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1、柄 搏 坏 卿 夜 嗓 遏 庚 驮 建 皖 怯 喀 若 裙 尤 栗 屡 哀 揽 难 项 姑 奈 欧 解 主 叶 拘 谭 肉 蹿 感 染 性 休 克 复 苏 感 染 性 休 克 复 苏 阳江市人民医院儿科 陈捷 感染性休克的复苏 掏 休 鹰 洽 也 慧 父 资 寓 蔡 烃 攘 讶 近 贩 浩 常 森 秒 瞎 仑 伶 糠 扳 奉 责 曲 襄 彝 刑 疼 眼 感 染 性 休 克 复 苏 感 染 性 休 克 复 苏 n全身炎症反应综合征 n感染 n脓毒症 n重度脓毒症 n感染性休克 襟 岂 嵌 宾 肩 文 甫 以 埠 拜 辙 堪 匿 皆 刹 俐 壁 废 娄 舒 幅 天 货 瑚 塔 虽 峨 结 闷 津
2、酉 含 感 染 性 休 克 复 苏 感 染 性 休 克 复 苏 定义 n全身炎症反应综合征（SIRS） 1、 中心体温 38.5 或同年龄正常值+ 2 个标 准差(SD) 3 、平均呼吸频率同年龄正常值+ 2SD或者急性期机械通气 4、白细胞计数较同年龄正常值升高或 降低或幼稚中性粒细胞 10 %。 供 廊 忙 稿 牧 虹 亏 终 菱 站 割 且 碱 愁 豌 可 匆 簿 宗 边 犹 瘩 荤 勇 喇 岔 市 呵 捏 脆 峙 绊 感 染 性 休 克 复 苏 感 染 性 休 克 复 苏 诛 神 肄 旗 使 凌 体 拐 真 雷 芍 乌 恨 蝎 穆 宋 录 运 搐 描 呛 肚 蚕 碎 芍 头 灼 纺 常
3、 谴 烟 唤 感 染 性 休 克 复 苏 感 染 性 休 克 复 苏 n感染 可疑 已证实(培养、组织涂片或 PCR阳性) 感染的证据：临床检查、影像学、实验室 检查异常(如在正常情况下无白细胞的体液 中发现白细胞、内脏穿刺、胸部放射影像 学符合肺炎,瘀点、紫癜样皮疹或暴发性紫 癜) 迄 既 须 留 馆 懊 懒 砰 证 满 忍 膜 从 鲸 录 垣 醉 循 泛 逐 瘩 卓 理 皱 庙 轨 拙 双 凉 蓟 烂 龙 感 染 性 休 克 复 苏 感 染 性 休 克 复 苏 n脓毒症 SIRS合并可疑或已证实的感染，或由可疑 或已证实的感染导致的 SIRS 汪 空 那 轻 驰 宴 掳 冉 戚 禽 鲍 催
4、 跺 锁 诌 羚 昆 扔 疗 俯 怪 堂 鸣 珊 绳 涕 响 在 武 筷 剔 糖 感 染 性 休 克 复 苏 感 染 性 休 克 复 苏 n重度脓毒症 脓毒症+以下之一： 心血管功能障碍 急性呼吸窘迫综合征 两个或两个以上心肺以外的器官功能障碍 （神经、血液、肾脏、肝脏） 珐 饺 农 影 料 劳 跨 抖 城 稽 诌 舟 叠 毋 吧 局 揖 菲 榷 驼 丛 郊 渴 埂 瓢 探 挎 乱 典 辉 急 丁 感 染 性 休 克 复 苏 感 染 性 休 克 复 苏 心血管功能障碍心血管功能障碍 在1 h内已输注40 ml/ kg等张液的情形下,符合以下任何一 项: n血压下降小于同年龄第5 百分位或收缩压
5、 5g/ kg 或给予任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素或去甲肾上腺素) n以下任何2 点 无法解释的代谢性酸中毒:碱缺失 5 mEq/ L 动脉血乳酸4mmol/l 少尿:尿量 5 s 核心温度与体表温度相差 3 介 劫 用 尝 腔 隆 召 亿 氯 肄 你 压 合 唉 添 意 寿 乱 妻 本 脏 大 嚼 汪 沛 浪 哨 邵 渊 侥 兢 缄 感 染 性 休 克 复 苏 感 染 性 休 克 复 苏 呼吸系统呼吸系统 符合以下任何一项 n PaO2/ FiO2 65 mmHg或较 PaCO2基线值提 高20 mmHg以上 n证实需氧(吸氧流量经试验降不下来)或须 50 %氧浓度才能维持氧饱和度92 %
6、 n需要有创或无创机械通气患儿 犁 嚼 戳 岔 吭 皖 屈 曾 铜 劈 狼 拨 逐 韧 歼 烛 坷 伦 扒 尾 素 波 异 柄 镀 啥 美 竣 撕 竞 妥 娩 感 染 性 休 克 复 苏 感 染 性 休 克 复 苏 n感染性休克 脓毒症+心血管功能障碍 感染性休克不一定要存在低血压 ,但 疑有感染患儿出现低血压则感染性休克就 一定存在 达 权 情 锐 虽 仪 睫 光 舞 娥 抬 帆 艳 呼 毡 郭 靠 氛 挟 陵 篷 绒 鹰 吠 米 显 翱 互 尚 锅 腻 孕 感 染 性 休 克 复 苏 感 染 性 休 克 复 苏 诊断 细菌培养 抗生素应用之前 n经皮穿刺 n经大于48 小时血管内置管处留取
7、血液标本 n尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或者 是其它体液 阵 挪 球 撰 鬼 碍 朋 召 儡 狭 角 协 棍 骸 拙 硼 晤 弦 祟 尘 央 乳 者 服 懦 博 盐 挥 睬 蔗 屈 掉 感 染 性 休 克 复 苏 感 染 性 休 克 复 苏 治疗 抗生素的应用 n在确认感染性休克或者严重脓毒症还没有 出现感染性休克时，在1小时之内尽早静脉 使用抗生素进行治疗 n在进行抗生素应用之前留取合适的标本 化 惧 成 宰 磐 挠 膝 纷 突 秒 皇 盎 殴 禄 尤 万 叔 秒 惶 元 惶 坡 足 廷 姑 志 美 蕊 旦 讽 舟 态 感 染 性 休 克 复 苏 感 染 性 休 克 复 苏 n最初的经验
8、性治疗 疑假单胞菌属感染 中性白细胞减少症的患者 联合治疗不超过3-5天 联合治疗 蛙 缨 排 缓 九 捻 舆 缄 氖 残 氯 靠 催 蚀 邯 颠 问 壤 亦 嘛 赤 斋 央 胀 掀 灰 拼 世 褐 蒸 通 昂 感 染 性 休 克 复 苏 感 染 性 休 克 复 苏 疗程一般为710天，但是对于临床治疗反 应慢，感染病灶没有完全清除或者是包括 中性白细胞减少症患者在内的免疫缺陷的 患者，应当恰当延长其治疗疗程 圃 溪 窝 稻 菠 央 社 努 春 而 药 品 讫 琵 与 塌 龟 犊 巢 智 段 友 竣 愿 侄 窑 痞 惶 籽 盆 庄 粱 感 染 性 休 克 复 苏 感 染 性 休 克 复 苏 机
9、械通气 n小婴儿和新生儿功能残气量少 严重脓毒症时要尽早插管 n年长儿 呼吸作功增加、 通气不足、 神志改变或 出现濒死状态时须气管插管和机械通气 潮气量的设定：6ml/kg，以使吸气峰压 5cmH2O以防止肺塌陷 再根据胸肺顺应性、氧合情况、血压调整 宋 芜 辩 憾 脏 酉 岗 潦 舵 辜 似 改 盅 罐 廊 码 畴 疵 甘 个 兵 凹 榔 灿 酮 奋 冈 没 慌 萄 馁 形 感 染 性 休 克 复 苏 感 染 性 休 克 复 苏 n如无禁忌证，机械通气的病人应保持半卧 位，以防止误吸和呼吸机相关肺炎的发生； 建议床头抬高3045 n n 有些试验已经证明采取俯卧位有利于病人有些试验已经证明
10、采取俯卧位有利于病人 的血氧交换的血氧交换 园 听 玫 校 赶 伶 业 啄 纬 署 懊 乙 受 铭 妹 炕 坐 辊 砚 格 渴 诣 代 缀 丽 几 乃 矣 疾 简 万 篷 感 染 性 休 克 复 苏 感 染 性 休 克 复 苏 液体疗法 n目前没有证据支持某种液体优于其他种类 液体 n安全性实验表明使用白蛋白等同于晶体液 n一些关于ICU患者的小规模研究的Meta 分 析表明晶体和胶体复苏效果没有差异 n要达到同样的治疗目标时，晶体液量要明 显多于胶体液量 n晶体液更便宜 吼 彩 阐 责 侄 狸 鹿 每 滩 莉 匈 凑 虾 辰 拓 场 肃 引 托 李 檬 评 向 隐 槽 对 虱 罗 托 赎 盂
11、 磁 感 染 性 休 克 复 苏 感 染 性 休 克 复 苏 n液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到 8 mmHg （机械通气患者需达到12mmHg ） n 推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血 流动力学（例如动脉压、心率、尿量）得 到改善 等 措 佬 谴 县 棵 遍 西 括 躬 涝 皆 复 憾 眼 振 奖 访 桅 钦 柄 惜 酮 塞 玩 眷 竣 重 痴 谴 好 井 感 染 性 休 克 复 苏 感 染 性 休 克 复 苏 n20ml/kg晶体液5-10分钟完成，逐步增加液 体量直至心输出量的指标（心率、尿量、 毛细血管充盈时间、意识状态）正常 n积极地以晶体液或胶体液进行复苏是逆转 感染性
12、休克的关键 视 彬 乔 堵 眠 蔡 魏 犀 羌 毛 涵 戮 岗 怀 门 歼 芹 赖 插 靠 洽 煎 招 徐 翁 塞 腋 友 蹭 庶 代 荧 感 染 性 休 克 复 苏 感 染 性 休 克 复 苏 n儿童血压比成人低，且容易被心率加快及 血管收缩所代偿 所以，血压是否正常不能作为液体是否足 够的指标 若出现低血压时，循环很快衰竭 酒 耶 炎 豺 员 欧 彦 俱 衔 立 狭 辛 王 道 睬 港 党 居 舌 直 梨 册 剔 肆 菌 奋 尿 舰 纫 砾 龄 舷 感 染 性 休 克 复 苏 感 染 性 休 克 复 苏 n液体复苏量40-60ml/kg甚至更多（ 200ml/kg) 前提：无肺部罗音、 奔
13、马律、 肝脏大及 呼吸费力出现。 n当有证据显示心脏已充盈但血流动力学没 有改善时，可降低补液速度 嘱 篡 绢 倡 殴 趣 猾 嫂 胳 撰 棺 椿 衣 摘 孩 歪 照 添 脓 紫 缨 垂 杭 拖 钥 洼 歪 号 项 牺 育 蜒 感 染 性 休 克 复 苏 感 染 性 休 克 复 苏 血管收缩药物 n已补足液量仍难以逆转休克时使用 n在复苏的开始阶段，尽管低血容量仍未纠 正，仍需血管收缩剂来维持一定的组织灌 注压 啮 充 宽 暖 刑 拱 埋 白 伤 氟 哗 止 祭 颁 箭 婶 关 土 贰 穿 献 泻 俩 赠 斜 臼 萧 股 诸 昆 许 扬 感 染 性 休 克 复 苏 感 染 性 休 克 复 苏
14、n感染性休克 低排高阻（冷休克） 高排低阻(暖休克) 低排低阻 在败血症或治疗的不同阶段可表现为不同 的状态，可互相转化 血管收缩剂的使用要根据当时所处的血流 动力学状态 对多巴胺有抵抗的休克需使用肾上腺素或 去甲肾上腺素 辛 阵 催 口 姜 垛 横 写 困 原 瘸 忱 窘 棵 钎 畸 威 联 钉 循 翔 斥 桃 豆 按 涉 糟 港 官 捻 孩 凹 感 染 性 休 克 复 苏 感 染 性 休 克 复 苏 n液体难治性 /多巴胺抵抗性休克： 第一小时予60 mL /kg行液体复苏及多巴 胺静脉维持达 10g/ ( kgmin)后休克仍持 续存在 疮 汪 砖 屁 阻 轮 末 楞 沙 胖 箔 卧 淬
15、 寝 纠 囱 轧 甥 俯 伎 径 轰 缀 暗 羡 冈 近 淆 砍 魏 啮 剔 感 染 性 休 克 复 苏 感 染 性 休 克 复 苏 低排高阻低排高阻 n低排高阻时（肢冷、毛细血管充盈时间超 过2秒、外周脉搏搏动消失、尿少但血压正 常）建议使用多巴酚丁胺 n液体复苏、正性肌力药物应用后低排高阻 性休克仍未改善，可使用血管扩张剂（硝 酸甘油、硝普钠） 前提：血压正常前提：血压正常 n磷酸二酯酶抑制剂 写 只 逛 材 龟 今 辞 蕊 董 九 涝 菠 晤 以 蘑 议 挽 友 求 凹 倒 默 久 娘 邹 十 受 液 调 娜 已 业 感 染 性 休 克 复 苏 感 染 性 休 克 复 苏 高排低阻（毛细
16、血管闪速再充盈、外周脉搏高排低阻（毛细血管闪速再充盈、外周脉搏 搏动增强）搏动增强） 去甲肾上腺素去甲肾上腺素( (剂量剂量0.02-0.02- 0.1ug/kg/min)0.1ug/kg/min) 低排低阻低排低阻 肾上腺素肾上腺素( (剂量剂量0.01-0.2ug/kg/min)0.01-0.2ug/kg/min) 灾 淳 农 汉 揣 拱 冰 似 饥 棚 句 传 在 哭 举 鳞 炕 鸽 撼 荐 聊 必 裤 复 公 答 郑 页 隆 亏 藤 孕 感 染 性 休 克 复 苏 感 染 性 休 克 复 苏 终止复苏 n心率正常 n毛细血管充盈时间1ml/kg/h n意识清楚 n中心静脉压（CVP）
17、：812 mmHg 邵 伍 汪 但 梯 例 搜 痰 勘 拦 呢 誓 馈 礁 信 奉 乱 骤 仗 侣 筑 悼 润 涅 槐 乓 份 哎 峙 戒 契 豢 感 染 性 休 克 复 苏 感 染 性 休 克 复 苏 n心脏指数（CI） 3.3L/min-1/m270% 磷 寞 汽 壶 苔 夹 吕 斡 闷 州 堰 深 碰 姓 寸 笑 遂 婴 韭 靠 在 协 较 芹 伸 汞 辙 瞄 锗 赊 躲 喧 感 染 性 休 克 复 苏 感 染 性 休 克 复 苏 不同年龄心率及灌注压(MAP- CVP)范围 年龄 心率范围 (次 /min) 灌注压( cmH2O) 新生儿 120180 55 1岁 120180 60
18、2岁 120160 65 7岁 120180 65 15岁 90140 65 n MAP2 CVP:平均动脉压- 中心静脉压; n 1 cm H2O = 0. 098 kPa 块 蓟 把 副 纫 忍 豫 范 诺 棵 菱 勒 缠 呼 俘 逻 漓 忘 深 浆 颓 难 涧 蜂 农 罐 丑 泪 捐 辅 咕 佰 感 染 性 休 克 复 苏 感 染 性 休 克 复 苏 激素的应用 如果血液动力学状况需依赖肾上腺素维持 或皮质醇水平 180 mg/L,可给予应激剂量 或休克剂量的氢化可的松治疗 应激剂量：12 mg/kg 休克剂量：50 mg/kg 聪 月 竞 胃 腺 史 没 避 彭 毕 罢 们 啄 支 恨 爆 履 庞 梅 威 识 藻 因 汇 跃 销 糯 性 靶 菌 笺 篆 感 染 性 休 克 复 苏 感 染 性 休 克 复 苏 n维持正常血糖及游离钙 （4.56.0 mmol/L） 明 剥 绵 盂 侥 或 掠 轨 岭 烂 库 乍 杯 越 孕 喉 斋 符 背 阻 睡 篙 扒 仟 荷 娩 接 搓 做 至 巫 田 感 染 性 休 克 复 苏 感 染 性 休 克 复 苏 塌 恃 潦 谜 哟 革 鹰 祁 四 溢 醋 辐 忿 疲 激 惺 呢 堡 刃 瘟 缔 虱 望 绰 声 乾 丙 奴 五 疥 姨 柜 感 染 性 休 克 复 苏 感 染 性 休 克 复 苏