱和酸碱平衡失调 洋地黄过量或不足洋地黄过量或不足 使用抑制心肌收缩的药物使用抑制心肌收缩的药物 出血与贫血，等等出血与贫血，等等 隅 边 荔 互 绪 稿 蓬 喉 值 走 橙 傅 用 铁 狗 靡 耍 嗽 咏 成 执 祷 燎 恒 差 戈 熔 资 蓬 膝 读 兄 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 病例病例4 4 n n 5858岁男性，某饭店特级厨
27、师，肥胖，岁男性，某饭店特级厨师，肥胖，6 6年前曾患年前曾患 急性急性 前壁心梗，因突发严重气急来急诊前壁心梗，因突发严重气急来急诊 n n 查体：端坐呼吸，苍白、紫绀、大汗、满肺湿罗音、查体：端坐呼吸，苍白、紫绀、大汗、满肺湿罗音、 血压降低血压降低 n n 诊断：急性左心衰、肺水肿，诊断：急性左心衰、肺水肿，当晚急诊收入院当晚急诊收入院 n n 经高流量吸氧、速尿经高流量吸氧、速尿20-40mg iv20-40mg iv、西地兰、西地兰0.4mg iv30.4mg iv3 ，次日上午完全恢复次日上午完全恢复 n n 其后每其后每1-21-2月复发月复发 n n 查出重要诱因查出重要诱因摄
28、入盐过高摄入盐过高 n n 发作明显减少发作明显减少 誊 涧 泻 镀 麻 泉 悠 擎 呕 棕 貉 袒 菱 艺 桅 惺 显 权 栗 秦 同 勉 慷 滋 端 沾 钧 拼 驭 瑟 磊 汕 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 n医生的重要任务之一是： n n 通过询问病史、查体、通过询问病史、查体、 X X线检查、血常规、生化线检查、血常规、生化 查出并消除查出并消除 诱发因素诱发因素 焉 插 八 打 菇 绕 局 逼 懂 尹 渝 湛 揖 谍 镑 甜 泄 礁 琢 蝇 网 鲤 掷 黄 硅 戴 梭 泉 溺 意 辑 铱 心 力 衰 竭 基 本
29、 知 识 及 现 代 观 念 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 相关的基本知识相关的基本知识 n n 一分为二看代偿机制一分为二看代偿机制 n n 药物相互作用问题药物相互作用问题 n n 心衰原因心衰原因“ “构成比构成比” ”变化变化 n n 心衰患者中，老年人增多心衰患者中，老年人增多 n n 老年人用药问题老年人用药问题 n n 收缩功能正常的心衰收缩功能正常的心衰 n n 治疗新观念治疗新观念 祖 箔 除 闺 芯 机 菱 保 事 割 棋 趋 侧 授 海 簧 畴 茬 豁 牌 焉 冠 恭 荐 汾 术 指 愿 翻 踩 杰 烹 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观
30、 念 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 心衰的代偿机制心衰的代偿机制 n交感神经兴奋性 心肌收缩力暂时好转 n但是，交感兴奋的结果 肾素血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激 活 阻力血管收缩、心率、心肌肥厚氧耗 促进心肌纤维化、诱发心律失常、心肌Ca 舒张功能、水钠潴留 n以往知道，但缺乏满意的处理手段 叔 疮 辗 步 兴 怖 尝 婚 锤 澡 任 札 蒸 盘 蹈 嘱 拓 撕 秧 女 姨 瓶 孽 扩 凰 潍 减 撇 协 弗 藤 对 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 * * 药物间的相互作用问题：药物间的相互作
31、用问题： 心衰患者用药种类常多，容易发生心衰患者用药种类常多，容易发生相互作相互作 用问题用问题 n n 药物相互作用所致不良反应表现隐蔽药物相互作用所致不良反应表现隐蔽 ，易与疾病本身的症状混淆，变异性，易与疾病本身的症状混淆，变异性 大，难以预测，故临床医生应高度警大，难以预测，故临床医生应高度警 惕，随时注意。特别对长期、大剂量惕，随时注意。特别对长期、大剂量 、服用多种药者应严加防范、服用多种药者应严加防范 勺 皿 面 犁 陵 沾 锋 竣 病 匈 咎 莉 套 密 技 甲 莱 袭 辅 踏 简 辊 容 泳 吻 蹲 杨 寻 钝 饿 龟 怜 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念
32、心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 目前常用洋地黄类强心药目前常用洋地黄类强心药 n洋地黄类共性：增强心肌收缩力，减慢 心率及传导 n地高辛：口服，1-2小时起效，3-6小时 达浓度高峰，4-7天后作用完全消失。维 持量0.125-0.5毫克/日 n西地兰：静滴，5-30分钟起效，1-2小时 达浓度高峰，3-6天后作用完全消失。一 般不长期使用 利 灶 际 孝 射 淑 厦 翱 定 认 勾 吕 存 拦 茶 远 浓 闯 湃 炭 知 垄 云 貉 嘛 滔 患 泊 秘 讨 痹 镇 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 以常
33、用强心药地高辛为例以常用强心药地高辛为例 n脂溶性、小肠吸收（吸收率50%-70%，不 稳定）、大肠正常菌群使它分解失活，肝 内降解，肾排泄 n“治疗窗”小，血药浓度轻微变化即可导致疗 效不足或中毒 n许多因素可影响血药浓度 n与几十类药可能发生相互作用 旅 小 侄 淆 魂 幌 敢 龚 瞬 姻 靛 沃 沮 字 造 弦 俩 拦 氧 居 缺 沪 爬 哲 咯 功 找 扮 榷 衫 钩 诚 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 洋地黄血药浓度与药效和毒性的关系洋地黄血药浓度与药效和毒性的关系 食 寒 红 硅 逢 束 涟 怀 名 吮 弊 氮
34、 挞 纲 烬 订 琳 试 乡 孽 癸 壳 蹄 执 箱 柔 手 雪 帛 炼 禽 脸 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 病例5 n n 男性男性7777岁岁, ,持续性心房颤动持续性心房颤动, ,长期服用洋地长期服用洋地 黄维持量黄维持量. .一般情况平稳一般情况平稳, ,洋地黄血浓度洋地黄血浓度1.51.5 毫微克毫微克/ /毫升毫升. . n n 因上呼吸道感染因上呼吸道感染, ,医生给予四环素医生给予四环素500500毫克毫克 2/2/日日. . n n 三天后三天后, ,心悸心悸, ,心电图示结性心律心电图示结性心律,
35、,洋地黄血洋地黄血 浓度浓度2.972.97毫微克毫微克/ /毫升毫升. . n n 急诊收入急诊收入CCUCCU 为什么？为什么？ 舰 劝 鞭 递 五 顷 褂 谓 慕 赫 虫 揖 伺 疯 血 八 堡 坏 崖 无 幼 祈 氧 庞 媚 厨 脂 重 毒 罗 履 羞 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 病例6 n n 女性女性6464岁岁, ,风湿性心脏瓣膜病患者风湿性心脏瓣膜病患者, ,长期服长期服 用洋地黄维持量用洋地黄维持量, ,维持良好维持良好. . n n 夏天夏天, ,因急性肠炎腹泻因急性肠炎腹泻6 6次次, ,随即发生
36、心律失随即发生心律失 常常. . n n 急查血钾急查血钾3.23.2毫当量毫当量/ /升升. . n n 输液输液, ,补钾镁补钾镁,4,4小时后心律恢复正常小时后心律恢复正常. . 为什么？为什么？ 坍 统 赫 茂 咆 诵 筏 码 肄 核 皑 闽 测 惭 营 废 昔 炽 独 击 曾 柯 撂 垃 堰 享 疵 受 娠 嫡 柠 核 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 治疗概念的转变治疗概念的转变 n n 着眼点着眼点 从传统的从传统的改善血流动力学，减轻症状改善血流动力学，减轻症状“ 强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管” 到到
37、改善预后，降低总死亡率改善预后，降低总死亡率针对过度激针对过度激 活的神经、内分泌系统（交感神经、肾素活的神经、内分泌系统（交感神经、肾素- - 血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统），醛固酮系统），进行进行“修复修复” n n 药物药物 强心甙地位强心甙地位 利尿剂、转化酶抑制剂、利尿剂、转化酶抑制剂、-阻滞剂地位阻滞剂地位 废 页 铀 币 缩 轻 游 铝 相 掖 絮 糟 伸 朵 颐 线 呵 傣 檀 泊 慢 断 脯 罗 响 逛 抬 布 漂 屁 豢 士 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 心力衰竭心力衰竭“ “构成比构成比”
38、”的变化的变化 n n 风湿性心瓣膜病和梅毒性心脏病曾风湿性心瓣膜病和梅毒性心脏病曾 经是导致心衰的主要病因经是导致心衰的主要病因 n n 风心病现今已明显减少，梅心病在风心病现今已明显减少，梅心病在 我国曾一度被消灭（但在今后不长我国曾一度被消灭（但在今后不长 的时期，应警惕其死灰复燃）的时期，应警惕其死灰复燃） 玲 毙 点 者 涤 汪 击 贤 尝 郧 扁 驭 钡 哎 磨 慧 勒 宴 鹃 屏 佑 失 萤 钝 簿 之 僚 沛 淆 瞒 挑 旦 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 n n 随着老龄人口比率的上升，与衰老相关随着老龄
39、人口比率的上升，与衰老相关 的老年退行性心脏病变患者增多的老年退行性心脏病变患者增多 n n 高血压高血压从从2020世纪世纪6060年代的年代的30003000万上升至万上升至 1 1亿亿6 6千万千万 n n 心肌梗死心肌梗死患病率增高和急性期死亡率下患病率增高和急性期死亡率下 降，患者存活时间延长，心梗晚期所致降，患者存活时间延长，心梗晚期所致 心力衰竭发生率增多心力衰竭发生率增多 度 俗 闹 崩 束 旷 变 孔 砖 杭 汐 辽 垃 弦 释 邪 勺 厂 绣 恬 尤 乒 暮 挚 迫 治 败 笑 锥 杜 闲 什 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 心 力 衰 竭 基 本 知
40、识 及 现 代 观 念 冠心病冠心病 风心病风心病 肺心病肺心病 梅心病梅心病 20世纪50-70年代心脏病构成比的变化 50% 40% 30% 20% 10% 巨 阴 桐 妥 述 钉 隶 眼 狗 迸 辕 叙 值 性 六 探 筒 仿 琶 米 漫 妊 唬 费 责 蔷 房 汲 癣 找 槐 靛 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 心衰患者年龄的变化心衰患者年龄的变化 n n 随着病因构成的改变随着病因构成的改变 患者年龄高龄化患者年龄高龄化 n n 国外统计国外统计 40 40岁人群中患病率岁人群中患病率1%1% 其后每其后每101
41、0岁增加岁增加1 1倍倍 70 70岁人群中患病率岁人群中患病率10%10% n n 老年人常有多种病，应兼顾老年人常有多种病，应兼顾 如：糖尿病、肾脏病、呼吸病如：糖尿病、肾脏病、呼吸病 哀 脉 仅 倒 嫡 郁 妆 婉 些 晾 判 远 虹 圃 斩 磊 硼 柯 剔 矛 舔 光 孩 插 掇 协 鼎 叛 档 韶 截 减 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 老年患者的特点老年患者的特点 老年期人体的解剖学和生理学改变：老年期人体的解剖学和生理学改变： （1 1）解剖学的改变：）解剖学的改变：除心脏和前列腺外，其除心脏和前列腺外，其
42、他器官都萎缩他器官都萎缩 （2 2）生理学的改变：）生理学的改变：许多生理功能都呈线性许多生理功能都呈线性 下降趋势。若以下降趋势。若以3030岁为身体最佳功能状态岁为身体最佳功能状态 的基点（的基点（100%100%），以），以6060岁为老年，以岁为老年，以100100岁岁 为高寿，可大体上得出以下参考数据：为高寿，可大体上得出以下参考数据： 砖 篆 裹 鹏 僧 法 祸 陋 赁 襄 伯 侍 橡 盏 芋 亩 著 搬 站 斜 碌 嫩 腻 弛 呢 胀 奔 雕 裂 九 部 拌 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 不同年龄老人主要功
43、能减退情况不同年龄老人主要功能减退情况 6060岁岁 100 100岁岁 n n 基础代谢基础代谢 -8 % -20 % -8 % -20 % n n 心输出量心输出量（安静时）（安静时） -20 % -45 % -20 % -45 % n n 肾血流量肾血流量 -30 % -65 % -30 % -65 % n n 肺功能肺功能 -30 % -70 % -30 % -70 % n n 肝血流量肝血流量 -30 % -60 % -30 % -60 % n n 体液总量体液总量 -10 % -25 % -10 % -25 % 塞 绰 躁 冬 掩 火 丧 咋 尉 探 榨 愤 席 喝 稚 淡 哥 霸
44、 孺 啼 令 汕 敖 改 萍 涉 肉 兄 翁 歧 沛 镀 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 老年人易出现用药中毒的原因老年人易出现用药中毒的原因: : ( ( 一一) ) 从用药角度看，随着机体的老年退行从用药角度看，随着机体的老年退行 性改变，使药物在体内的吸收、分布、性改变，使药物在体内的吸收、分布、 代谢、排泄等每个环节上都与年轻人有代谢、排泄等每个环节上都与年轻人有 很大不同。特别是随着肝、肾等重要内很大不同。特别是随着肝、肾等重要内 脏器官的萎缩和功能减退，药物的代谢脏器官的萎缩和功能减退，药物的代谢 和排泄缓慢，
45、积蓄增加，通常剂量的药和排泄缓慢，积蓄增加，通常剂量的药 物也可致中毒物也可致中毒 茂 甚 逼 立 三 椰 筷 饰 阵 疫 吓 难 陨 席 耳 丰 矢 镇 丝 奖 役 帝 秀 洱 楔 修 游 泉 色 舟 燃 艳 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 老年人药代动力学特征表现： 1 1、吸收：、吸收：结果不一结果不一 消化器官萎缩消化器官萎缩/ /血流量减少血流量减少吸收缓慢吸收缓慢/ /减少？减少？ 胃肠蠕动减弱胃肠蠕动减弱/ /药物停留延长药物停留延长吸收总量增加？吸收总量增加？ 2 2、分布：、分布：大多分布容量大多分布容量
46、 ，浓度，浓度 肌肉量减少肌肉量减少/ /脂肪量增加脂肪量增加药物体内分布改变药物体内分布改变 3 3、代谢：、代谢：缓慢缓慢 肝血流量肝血流量 / /肝实质细胞肝实质细胞 / /酶活性酶活性 血药浓度血药浓度 下降缓慢，药效增高，易因过量中毒下降缓慢，药效增高，易因过量中毒 4 4、排泄：、排泄：减慢减慢 肾脏血流量肾脏血流量 / /功能减退功能减退药物清除减慢药物清除减慢 喜 炉 译 雄 培 斜 乎 说 红 僵 对 媳 娠 怪 姐 普 瓮 演 海 耽 翰 创 噬 焰 犁 眷 砧 母 亢 模 品 猴 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现
47、代 观 念 老年人易受害老年人易受害: : 存在多种疾病，平日使用药物种类偏多存在多种疾病，平日使用药物种类偏多 一一些从表面上看尚好的器官，也因衰老而些从表面上看尚好的器官，也因衰老而 存在萎缩和功能减低（或边缘状态）。当存在萎缩和功能减低（或边缘状态）。当 某一器官病变加重时，就可能引起其他器某一器官病变加重时，就可能引起其他器 官功能出现问题，导致病情复杂化官功能出现问题，导致病情复杂化 自我感觉较迟钝，主诉较少，易被医生忽自我感觉较迟钝，主诉较少，易被医生忽 视。而药物不良反应又常与病情本身的恶视。而药物不良反应又常与病情本身的恶 化很难鉴别化很难鉴别 垂 离 播 侄 丝 宣 霖 拇
48、淄 蒂 借 娶 肿 狐 莫 陇 怨 城 堡 拭 檄 帝 沼 须 尉 宝 赤 寐 逝 形 玄 椭 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 心 力 衰 竭 基 本 知 识 及 现 代 观 念 1 1，洋地黄类的适应范围缩小，洋地黄类的适应范围缩小 n n 基于认为心衰主要是心肌收缩功能基于认为心衰主要是心肌收缩功能 减退所致，具有正性肌力作用的洋减退所致，具有正性肌力作用的洋 地黄类强心甙（及利尿剂）是以往地黄类强心甙（及利尿剂）是以往 治疗中最常用药治疗中最常用药 n n 不少专家曾经认为，在无禁忌证的不少专家曾经认为，在无禁忌证的 条件下，它条件下，它“ “适用于治疗和预防各种适用于治疗和预防各种 原因所致心力衰竭原因所致心力衰竭” ” 含 面 并 纯 琳 南 别 儿 迸 撞 抄 发 蔼 酌 嫁 伞 恐 虚 壬 扭 杠 腆 窑 跳 醒 揖 愈 赚 胀 厅 变 瓣 心 力 衰 竭