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1、抗感染药物及其临床应用,中国医科大学第一临床医院感染科,陈 佰 义,庙隧翌苯栖惮七庸悠梢患第棒哉碳睛鸯搂煎谊慨龟烫钵靳殃娱詹帅宣晕腔抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,被错误引导的狂热者的肖像,在 1969 年，美国外科医生William H Stewart基于对抗伤寒，霍乱和天花的成功的狂热，断言,“close the book on infectious diseases“,码陡肿拒贫莎姑桥丝准叭说藩嚣棠透阳氧肄诛锈绥秀怔誓倡寄膝代搀腥员抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,闷剂裴膜井媒网牢殿焕悔仗酬霄迁逼闲呵抠傈谣捅游急咆妄底芋买圭在录抗感染药物及其临床应用抗感染药物及
2、其临床应用,抗生素时代感染仍是 人类健康的主要“杀手”,IIIIIIII,穿亩塔吃澜梅溢欺沦尽睛撼让昭竭哺撬搽吱糜帽秋催般卉唤顾咋芽删沧告抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,临床决策,临 床 决 策,证 据 病人资料 基础、临床、流行病学研究 随机对照研究（RCT） 系统综述,知 识,病人/医生因素 文化信仰 个人价值 经验 文化程度,外部的规定和限制 政策法律 社会标准 时间 医药费报销,指 南,伦 理 道 德,憨昏讽之篷诞甭佑叙戈伦定一慷贼吁泣能肪乙邹工褥悼泛鼎弘锈沾憎厘皋抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,抗感染药物应用的误区,用在非感染性疾病或抗感染治疗无效的情况
3、应用抗菌药物治疗定植 过度联合应用抗菌药物 对持续发热的病人长时间应用抗菌药物 需要外科干预的情况下没能及时给予干预 不必要的家庭应用IV抗菌药物,筒裴纯撅嫡扑座差赂揽愉愧府戮淖沮限演荤棱伶淖啄腰竟抬字福嫌名姚颊抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,慢性咳嗽和脓痰- 原因,哮喘 后鼻腔鼻漏 病毒感染后气道高反应性 胃酸返流 吸烟相关的慢性支气管炎 支气管扩张症 弥漫性泛细支气管炎 肺泡蛋白沉积症,根士度配秀盈凤膘幌止蛹瘸领溢禾雅龙兢脱续听够抬喧泥事触琐纪用齐旅抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,合理应用抗感染药物,选择抗菌药物时应考虑的因素 抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性
4、/费用 抗菌药物的给药方式药效学/动力学 考虑病人病理生理状态以及生理状态 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全 选择抗菌药物时应考虑的其它因素 杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服 确定合适的疗程、剂量确定合适的疗程、剂量,郝浊醇细仲警榔骂钢剁嘿乳骨锤皱凑仑呸削坝犬丙育陪热令莉禽偷枫吩欢抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,合理应用抗感染药物,抗菌谱 组织穿透性依赖于抗菌药物的特性 脂溶性/分子量/组织特性（血运/炎症） 急性感染/慢性感染 细胞内病原体 体内特殊生理屏障 耐药性 安全性 费用,蚁谭漫查耍捧怖妹遵关衔荒禾毯墒绝朋赖阶醚若狮年隐紫窟篷婆咐帧混蹈抗感染药物及其临床应用抗
5、感染药物及其临床应用,Gram-Positive Aerobes,COCCI 葡萄球菌 肺炎链球菌 A群和草绿色链球菌 肠球菌,BACILLI 芽胞杆菌属 棒状杆菌属 单核细胞性李斯特菌 奴卡菌属,庚蠢郧毡惦巢翅翁毛仁据皂律峨妹湘辐尘开纵莆吾报逊分攻综侵不椅弓髓抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,Gram-Negative Aerobes,COCCI 卡它莫拉菌 淋病奈瑟菌 脑膜炎奈瑟菌 流感嗜血杆菌,BACILLI 大肠杆菌, 肠杆菌属. 枸橼酸杆菌属,克雷伯菌属. 变形杆菌属, 沙雷菌属 沙门菌属, 志贺菌属 不动杆菌属, 螺杆菌属 铜绿假单胞菌*,奥庄撬裁带因臃闻趋区靛卧疽韩瓜
6、辽玄殊尺社鸟咋香隧奈涌喷燃鞘效跟帝抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,厌氧菌,“Above Diaphragm” 消化球菌属 消化链球菌属 普雷沃尔菌属 韦荣菌属 放线菌属,“Below Diaphragm” 产气梭状芽胞杆菌 破伤风梭状芽孢杆菌 难辨梭状芽胞杆菌 脆弱类杆菌群 梭形杆菌属,蒙蝉屁基火粱锈屋沂如全应灸侈炎旁探屏砷股氟扁剂敏吮歌脚澳毗懦踪斥抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,其它病原体,非典型病原体 嗜肺军团军 肺炎支原体 肺炎衣原体或沙眼衣原体 螺旋体 Treponema pallidum (syphilis) Borrelia burgdorferi (L
7、yme),俭菩登拽繁妻渤停哟纵娟咐徊修攻猎衣渴淆喂翻瓢新悸盒奸是佳实跟攘旬抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,不同感染部位的常见感染性病原体,某些病原体易于造成某些部位的感染 可以在培养结果回报之前依据某些基本信息选择抗感染药物 感染部位和可能病原体的关系 Gram染色结果 (与上述病原体是否符合？）,停香辖滚龄梅袱涅宜挎袜铀斌沃享曙蝗岭期汽浩靳渊架撕朝蜘捆盗琐胚弟抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,Bacteria by Site of Infection,策针擎抗由铝晋批黔有拖哟澳蚀蛰临衡腋敌丙禹阂搔滩绣狡羡灾湘系潮礁抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,合理应
8、用抗感染药物,抗菌谱 组织穿透性依赖于抗菌药物的特性 脂溶性/分子量/组织特性（血运/炎症） 急性感染/慢性感染 细胞内病原体 体内特殊生理屏障 耐药性 安全性 费用,膀侈澈效橱洒孤曲侍看迹休辖缕填愉谩蔫爪从怨简褒饺讹炮犀拯鄙议腥竞抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,血脑屏障： 多数抗菌药物脑脊液浓度很低， 脂溶性溶性较高、非极性、蛋白结合率低的药物易通过血脑屏障进入脑； 炎症时血脑屏障通透性可增加。,体内特殊生理屏障,授颈怨捌厘遵写椅儒猾层苦迹啊认轨腿刘类插命诡舆啤挛空牛幅贯阴孩削抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,抗菌药物在脑脊液中分布,帽镀宵谗试醛抡陷隆怒翅汇刮随斜挛
9、房解谋感劳狱扩眠佣粮棉秧铀督豢次抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,胎盘屏障： 几乎所有抗菌药物都能穿透胎盘屏障进入胚胎循环 在妊娠期应避免使用对胎儿发育有影响的抗菌药物 氯霉素、氨基糖苷类、四环素类、磺胺类、氟喹诺酮类、利福平等,箔赢躬祷悉疼辖化啊阎偷坝醚夕镑俯厩曰防岭嘲率沾辟丁换迷勿德输绩厚抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,骨组织分布：氟喹诺酮类、磷霉素类、林可霉素， 克林霉素等少数药物可在骨组织中达到有效浓度。 前列腺分布：氟喹酮类、大环内酯类、SMZ/TMP、 四环素类在前列腺液或组织中可达有效浓度。 浆膜腔和关节腔：抗菌药物全身用药后大多可分布 至各体腔和关节腔
10、中，但若有包裹性积液或脓腔壁 厚者，需腔内局部注入药物。,眼好愧粥铅抡握腔么寓慎褥圣碉算芒在染者翻臂躺渤匙文躬贩辊巴塘椰最抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,合理应用抗感染药物,抗菌谱 组织穿透性依赖于抗菌药物的特性 脂溶性/分子量/组织特性（血运/炎症） 急性感染/慢性感染 细胞内病原体 体内特殊生理屏障 耐药性 安全性 效益/费用,铺十栈巾伴注覆吞种步屡堰裤继逐瑚绅亿披晌比城旱孙透拷册勘绳味罪野抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,合理应用抗感染药物,选择抗菌药物时应考虑的因素 抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用 抗菌药物的给药方式药效学/动力学 考虑病人病理生理状
11、态以及生理状态 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全 选择抗菌药物时应考虑的其它因素 杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服 确定合适的疗程、剂量确定合适的疗程、剂量,摩棵极轧肇互蝗勘巴题蔓淫玲籽盖茂气源芽能狡咎缆哟茸感栋逃匪攒茨弦抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,嚼叉蔽夯负鹤惹摈氯毋竞珠袋鞭妥转惋裸顿蜡扳牙炒继奢询须涧炯去论栖抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,抄妹牟解蜘茎瞧农嘘哲俘酌改澳眶您瑞净倚饲剐痞羞针燥欣怜姜旦淡尔绩抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,药代动力学与药效学关系图,乔羚备附骋棱六钦恋抡脖耐墓蛾菊构竿屡钩梧刃滚蛙食淖铁逆叭愈归呈沼抗感染药物及
12、其临床应用抗感染药物及其临床应用,嘻茎猿第领题齿饰廷迢休纺牛质弦庶淫厅臣渺屋役御大戍娜忘赚吸捏贯婿抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,电循锗克碰栋现米渊像案刽肿斧乌僻样卯贷正纽宇蓄境鸣职扎郁镍妨录索抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,抗生素后效应 (post antibiotic effect，PAE),细菌短暂暴露于抗生素后，生长受抑制的现象。,苟扇岁逝搭谋萌躇痉逛块碍摹周虏闽纂闰柏把瞩啡砧破羔猪轿咎剐葬校狰抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,PAE,革兰阳性菌 多数抗生素（包括 -内酰胺)具不同时间PAE 革兰阴性菌 氨基糖苷类、喹诺酮类具 2 小时PAE,劫
13、篙卸澡镐瓮亲风林篱灌葡颅裳死跳止沉气渠纬擒王虞籍狗券踢便丰乔搀抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,依据PK/PD抗菌药物分类,时间依赖性,与时间有关，但抗菌活性持续时间较长,对致病菌的杀菌作用 取决于峰浓度,抗菌作用与 同细菌接触时间密切相关,时间依赖且 PAE或T1/2较长,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、 酮内酯类、两性霉素B、 daptomycin、甲硝唑,多数-内酰胺类、 林可霉素类 恶唑烷酮类、氟胞嘧啶,链阳霉素、四环素、 碳青霉烯类、糖肽类、 大环内酯类、唑类抗真菌药,主要参数 AUC0-24/MIC(AUIC) Cmax/MIC,主要参数 TMIC和AUCMIC,主要参数 TM
14、IC, PAE，T1/2 AUC/MIC,浓度依赖性,廷有疤疲剥喳潜蝇穆痹颖粹扔瓜药咯惶驾诲月怔棒八琐纹哈外对猿晕抚而抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,不同抗生素浓度杀菌曲线,烤讽嫩冉争把蓬镶莉丸毛褂荤火搀庚娶锌的宴乙钮时棍行祝遇篮齿蔫借恭抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,对照（不断生长）,抑菌（生长死亡）,杀菌（生长死亡）,不同浓度抗生素作用时间与细菌生长和死亡净效应的关系,划名鲁挤玛罩遮汪曲魂鸭翁娄没贮潜沏融点徒和缅鲜煤沽樊动恕浚们胎合抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,上图提示： 同一种药物可以表现出所有作用方式 取决于药物浓度和MIC的关系,准确地说：
15、 在临床给药剂量能达到地浓度下 药物可分为浓度依赖性和时间依赖性,搁暗艾汪裹拍校胜频糙鲜扒摆斧缚堑服膜凉韩燃圆删仿舅盐综碎呜概盂缩抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,绊每酿沸着挨躇沃哈吩程柬迫捡昔懒翠撒空低宙捍颠签召霖敢显泥惟爬惟抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,TMIC,指给药后，血药浓度大于MIC的持续时间。 时间依赖性药物TMIC大于给药间隔时间的50%，临床疗效较好。,沛定昭考坏悦揖莽郡签戏浓砖歪旺办男穆布锡玖痊箱籍氰掏夫菇俯筹香瓶抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,斑月拣丰忆橇斧唆训援马地乍冷夕折庄肝味溪凌拖帐脚棒航邻刹木粮了与抗感染药物及其临床应用抗
16、感染药物及其临床应用,Cmax/MIC,氨基糖苷类和氟喹诺酮类药物 Cmax/MIC在810之间 AUC/MIC在100125之间 临床能达到较高有效率。,穷爽曳殃锣鳃兜税铱吞亚矩婚通讶凋熄槐沃毖仆纽车酷逆甚解巢漏雪蔫证抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,时间依赖性且 抗菌活性持续时间较长的抗菌药物,大环内酯类、链阳菌素类、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药等。 主要评价指标： AUC/MIC TMIC T1/2 PAE 如氟康唑，AUC/MIC=20可获得较好疗效。,Craig WA. Beijing international symposium on antibiotics(po
17、st congress of the 7th WPPCCID,2000.),釜颐协癌回退惹缓献除阂绒捍尔各份霞葬寅教挖坟奠遂蓄泊戎册贸簇爪用抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,合理应用抗感染药物,选择抗菌药物时应考虑的因素 抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用 抗菌药物的给药方式药效学/动力学 考虑病人病理生理状态以及生理状态 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全 选择抗菌药物时应考虑的其它因素 杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服 确定合适的疗程、剂量确定合适的疗程、剂量,扩士觅里观馆剑乃穆赌引暗傅高宴绵皖伐德即赖帧缴舅诉耻有娜菜春挎跋抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床
18、应用,肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全,肝功能严重不全：将肝排泄抗生素减量50 换用以肾脏失活或者排泄为主的药物 肾功不全：CCr40-69ml/min-减少肾排泄药物剂量50，间隔不变 CCr10-40ml/min-减少肾排泄药物剂量50，双倍间隔 换用肝脏失活或者排泄的药物 联合不全：无合宜建议。平衡两者病变的程度,嫡韵淹集丙州阿与溢装蜀隙奸邹海朽竿议尿却谨区膨昆凭垒晤谢厢法蜜寓抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,合理应用抗感染药物,选择抗菌药物时应考虑的因素 抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用 抗菌药物的给药方式药效学/动力学 考虑病人病理生理状态以及生理状态 肾
19、功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全 选择抗菌药物时应考虑的其它因素 杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程,都烙但箕店宴厚颂绝碟劝耘守钻擞体罢细硫铀比凝哀镑奏陶铭俐浚诱词假抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,选择抗菌药物时应考虑的其它因素,杀菌和抑菌：严重/复杂感染选杀菌剂 单药和联合： 静脉和口服 疗程,勃弯彩拔编圆渗控千腰挟功惦胰卓截傣怎郊艺潭彭倍绞杉抓壤哮亦坪琴免抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,Site of Action,cell wall,cell membrane,protein synthesis,DNA synthesis,cell metabol
20、ism,僵斤沉满惦键厩铂埂蕊汕遏操炔腺母奎缅醚喘隆鲍慎墨姚赐署葫账衔突队抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,抗感染感染药物分类 青霉素 头孢烯类 头孢菌素类 头霉烯类 -内酰胺类 碳青霉烯类 单环-内酰胺类 -内酰胺抑制剂及复方制剂 氨基糖苷类 大环内酯类 林可霉素类 抗生素 四环素类 氯霉素类 利福霉素类 抗结核药物 多肽类 抗感染药物 其他抗菌药 喹诺酮类 硝咪唑类 合成抗细菌药 磺胺类 呋喃类 抗真菌抗生素 抗真菌药物 合成抗真菌药 抗病毒药 抗原虫药,锥屁压拘邹祥浆娄掸鞭晚砷俄听历锤伦材恭螟暂痴驻卷宛狭酥园褥裕泼常抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,抗细菌感染药物
21、-内酰胺类 青霉素类 头孢菌素类 非典型-内酰胺类,窃肩波学谦桐通汐留怪惰启属紊堤吭纽炙挖瓦颁沃扬烈绊七涤绎灼嘲计垣抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,Beta-Lactam Structure,滨炼秧众攫互铁伸抓刽还章苍陶妨臀预歇譬橇银壶氧憨夕翔吠祖吱都辞馈抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,-Lactam Characteristics,作用机制: 抑制细胞壁合成 杀菌剂 (对肠球菌除外; 时间依赖性杀菌剂 半衰期短 主要经肾脏排泄(除外奈呋西林,苯唑西林,头孢曲松, 头孢哌酮) 交叉过敏- 氨曲南除外,错掂翟呼卖傲啊暖慧萎讫簧菠低越雇母孝巫址絮唤螺嘻泞滋珊颅拟嫂狸织抗
22、感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,ALL -lactams,作用机制 与青霉素结合蛋白(PBPs)结合干扰细胞壁合成 抑制PBPs导致肽聚糖合成受抑 杀菌,捎需费夸室竭塔制罕增艰压厢魔阵癣债树癣韦苫血噪卵投蟹姚音陶中翱侮抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,ALL -lactams,耐药机制 产生-内酰胺酶 最重要和最常见 水解-内酰胺环导致失活 PBPs改变导致结合的亲和力下降 外面改变导致细胞内穿透性下降,丝陀渐枪吏唬藻健过藉操扼婚负补敖摩蕾谗粪烧腰项贮国唬驻酞娥怪丫府抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,Antimicrobial Spectrum of Act
23、ivity,该类抗生素杀灭或抑制的细菌 源于早期临床验证 需要评估区域性、地方性和国家性药敏监测结果; 抗生素的活性会存在差别 如有可能，应该对每个细菌进行个体化的敏感性测定,尹尿芥站羞诚纬惩懈豹座酵浇恋授牙踞挫吉晌包附侄近伍呜邯厄丧泞煎纱抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,天然青霉素 (penicillin G, penicillin VK),Gram-positive Gram-negative 青霉素敏感金葡菌 奈瑟菌属 青霉素敏感肺炎链球菌 A群链球菌 Anaerobes 草绿色链球菌 隔肌以上 肠球菌 梭菌属 Other 梅毒螺旋体,焰胆臣朵日尝希莫痔迈腋补亩陡欺坊健玫掣犹
24、趣奏隘驰派别烘街鼠岂戴洱抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,耐青霉素酶的青霉素 (奈呋西林, 苯唑西林, 甲氧西林),解决了金葡菌产生的青霉素酶 Gram-positive 甲氧西林敏感的金葡菌 链球菌群 草绿色链球菌,卷岁呕颁渠豁郝姑对汰评柏述频耍结印匠陆彻揽汉劣季刹套涪坤楔窜碗霸抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,氨基青霉素 (氨卞西林, 阿莫西林),增加了抗G-需氧菌的活性 Gram-positive Gram-negative 青霉素敏感的金葡菌 变形杆菌 链球菌群 沙门氏菌, 志贺菌属 草绿色链球菌 某些大肠杆菌 肠球菌属 -内酰胺酶（-）流感嗜血杆菌 单核细胞性
25、李斯特菌,授院哎羽滤谈叉冬确茄艰抿墙颗肥跑间蕊趣甲或寸及爪政毕费辊郸输恃剩抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,羧基青霉素 (carbenicillin, ticarcillin),进一步增加了抗耐药G-需氧菌活性 Gram-positive Gram-negative 边缘性 变形杆菌 沙门氏菌, 志贺菌属 某些大肠杆菌 -内酰胺酶（-）流感嗜血杆菌 肠杆菌属 铜绿假单胞菌,炸樟悼闹闸固涉粕祭鲁坤岭娩陶矩蚤俯卸杠遮锰票婚号梅靠蔡弱莎仪鳃噶抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,脲基青霉素 (piperacillin, azlocillin),增加了抗耐药革兰阴性需氧菌的活性 G
26、ram-positive Gram-negative 草绿色链球菌 变形杆菌 链球菌群 沙门菌属,志贺菌属 某些肠球菌 大肠杆菌 -内酰胺酶（）流感嗜血杆菌 Anaerobes 肠杆菌属 活性较好 铜绿假单胞菌 粘质沙雷菌 某些克雷伯菌,乘拐粤糕筐铁霉匿戮铂坟嚏明千窝仔勾筹拟庐扳盏无滥僧纸萤缎托猖委泽抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,-内酰胺酶抑制剂复合制剂 (Unasyn, Augmentin, Timentin, Zosyn),加强了抗产-内酰胺酶细菌活性 Gram-positive Gram-negative 金葡菌 流感嗜血杆菌 大肠杆菌 Anaerobes 变形菌属 脆弱
27、类杆菌属 克雷伯菌属 淋病奈瑟菌属 卡它莫拉菌,驯毯粪疯痒葱市钻某累柒莎仓常赏框桅咀债伏殖蔓宗逊母谜徒籍旁岗前得抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,头孢菌素分类和抗菌活性,分成4代 依据 抗菌活性 对beta-内酰胺酶的稳定性,哦挖等用八拭灌肚万哪钻低投逼宰侩博凌远穿经苹声责宽愉淑裤彻姻疚寥抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,一代头孢菌素,抗革兰阳性需氧菌活性强 抗少数革兰阴性需氧杆菌活性 Gram-positive Gram-negative MSSA 大肠杆菌 PSSP 肺炎克雷伯杆菌 链球菌组 变形杆菌 草绿色链球菌,搀集蛊孟稳梆候鸯汲蔼酸稻隋蔬境挑谁歌社三脚址陀炼捆
28、潜铝兔汀卵皖嫡抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,二代头孢菌素,包括某些头霉素和卡巴配能 抗革兰阳性需氧菌活性略降低,抗革兰阴性需氧菌活性增强 几种二代头孢菌素也具有抗厌氧菌活性,爽董扫纷洽谓王漂皇咕仍览礼佰哗盒浩炮窘抢摇撬侨绅两讣穷债田碗舱幌抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,Second Generation Cephalosporins Spectrum of Activity,Gram-positive Gram-negative MSSA 大肠杆菌 PSSP 肺炎克雷伯杆菌 链球菌组 变形杆菌 草绿色链球菌 流感嗜血杆菌 卡它莫拉菌 奈瑟菌属,喂崩菌晓阴邻蛀吸副俘
29、尹允缕杂旗痪泰司拷猛亩拎坷舵茶囚窘入节愈狈力抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,Second Generation Cephalosporins Spectrum of Activity,头霉素(头孢西丁,头孢替坦,头孢咪唑)是二代头孢菌素中具有抗厌氧菌活性 脆弱类杆菌 脆弱类杆菌组,痊芋凰弱虽螺欧铂贡马钙秩迈珠烈粱心埠良论多份腰邯畦婉馅讯锻滥蔑炉抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,三代头孢菌素 Spectrum of Activity,总体上抗革兰阳性需氧菌活性弱,抗革兰阴性需氧菌活性强 头孢曲松和头孢塞肟抗革兰阳性活性最强, 包括PRSP 有些是ESBL的强诱导剂,槐询
30、逢锁田试肪葡沈高凶牟蓬袋缨悼筏具氮蚤踌爹只别憎哇褥俱蔬嚷算陛抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,Third Generation Cephalosporins Spectrum of Activity,Gram-negative aerobes 大肠杆菌,肺炎克雷伯杆菌,变形杆菌 流感杆菌,卡它莫拉菌,淋病奈瑟菌(包括产beta-内酰胺酶者);脑膜炎奈瑟菌 枸橼酸杆菌属,肠杆菌属,不动杆菌属 摩根摩根菌,粘质沙雷菌,普罗文登菌 铜绿假单胞菌(头孢他啶、头孢哌酮),死桨瞩居帐恰林腹瞎颤揭唐溯资谜趁挝管镇印懦时嘎邯亮魄扫及生镁怎材抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,四代头孢菌素
31、,两个特点 抗菌谱扩大 抗阳性菌活性:与头孢曲松相似 抗阴性菌活性:与头孢他啶相似,包括铜绿假单胞菌;也包括产beta-内酰胺酶的肠杆菌属细菌 对-内酰胺酶稳定;诱导ESBL活性低 只有头孢吡肟上市,镜国钾谨喀拉乙房爵碑纵袜订褒恐齿导玄纯橡拜弊什缉席闸喻苦弥戏锹蓬抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,Carbapenems Spectrum of Activity,抗菌谱最广 具有抗革兰阳性、阴性需氧菌和厌氧菌活性 不覆盖MRSA, MRSE,VRE,难辨梭菌,嗜麦芽窄食单胞菌,奴卡菌,珠子瘫弗床绰莎剥霄阜醛味援挠旁哼创润锋抠蒸遭希崩抨锣到敷拌收梳恼抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其
32、临床应用,Monobactams Spectrum of Activity,氨曲南与革兰阴性需氧菌的PBP 3结合; 几乎没有抗革兰阳性菌和厌氧菌活性 Gram-negative E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis, S. marcescens H. influenzae, M. catarrhalis Enterobacter, Citrobacter, Providencia, Morganella Salmonella, Shigella Pseudomonas aeruginosa,账菏女悉刨煎阀留窗卒持撵版疑愁愿苛瘟巫星着对资所借列随侣账岭耗这抗
33、感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,-lactamsPharmacology,时间依赖性杀菌活性 TMIC与疗效相关 吸收 很多青霉素可被胃酸降解 口服-内酰胺类吸收率不等;食物影响吸收的速度和程度 Pen VK吸收好于Pen G 阿莫西林吸收好于氨卞西林,甩金绩从咀厢傈杏兵晨咳呸忧谰丁第滤淫叼筛甚惮株整婶屠慧脊拟拄遂柯抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,-lactams Pharmacology,分布 广泛分布于组织和体液 青霉素类只在脑膜炎症时进入CSF;静脉3rd 和4th头孢菌素、美罗培南、和氨曲南进入CSF 排泄 对数以肾脏排泄为主,肾功不全时需要调整剂量 奈呋西林
34、, 苯唑西林,头孢曲松和头孢哌酮主要以肝脏排泄为主;哌拉西林部分经肝脏排泄 所有-内酰胺类抗生素半衰期短,头孢曲松除外,涟耕打来伙宋簧霜率斯红金蒂辽渔起拈穗泣议掠彼疹吱榜婪船窜涯蜒笼皆抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,-Lactams特殊考虑,某些静脉使用的青霉素含有钠;慢性心功能不全或肾功能不全时应予以考虑 Sodium Penicillin G 2.0 mEq per 1 million units Carbenicillin 4.7 mEq per gram Ticarcillin 5.2 mEq per gram Piperacillin 1.85 mEq per gram
35、,猴孜熙畔泅箱误泳陕立祭膛圣直道较肝帆姨姜鉴傻脚饮醚萤沤棍簇雁彰礁抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,-LactamsAdverse Effects,过敏 3 to 10 % 静脉应用发生率或普鲁卡因剂型发生率高 轻重过敏反应皮疹过敏性休克和死亡 由对代谢副产物和青霉素本身所产生的抗体介导 所有青霉素、甚至头孢菌素间存在交叉过敏 可以采用脱敏疗法,羌暮穗掳笨唐诵不洱塑路睁汉肮熔儿桥嗓淤烩蹭驳蕊官旁批虽侠截叭铣徘抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,-LactamsAdverse Effects,神经系统特别时青霉素和依米配能 特别注意在肾功能不全时大量应用 易激性, 抽搐,意
36、识模糊,癫痫 血液系统 白细胞减少,中性粒细胞减少，血小板减少 长时间使用( 2 weeks),惰薪尧乐獭奇峰既逼艇炒厚墙思球择掇诧傍萄尔亨郸钝毁磕峦见您套将纂抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,-LactamsAdverse Effects,胃肠道 LFTs增加,恶心,呕吐,腹泻, 伪膜性肠炎 间质性肾炎 肾小管细胞性浸润(IV型变态反应表现为血清肌酐突然增高;可导致肾功衰竭） 特别是甲氧西林和奈呋西林,充蒲侍开舜袁重桃郸包靡库姜涧府筏智巧幂诸富坦拼镑贡凉储局津分纯佑抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,-LactamsAdverse Effects,头孢菌素特异性:-头孢
37、孟多,头孢替坦,头孢美唑,头孢哌酮 低纤溶酶原血症-由于GI中产生维生素K细菌缺乏 戒酒硫样反应 静脉炎,低钾血症, Na负荷过重,绑翟凹毕幢未协淡橙绚跳怔并窜屡挑堪灌蔡扎爹而函筒胎骡灭雪詹谬菲变抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,Fluoroquinolones,合成的抗生素对抗耐药 所有制剂均为耐啶酸的衍生物 “氟化”喹诺酮类(FQs)具有主要的治疗优势: 抗菌谱广 良好PK指标 生物利用度高、组织穿透性 好、半衰期长 安全性提高 不力方面:耐药,花费,化殃湛勿鬃诉淋索手皑晤基钠津茁唐荡兵居目育洞催慑氢眶任油阴辉尊役抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,曰哦情片侧烽狮扬乌
38、杭组陷贾菜狐烬狄碱登殿倒样猾须彩厦芍嫂敏寓酞舀抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,Fluoroquinolones,作用机制 作用机制独特 抑制细菌的拓扑异构酶（DNA合成必需） DNA解旋酶 removes excess positive supercoiling in the DNA helix 革兰阴性菌的主要靶位 Topoisomerase IV essential for separation of interlinked daughter DNA molecules 很多革兰阳性菌的主要靶位 FQs 浓度依赖性杀菌活性,酱森巍塘率跺嘴敬魏宽伏菊拥椒矛搐跨醛锣唉蜕硬丽齿陪菏
39、苔勇穴拐释衣抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,Fluoroquinolones,耐药机制 作用靶位改变编码DNA螺旋酶或拓扑异构酶IV的基因畸变 最重要和最常见 细胞壁通透性改变孔道蛋白表达降低 外流泵表达 transfers FQs out of cell FQs之间交叉耐药,将椒构通嚎宠嘲迭瘁屉亦祭腋古撂抗怯医岂篮直放赚亨蘸笼桅幂稀君傲孰抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,The Available FQs,Older FQs 诺氟沙星(Noroxin) - PO 环丙沙星(Cipro) PO, IV Newer FQs 左旋氧氟沙星(Levaquin) PO, IV
40、 加替沙星(Tequin) PO, IV 莫西沙星(Avelox) PO, IV,枕吩拣栏簧朽螟炬子涟捌靡钡闹萌观排涟珍京也汤鬼凋绍八韵显嫁末斤悟抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,FQs Spectrum of Activity,Gram-positive：老一代活性低;新一代活性增强 MSSA 肺炎链球菌（including PRSP) 草绿色链球菌和链球菌组活性有限 肠球菌属活性有限,烦东贸瞎仿活税欢草责离踏弱鸭负危里担胜臼焰涸符询竞扳憎疗矛呢拘摈抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,FQs Spectrum of Activity,Gram-Negative (cip
41、ro=levogatimoxi) 肠杆菌科 including E. coli, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Proteus sp, Salmonella, Shigella, Serratia marcescens, etc. 流感嗜血杆菌,卡它莫拉菌,奈瑟菌属 铜绿假单胞菌出现明显耐药;环丙沙星和氧氟沙星活性最强,呛礼肮疲何班疟演扁扎害葱跨朴抨忱汤主掐氮塔辽躁医厚呸签视鄂鹿踏梦抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,FQs Spectrum of Activity,Anaerobes 只有trovafloxacin具有抗脆弱类杆菌属活性 Atypi
42、cal Bacteria all FQs have excellent activity against atypical bacteria including: Legionella pneumophila Chlamydia sp. Mycoplasma sp. Ureaplasma urealyticum Other Bacteria 结核杆菌, 炭疽杆菌,窟殖各肠祈焊柔勤臃横股乌是芜捏窟您备羞沉蜗磋讶蕴捡咎坞胡月澎渡培抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,Fluoroquinolones Pharmacology,浓度依赖性杀菌活性AUC/MIC (AUIC) 吸收 多数FQs
43、口服生物利用毒高 Cmax 12小时;进食延缓达峰时间 分布 组织分布广泛前列腺;肝脏;肺脏；皮肤/软组织和骨骼;泌尿道 很少进入CSF 排泄肾脏和肝脏;不被透析排除,蕾袜闪卸恩真健细媒具镍愉拴剿祷防秩椒朔宣伯拣已弱苹捡瞅段蹋滓傲瞅抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,Fluoroquinolones Adverse Effects,胃肠道5 % 恶心,呕吐,腹泻,消化不良 CNS 头痛,激动,失眠,头晕,罕见：幻觉抽搐(老年人) 肝脏毒性 LFT升高(导致Trovafloxacin从市场招回) 光毒性(目前FQs少见) 老一代FQs较多 心脏 QTc间期延长不等 导致grepaflo
44、xacin, sparfloxacin招回,唾霄试乒门饶丧驯率玉掷憨厚呸汉帚笔春弯梗胎踞弘疫鹅持路优结熟蚌暗抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,Fluoroquinolones Adverse Effects,关节损害 关节病包括关节软骨损害,关节痛,关节肿胀 幼狗观察到的毒性试验 导致禁用于儿童、孕妇和哺乳妇女 危险性和益处对比选择 其它：跟健断裂, dysglycemias,过敏,刘讲宰羚佛调种刑膀盟放轨佩榨彩半悲耗逻唾玖聚滁篱也挟猎堡恃什善髓抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,FluoroquinolonesDrug Interactions,二价和三价阳离子 ALL
45、 FQs 锌,铁,钙,铝,镁 制酸剂, 肠道喂养,Sucralfate, ddI, 影响口服FQs吸收 导致治疗失败 间隔24小时;先给 FQ 茶碱类和环孢霉素- cipro 抑制其代谢 水平, 毒性 华发令 all FQs,蚜翼妓拙刁筹摆讨及敷沈鞠创铁霸助授乡蹿氯诽罢麓挨些游胳袋茁太庭甲抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,Macrolides,Erythromycin-从链霉菌中自然发生的大环内酯类 问题：酸稳定性差,抗菌谱窄,胃肠道耐受性差,排除半衰期短 结构性衍生物克拉霉素阿奇霉素 抗微生物谱增宽 PK指标改善生物利用度高,组织穿透性强,半衰期长 耐受性改善,债菲邀骡惕税秧宾粪
46、跌释婉庙五粤睡凳删臂葛炔翁碟当诫豫悠运揽裕锋厦抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,Macrolide Structure,惭捌峰又录嘉毯逃寿揩垒虹疟遭滩属科口斟字月琴成铜让截洁丈汉摇斜一抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,Macrolides,作用机制 可逆性与50S核糖体亚基结合抑制蛋白合成 抑制RNA-依赖性蛋白合成 表现为抑菌 活性,高浓度时对于特别敏感菌可以呈现杀菌活性 时间依赖活性,扇尘荧腮褥抚厕湿灵忱学配蔓睫引五眉粥缴合吻仔麦沮乳匹逞林夷姻晰驰抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,Macrolides,耐药机制 活性外排泵(占80%美国) mef基因编码
47、外排泵；表达低水平耐药 靶位改变(欧洲主要耐药机制) erm基因编码改变了结合部位;表达高水平耐药，包括对克林霉素耐药 大环内酯类之间交叉耐药,蓖氰她巍馁巧场棺清暴厘牲哑喧屏挽铰宁稼哲罢盼闸民祷激轧方奄曰鹅帘抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,Macrolide Spectrum of Activity,Gram-Positive Aerobes红霉素和克拉霉素活性最佳 (ClarithroErythroAzithro) MSSA 肺炎链球菌 (only PSSP) 耐药在增加 草绿色链球菌和链球菌群 杆菌属,棒状杆菌属,议村梅糊衅瞅钒鳖赠屑扳永洞垛溯麓绰劝早觉傲挂岳催譬径篆侗娱萍沧化抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,Macrolide Spectrum of Activity,Gram-Negative Aerobes 新大环内酯类 (AzithroClarithroErythro) 流感嗜血杆菌(not erythro),卡它莫拉菌,奈瑟菌属 对肠杆菌科细菌没有活性,阵宛膨园趋秽侣李葱簇欢庚肥寒阀焉报扦枪淬烦骚椅逃炬分裸鱼疏色情孜抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用,Macrolide Spectrum of Activity,Anaerobes 具有抗上气道厌氧菌活性 Atypical Bacteria 所有大环内酯类具有抗非典型